Transcript (в/в капельно изотонический р-р натрии хлорида или 5% р

Особенности фармакотерапии
неотложных состоянии при
некоторых заболеваниях
внутренних болезней
Гипертоническии криз (ГК)
Гипертоническии криз – значительное, внезапное
повышение АД с нервно-сосудистыми и
гуморальными нарушениями.
ПАТОГЕНЕЗ
Истощение адаптационных резервов ЦНС.
Дисфункция диэнцефальных структур головного
мозга под влиянием стрессовых воздействий.
Причины
а) острые нервно-психические перенапряжение;
б) чрезмерное употребление алкоголя;
в) резкие изменения погоды;
г) отмена гипотензивных препаратов и т.д.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
Экстренное купирование гипертонических кризов :
-нитропруссид натрия 2 мл на 5% р-ре глюкозы 400 мл в/в капельно
(препарат выбора);
-1% р-р нитроглицерина 5 мл + 500 мл 5% р-р глюкозы в/в капельно
по 5 кап в 1 минуту. Через 5-10 минут прибавить 2 капли;
-лабеталол в/в или капельно;
-эсмалол в/в;
-диазоксид в/в;
-гидролазин в/в;
-0,01% р-р – 1 мл клофелина + изотонический р-р натрия хлорида
10-20 мл в/в в течение 5 – 7 минут;
-1% р-р арфонада + 250 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в
капельно или 5 % р-р пентамина на изотонического р-ре натрия
хлорида;
-каптоприл 25-50 мг сублингвально или болюсно в/в ;
-эналоприл в/в через каждые 6 часов;
-фуросемид (лазикс) 1 % в/в (40-180 мг).
Вспомогательные средства для
купирования.
1% р-р дибазола 3-4 мл в/в;
-2,4 % эуфиллина 10 мл в/в на изотоническом рре натрии хлорида в/в;
-25% р-р магнезии сульфата 10 мл +
изотонический р-р натрия хлорида
10 мл в/в медленно, лучше капельно;
-0,25% р-р дроперидола 1-2 мл + изотонический рр натрии хлорида 10 мл в/в;
-0,5% р-р диазепама 2 мл в/в.
Дифференцированная экстренная терапия (ГК)
Гипертоническая острая энцефалопатия.
Комплексная терапия – гипотензивные средства:
-нитропруссид натрия капельно, или диазоксид; лабеталол, арфонад;
-противоотечные препараты – лазикс 80 мг в/в или эуфиллин 10 мл в/в;
-дексаметазон по 4-6 мг 4 р в сутки.
Купированные судорожного синдрома – в/в капельно магния сульфат 10
мл;-седуксен 2 мл в/в.
Гипертонический криз с острой левожелудочковой
недостаточностью.
Препарат выбора – нитрорпруссид натрия в/в; альтернативный препарат
–нитроглицерин в/в;
-каптоприл в малых дозах перорально;
-пентамин в/в струйно.
Гипертонический криз осложненный острой коронарной
недостаточностью.
Препарат выбора – нитроглицерин в/в или лабеталол;
-гепарин,тромболитики,препараты улучшающие коронарный кровоток.
В случае необходимости – хирургические лечение (ангиопластика,неотложное аорта-коронарное шунтирование и т.д.
Лечение ГК осложнивщегося
расслаиванием аорты.
Нитропруссид натрия в/в одновременно в другую вену
капельно-пропроналол или
-лабеталол, или эсмалол, можно арфонад в виде
монотерапии.
После стабилизации АД – гипотензиные препараты с
отрицательным инотропным действием, чтобы выиграть
время для хирургического лечения.
При эклампсии.
Препарат выбора метилдофа, можно – гидролазин в/в
капельно; диазоксид
или лабеталол в/в капельно.
Можно вводить дибазол, магния сульфат,
ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(СЕРДЕЧНАЯ АСТМА, ОТЕК ЛЕГКОГО)
ЭТИОЛОГИЯ:
Гипертонический криз, осложненный
сердечной астмой.
ИБС, кардиосклероз.
ИБС острый инфаркт миокарда.
Врожденные и приобретенные пороки сердца.
Острые миокардиты.
Тампонада сердца.
Нарушение ритма сердца (пароксизмальная
тахикардия,фибрилляция
желудочков, полная предсердно-желудочковая
блокада, ассистолия).
