Transcript lecture009

腹痛・腹部診察
消化器一般外科
天神和美，嶋田 仁，大坪毅人
目標
①3種類の腹痛を説明できるようになる．
②腹部診察の基本をおさらいする．
③腹部所見を適切に表現できるようになる．
腹痛
腹痛は原因によって，痛みの性状や部位，持続時間，
随伴症状など様々．
腹痛
内臓痛
障害部位
管腔臓器
実質臓器における被膜
の伸展
臓側腹膜
局在が不明瞭
痛みの特徴 周期的,間欠的
鈍痛
例
体性痛
関連痛
皮膚，骨，関節，筋肉等
の結合組織
内臓痛と同一レベルの
壁側腹膜
知覚神経
腸間膜
横隔膜
局在が明瞭
持続的
鋭い痛み
腸閉塞
腸炎
腹膜炎
膵癌による背部痛
骨転移
肝腫瘍内出血による腹痛
限局した疼痛
胆嚢炎で右肩痛
虫垂炎の心窩部痛
心筋梗塞の左肩痛
目標
①3種類の腹痛を説明できるようになる．
②腹部診察の基本をおさらいする．
③腹部所見を適切に表現できるようになる．
腹部診察
（1）視診
（2）聴診
ルール① 腹部を刺激しない順番で診察する．
（3）打診
（4）触診
何かおかしい・・・・？
ルール② 患者さんの右側に立ち診察．
③ 患者さんは仰臥位，両膝伸展位と屈曲位．
腹部診察
（1）視診
膨満は主観的な
表現!！
輪郭・形状；平坦，膨隆，陥凹
色調；着色斑，黄疸，静脈怒張，皮膚線条，
Mottled skin（斑状皮膚・・末梢臓器の循環不全）等
手術痕；上腹部〜鼠径部
腹部診察
（2）聴診
①腸蠕動音
頻度；亢進，正常，減弱，消失
性状；金属音
②血管雑音
 大動脈，腎動脈，左右の総腸骨動脈
イレウスでは蠕動音亢進？減弱？
＜イレウス＞
1) 機能性
減弱
 麻痺性イレウス ex.術直後，腹膜炎，薬剤
 痙攣性イレウス
2) 機械性
亢進
 単純性イレウス ex.癒着性イレウス
 絞扼性イレウス ex.軸捻転，腸重積，索状物
金属音とは・・・？
正常
イレウス
イレウスでは腸管が拡張し，腸管壁に高い圧がかかる．これは太鼓の膜がより
ぴーんと張った状態．膜がぴーんと張れば張るほど，中の腸液が動くとき高い音
となり金属音と呼ばれる．
腹部診察
（3）打診
①腹部全体 9ヶ所
鼓音，半濁音，濁音
②肝臓
 右鎖骨中線を頭側，尾側から打診
③脾臓
 Traubeの三角に濁音がないことを確認
④腎臓の叩打痛
 CVA(Cost-vertebral Angle)
腹部診察
（4）触診
①浅い触診
•
•
•
体位：仰臥位，両膝伸展位
順序：疼痛部位を最後
評価項目：軟 or 板状硬
Superficial tenderness
Superficial rebound
defence
の有無を評価
体性痛の１つである腹膜刺激症状を評価．
腹部診察
（4）触診
②深い触診
•
•
•
体位：仰臥位，両膝屈曲位
順序：疼痛部位を最後
評価項目：deep tenderness
deep rebound
の有無を評価
腹部診察
（4）触診
③疾患別触診所見
（A）虫垂炎
• Rovsing sign：左下腹部を尾側から頭側に圧迫すると右下腹部痛
が増強．
→腸管内のガスが回盲部へ集まるため
• Rosenstein sign：左側臥位でMcBurney点を圧迫すると圧痛増強．
→虫垂が圧迫しやすくなるため．
• Psoas sign：右股関節を伸展させると右下腹部痛が出現．
→虫垂が後腹膜側に存在する場合．
• Obturator sign：右股関節を内転すると疼痛増強．
→骨盤内腔の炎症．
腹部診察
（4）触診
③疾患別触診所見
（B）胆嚢炎
• Murphy 徴候：右季肋部を押さえながら深呼吸をすると，
痛みのために吸気が止まる徴候．
→吸気時に胆嚢が下降しより圧迫されるため．
目標
①3種類の腹痛を説明できるようになる．
②腹部診察の基本をおさらいする．
③腹部所見を適切に表現できるようになる．
問題① カタル性虫垂炎
腹部は平坦，軟
心窩部痛（内臓痛），
Deep
ｔｅｎｄｅｒｎｅｓｓ (-)
rebound
(-)
Superficial tenderness
rebound
(-)
(-)
問題② 蜂窩織炎性虫垂炎
腹部は平坦，軟
右下腹部に自発痛，
Deep
ｔｅｎｄｅｒｎｅｓｓ (+)
rebound
(±)
Superficial tenderness
rebound
(-)
(-)
問題③ 腹膜炎を伴う壊疽性虫垂炎
腹部は平坦
右下腹部に自発痛，
Deep
ｔｅｎｄｅｒｎｅｓｓ (+)
rebound
(+)
Superficial tenderness
rebound
筋性防御 (+)
(+)
(+)
腹部診察を
いっぱいして
病気を見抜こう！！