Резкое увеличение обьема циркулирующей
крови (острый гломерулонефрит).
ПАТОГЕНЕЗ.
Острое ослабление насосной функции левого желудочка,
снижение СВ.
(при нормальной функции правого желудочка).
Нарушение венозного оттока из легких и повышение
давления в малом круге кровообращение.
Рефлекторное раздражение сосудодвигательного и
дыхательного центров (гиперкатехоламинемия-повышение тонуса
периферических сосу-дов; гипервентиляция-одышка).
Рефлекс Китаева.
Повышение гидростатического давления, повышение
проницаемости сосудистой стенки.
Изменение коллоидно-осматического давления, переход
транссудата из капилляров в интерстициальную ткань
(клиника сердечной астмы).
Нарушение газообмена приводит к гипоксемии, к
респираторному и
метаболическому ацидозу, что еще больще повышает
проницаемость капилляров и способствует дальнейшему
прогрессированию отека легких.
Нарушение воспроизводства и активности сурфактанта.
ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПРИ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (СА И ОТЕКА
ЛЕГКИХ)
Нормализация эмоционального статуса, устранение
катехоламинемии и гипервентиляции.
или 5% р-р
а) В/в введение 1% р-ра морфина 1мл+10мл 0,9% р-р натрия хлорида глюкозы.
б) В/в 0,25% р-р дроперидол 1-2мл+10мл 0,9% р-р натрия хлорида или 0,5% р-р
седуксен 1-2мл+10мл 0,9% р-р натрия хлорида или
20% р-р оксибитурат натрия 20мл в/в в течение 6-10 мин (при тенденции к
снижению АД).
Уменьшение преднагрузки (венозного возврата крови к сердцу).
а) В/в введение 1% р-ра нитроглицерина 5мл+500мл 0,9% р-р – капельно(5 капель
в1
ин,каждые 5 мин увеличивая на 25 мкг/кг в мин.)
б) В/в 2мл нитропруссид натрия+5% р-р глюкозы 400мл или 30мг нитро- пруссид
натрия +
300мл 0,9% р-р натрия хлорида капельно со скоростью2,5-3,5мкг/кг в 1 мин.)
в) наложение жгутов на конечности.
Разгрузка малого круга кровообращения.
а) В/в 1% р-р лазикса 2мл, через 1ч-11/2 можно повторить или ампулу этакриновой
кислоты
растворить в 50мл 0,9% р-р натрия хлорида или в 5% р-ре глюкозы.
Снижение давления в малом и большом кругах кровообращения.
а) 250мл 0,1% р-ра арфонада+250мл 0,9% р-р натрия хлорида капельно7-8 капель
минуту или 5% р-р пентамина 1-2мл+20мл 0,9% р-р натриихлорида и по
Антигипертензивные средства
Артериальная гипертензия встречается у 1-2% беременных женщин
-миотропные гипотензивные средства (дибазол,сульфат магния) дибазол –
отрицательного влияния на плод не оказывает
магния сульфат-вызывают угнетение ЦНС ,у новорожденных летаргическое
состояние , нервномышечный блок
-гидралазин у рожениц может вызывать тахикардию,стенокардию,рвоту.На плод
отрицательного влияния не оказывает
-резерпин,раунатин –вызывают задержку развития плода .Приём резерпина
незадолго до родов приводит к появлению у новорожденного ринорее,бронхорее
-центральный адреностимулятор метильдопа может вызвать снижение
возбудимости ЦНС ,а при длительном применении аутоиммунную гемолитическую
анемию, поражение печени
-Аналочичное действие оказывает клонидин
-Адреноблокаторы могут привести к преждевременным сокращениям матки ,
преждевременным родам,выкидышам. Они снижают проницаемость
плаценты,ухудшают маточно-плацентарный кровоток вызывая задержку развития
плода,гипотрофию,ослабляют родовую деятельность . У плода отмечается
брадикардия , угнетение дыхания,гипогликемия,желтуха
-антагонисты кальция противопоказаны, вызывают резкое нарушение сердечной
деятельности у беременных
-ганглиоблокаторы –используются в акушерстве часто в комбинации с
тримеперидином и прометезином . Применять осторожно ;т.е.ухудшают маточноплацентарное кровообращение. Могут быть причиной развития кишечной
непроходимостиу матери и плода
-Тиазидовые диуретики – способны вызывать тромбоцитопению, нарушение
элетролитного баланса
Оксигенотерапия
Увлажненный кислород через носовой катетер.
Вентиляция легких в режиме положительного давления на
выдохе
Выдох через трубку, опущенную 6-8см воду или
искусственная вентиляция с помощью мешка или меха
аппарата для ИВЛ.
Разрушение пены в альвеолах.
а) Ингаляция кислорода, пропущенного через 70% спирт.
б) В/в ведения 1мл 96% этилового спирта в 15мл 5% р-ра
глюкозы.
в) Ингаляция 2-3мл 10% спиртового р-ра антифомсилана в
течение 10-15мин.
Повышение сократительной способности миокарда.
а) 5мл 4% р-р допамина в 200мл 5% р-ре глюкозы или 0,9% рре натрии хлориди в/в капельно по 10мкг/кг в мин.
б) 20мл добутамина +10мл 5% р-ра глюкозы, затем
растворяют в 500мл
5% р-ра глюкозы и вводят капельно со скоростью 2,5-10мкг/кг
мин.
Уменьшение альвеолярно-капиллярной проницаемости.
а) В/в 60мг преднизалона
Этиология:
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
а) Острый трансмуральный инфаркт миокарда.
б) Нарушение ритма сердца (частая
политопная экстрасистолия, пароксизмальная
тахикардия,брадиаритмия).
в) Нарушение внутрисердечной гемодинамики
(разрыв межжелудочковой перегородки и хорд,
шаровидный тромб в предсердии).
г) Тампонада сердца.
Патогенез
Снижение сердечного выброса.
Сужение периферических артерий.
Уменьшение обьема циркулирующей крови
(гиповолемия).
Открытие артерио-венозных шунтов.
Внутри сосудистая коагуляция и расстройство
капиллярного кровотока
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КАРДИОГЕННОГО
ШОКА
Систолическое АД при двух последовательных
измерениях ниже 90мм.рт.ст., (а у больных с
предшествующей шоку артериальной
гипертензией-ниже 100мм рт.ст.).
Пульсовое давление-20мм рт.ст. или меньше.
Нарушение сознания (от легкой
заторможенности до психоза или комы).
Снижение диуреза менее 20мл/ч.
Симптомы ухудшения периферического
кровообращения (бледноцианотичная,
«мраморная» влажная кожа, спавшие
периферические вены, снижение температуры
кистей рук и стоп, снижение скорости
кровотока (об этом свидетельствует удлинение
времени исчезновения белого пятна после
надавливания на ногтевое ложе или ладонь.В
норме это время меньше 2 сек.).
ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
Обезболивание:
а) 2-5мл 1% р-ра морфина гидрохлорида в/в; при необходимости
через 30-60 мин.
б) 2мл дипидолора в/м.
в) 1-2мл 3% р-ра пентазацина растворить 0,9% р-р натрии хлорида
в/в медленно, можно в/м, п/к.
г) 1-2мл 10% р-р тилидина+2мл 0,25% р-р дроперидола+10мл 0,9%
р-рнатрии хлорида в/в медленно.
д) 1-2мл трамала в/в или в/м.
Нейролептональгезия.
а) 2мл или 3 мл 0,005% р-р фентанила+1мл 0,9% р-р дроперидола
или таламонал 1-2 мл на 0,9% р-ре натрии хлорида 10мл в/в.
Оксигенотерапия
100% кислород со скоростью подачи 8-15л/мин.
Если РО2 остается ниже 70 мм рт.ст.-интубация и искусственная
вентиляция легких (ИВЛ).
Тромболитическая терапия.
а) 20000 ЕД фибролизина+10000 ЕД гепарина+200мл 0,9% р-р
натрии хлорида в/в капельно.
б) Затем гепарин по 5000-10000 ЕД 4 раза в/в или п/к 2-3 суток.
г) 700000-1,5 млн ЕД стрептокиназа+200мл 0,9% р-р натрии хлорида
в/вкапельно, или стрептодеказа, или урокиназа, или
IV. В/в введение жидкости.
а) При низком исходном ЦВД-500мл 0,9% р-р натрии хлорида
или в/в декстраны (реополюглюкин 10% 400мл, дексан-40) или
поляризирующую смесь (500мл 10% р-р глюкозы+40мл 4% р-р
калии хлорида+10 ЕД инсулина (капельно – 40 к. в 1 мин.)
Снижение периферического сопротивления.
а) нитропруссид натрия в/в капельно (препарат выбора).
Повышение сократимости миокарда.
а) 0,5% или 4% р-р дофамина 5мл+500мл 0,9% р-ра натрии
хлорида или 5% р-р глюкозы в/в 5-15мкг/кг мин в/в капельно.
б) 20мл добутамина+5% р-р глюкозы или 0,9% р-р натрии
хлорида 500мл в/в капельно.
Внутриаортальная балонная контропульсация. (ВАБК)
В грудную аорту через бедренную артерию вводится баллон
надуваемый и раздуваемый в течение каждого сердечного цикла.
Раздувание происходит после закрытия аортального клапана и за
счет этого повышается диастолическое давление в аорте и
увеличивается коронарный кровоток.
Цель ВАБК-выиграть время для тщательного обследования
больных и целенаправленного хирургического вмешательство
(раняя ревоскуляризация, резекция аневризмы желудочка,
ликвидация разрыва межжелу-дочковой перегородки и т.д.).
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
ЭТИОЛОГИЯ:
Неправильное медикаментозное лечение
бронхиальной астмы (БА).
Внезапное прекращение лечения
глюкокортикоидами.
Острое воспалительное заболевание легких.
ПАТОГЕНЕЗ:
Блокада бета2-адренорецепторов.
Преврашение бета2-адренорецепторов в альфа
адренорецепторы.
Тотальная бронхообструкция.1
СТАДИИ И КРИТЕРИИ АСТМАТИЧЕСКОГО
СТАТУСА
I стадия- экспираторная одышка, продолжающаяся более
24ч и не купирующаяся бронхолитиками.
IIстадия- формирование синдрома «немого легкого».
Развитие сегментарных ателектазов и викарной эмфиземы в
смежных сегментах вследствие тотальной бронхообструкции с
резким оскуднением клинических данных (постепенное
исчезновение хрипов с развитием «немого легкого».
III стадия-
потеря сознания, развитие гипоксемической и
гиперкапническойкомы (потеря сознания, утрата рефлексов,
цианоз, частое поверхностное дыхание, отсутствие хрипов над
легкими, громкие тоны сердца, частый пульс, падение АД,
угнетение дыхания).
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
I стадия
1)Преднизалон 8мг/кг массы тела или гидрокортизон гемосукцинат от 4 до
8 мг/кг или ГК в эквивалентных дозах, затем каждые 2 ч увеличивают
дозы на 50%. Наряду с парентеральным введением преднизолона
назначают внутрь по 30-40мг в сутки. После выведения из статуса
суточную дозу преднизолона ежедневно снижают на 20-25%.
2)Эуфиллин 2,4%-10-15мл вводят в/в, повторно через 6-8ч (под
держивающая доза) под контролем содержание препарата в крови
(предел 15-20мкг/мл).
3)С целью гидратации-интенсивная инфузионная терапия (в/в капельно
изотонический р-р натрии хлорида или 5% р-р глюкозы, р-р Рингера,
Лактосол (500мл). При выраженной гиповолемии в/в капельно
реополиглюкин. Общий обьем инфузионной терапии около 3-3,5л в
первые сутки, на II сутки-2,5-2л. Растворы гепаринизуют (2500ЕД гепарина
на 500мл жидкости.
Инфузионноную терапию проводят под контролем ЦВД, диуреза
(N ЦВД-120мл водного столба, а диурез не менее 80мл/ч. При повышение
ЦВД до 150мм водного столба-40мг лазикс в/в.
4)Борьба гипоксией-ингаляция кислородно-воздушной смесью,более
эффективно-ингаляция гелиокислородной смесью.
5)Отхаркивающие средства-в/в 10% р-р натрия иодида от 10 до
30мл. Внутрь 3% р-р калия иодида через каждые 2 ч. В/м или
в/вамбраксол (ласольван), внутрь по 1т 3 р в день.
6)Перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки для
облегчения отхождения мокроты.
7)Гепарин 5000-10000 ЕД в/в-для улучшения микроциркуляции,как
антиагрегантное, противовоспалительное, десенсибилизирующее
средство.
8)Коррекция электролитов-введение калия, кальция,
хлоридов,натрия и т.д.
9)Коррекция ацидозно-респираторно-метаболического
равновесия-в/в 4-5% р-р гидрокарбоната натрия 25-30мл,
кокарбоксилаза 50-100мг в/м или в/в.
10)Для снижения отечности бронхиальной стенки, блокирования
медиаторов аллергии и воспаления-ингибиторы
протеолитических ферментов-контрикал или трасилол (10000 ЕД
на кг массы тела в 300мл 5% р-ра глюкозы в сутки).
11)При отсутствии эффекта-бетаадреностимуляторы
(изадрин,алупент в/в или тербуталин в/м, и прадол в/в).
II стадия:
1) Дозы гликокортикоидов должны быть увеличены в 1,5-
3раза, интервалы введения уменьшены (1-1,5ч). При
отсутствии эффекта разовую дозу увеличивают до 150мг и
одновременно вводят гид кортизон-гемисукцинат по 125150мг каждые 4-6ч, пока состояние больного не улучшится.
2) Бронхоскопия и посегментарный лаваж бронхов с 1,4% рромнатрии гидрокарбоната, эндотрахеальная интубация и
перевод больного на ИВЛ.
III стадия:
1) Глюкокортикоидная терапия в больших дозах.
2) ИВЛ .
3) 4% р-р натрии гидрокарбоната в/в.
4) Антикорпоральная мембранная оксигенация крови+все
проведенные выше мероприятия.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ,
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ.
I схема:
1Модификация- в/в струйно 8-10 ЕД инсулина (актрапид,инсулрап,
хоморап, хумулин, велосулин, хумунсилин и др. короткого действия), затем в/в капельно 6-10 ЕД в час (50 ЕД инсулин+500мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 60-100мл в час, т.е.
6-10 ЕД инсулина). Если через 2 часа уровень глюкозы не снижается, то дозу увеличивают до 12-16 ЕД в час. После достижения глюкозы до 11 ммоль/л прекращают в/в вливание и назначают п/к 4-6
ЕД каждые 3-4 ч под контролем гликемии, поддерживая его в пределах 8-10 ммоль/л.
2 модификация -20 ЕД инсулина в/м. В последующий каждый час
в/м 6-8 ЕД. Если в течение 2 ч гликемия не снижается, то
необходимов/ в капельное введение
II.
Одновременно с инсулинотерапией в/в 0,9% р-р натрии хлоридии, р-р Рингера . В течение 1 часа вводят в/в 1,5л, в течение 2ч1л, в течение 3ьего-4ого часа 0,5л; в дальнейшем по 0,25-0,3л каждый час в течение 8 часов.
При гликемии 11,1-14ммол/л подключить 5% р-р глюкозы. Общее
количество за 12 часов-около 6-7л под контролем диуреза, ЦВД.
При интоксикации -гемодез 400мл в/в капельно. Дефицит К-1-2%
р-р калия хлорида. Дефицит фосфатов-калия фосфат. Дефицит
магния-5-10% р-р магния сульфата по 6-8мл в течение 3 час.
Если рН ниже 7 вводится натрия гидрокарбонат.
При асидозе -трисамин в/в капельно 20 капель в 1 минуту (500мл
в течение суток); кокарбоксилаза в/в, увлажненный кислород.
3) Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы-полиглюкин, плазма, допамин преднизолон. При сердечной недостаточности-строфантин.
4) Для восстановления глюкозы (гликогена)-5% р-р глюкозы капельно (на каждые 100мл-1 ЕД инсулина) 500мл в течение 4 ч
(100-300г глюкозы) или можно использовать р-р Батлера.
При гиперкоагуляции и ДВС синдроме-500 ЕД гепарина.
При осложнениях-симптоматическое лечение.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ
50-100г сахара в чае, варенье, белый хлеб.
В/в введение 60мл 40% р-ра глюкозы, повторить через 3
мин.если нет эффекта.
При отсутствии эффекта-капельно 5% р-р глюкозы, можно
0,5мл-0,1% р-р адреналина или 1-2мл глюкогона в/в или
в/м,или 30-60мг преднизолона в/в.
При отеке мозга-капельно маннитол, струйно
лазикс.
Увлажненный кислород.
Препараты улучшающие микроциркуляцию ЦНС
(глютаминоивая кислота, стугерон, кавинтон,
церебрализин) 3-6 недель.
При остановке дыхания-перевод на управляемую
вентиляцию легких.