Transcript Nincs diacím - Semmelweis Egyetem

Hypertonia gyermekkorban
Prof. Dr. Szabó András
egyetemi tanár, MTA doktora
Semmelweis Egyetem II.sz. Gyermekklinika
2012. október 1.
A vérnyomás, mint rizikótényező
kardiovaszkuláris betegségekben
• Stroke - tartósan 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés
35-40 %-os rizikó csökkenést jelent
• Koronária betegség
- a rizikó a stroke összefüggés 2/3-a
- nincs RR limit
• Szívelégtelenség és vesebetegség
- 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés 25 %-os
rizikó csökkenést jelent a vesebetegségben
Hypertonia szindrómák
• Hypertonia: >140/90 Hgmm
• Progresszív cardiovasculáris szindróma
Metabolikus szindróma,
Egyéb kockázati tényezők:
(Chr. Veseelégtelenség, Diabetes,
Szívinfarktus után, Stroke után)
• Hypertonia: >135/85 Hgmm
• Kardio-renális szindróma
A hypertonia klinikai tünetei
•
•
•
•
•
•
•
•
•
fejfájás
émelygés, hányás
hypertensív encepalopathia
polyuria, polydypsia
látászavarok
fáradtság, ingerlékenység
szívelégtelenség
facialparesis
orrvérzés
30 %
13 %
11 %
7,4 %
5,2 %
4,5 %
4,5 %
3,4 %
3,0 %
Normálértékek, technika
• Mandzsetta: szélessége a felkar kerületének
40-44%-a,
• azaz a felkar szélességének mintegy 2/3-át
kell fedje.
• Keskenyebb mandzsettával a valósnál
magasabb, szélesebb mandzsettával
alacsonyabb értékeket kapunk.
Normálértékek
• Normális vérnyomás: a szisztolés és
diasztolés vérnyomása az életkornak,
nemnek és magasságnak megfelelő
90-es percentilis alatt van.
• Definitív hypertonia: a szisztolés és/vagy a
diasztolés vérnyomás a megfelelő 95-ös
percentilis felett van.
• A 90 és 95-ös percentilis között
határérték hypertonia van
ABPM= Ambulatory Blood Pressure
Monitoring
• A vérnyomás "circadian" ritmusa: 15-25% eltérés
Ismételt, 24 órás mérés lehetősége
A méréseket a normális napi tevékenység során
végezhetjük
Mérhető a napi "circadian" ritmus.
Alvás alatt is mérhető a vérnyomás
Az adatok számítógépes analízise is lehetséges
Meghatározhatók a kóros vérnyomásminták
Pheochromocytoma okozta
vérnyomáskiugrás
Hypertónia chronicus veseelégtelenségben
A kivizsgálás menete
• Első lépcsőben ajánlott vizsgálatok
- vizelet: tesztcsík(=fehérje, vér, cukor) +
üledék
– szérum: elektrolit: Na, *K, Ca, P, CN , creatinin
– lipidek: cholesterol HDL, TG
– vércukor
– 25OHD3 szint meghatározása
• További vizsgálatok
– EKG
– Mellkas rtg (ECHO)
– Hasi UH
– szemfenék
Speciális vizsgálatok
• Renovasculáris/renoparenchymás betegség
gyanúja esetén
– ECHO/Doppler;
– ACE gátlóval érzékenyített pharmacoscintigrafia;
– perifériás/centralis renin;
– angio CT, angio MR;
• Pheochromocytoma esetén
– VMA, 24h cathecholaminok, MIBG scan
• Cushing szindróma esetén
– 24h-ás vizelet cortizol,
– dexamethazon suppressziós teszt,
A hypertonia kivizsgálása,
képalkotó eljárások
•
•
•
•
•
•
•
hasi ultrahang,
renalis Doppler UH,
echo-kardiográfia
MAG3 scintigrafia
DMSA scintigrafia
angiographia
hasi CT
Színes Doppler ultrahang
az aorta és az arteria renalisok eredése
AO
A.ren.sin.
Percután arteria renalis angioplastica
DMSA scintigrafia
Hegesedés a jobb felső póluson VUR következtében
Pozitív captopril teszt DPTA scintigrafiával
a,b: alap; c,d: 25 mg captorpil után
ACCOMPLISH study:
•
ACE-gátló+kalciumantagonista 20%-kal
csökkentette cardiovasculáris kockázatot,
ugyanakkor a vérnyomás alig
különbözött a kontrolltól
(0,7/1,7 Hgmm volt a különbség)
D vitamin és az ARB
RR, CV, nephroprotektív hatása
Kidney International 76, 1219-1221 (December (2) 2009)
Common angiotensin receptor blockers may directly
modulate the immune system via VDR…
T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1
Vitamin D Receptor
VDR-dokkoló konfiguráció és a
ARB (Telmisartan)
Szénatom : szürke, oxigén :piros, nitrogén: kék
T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1
• D vitamin csökkenti a vérnyomást gátolva a
RAAS-t az angiotensin receptor blokkolással
de Borst MH et al: „Cross Talk Between the ReninAngiotensinAldosteron System and Vitamin D-FGF-23klotho in CKD”
J Am Soc Nephrol 2011 Aug.18 (Epub)
• ARB stimulálja a VDR-t ezért fokozza a szervezet
immunitását
J. C. Waterhouse, et al: Reversing Bacteria-induced Vitamin D
Receptor Dysfunction Is Key to Autoimmune Disease
Ann. N.Y. Acad. Sci. 1173: 757–765 (2009).
A hypertonia következményei
•Szemfenék
•Cardiovascularis
•Renalis
Retinopathia
Enyhe retinopathia
-kereszteződési tünet
Súlyos retinopathia
-kereszteződési tünet “vatta-tépés”
foltok (akut ischaemiás necrosis a
neuralis rétegben)
Malignus hypertensio
-papillaoedema, “cotton wool” folt,
macularis exsudatum, haemorrhagia
Aorta dilatació és balkamra hypertrophia
Aortic arch
Aorta ascendens
Concentricus
balkamra
hypertrophia
septum
Posterior wall
Glomerulosclerosis és intima fibrosis
malignus nephrosclerosisban
Az egyes kórokok gyakorisága
serdülőkor előtt
R en o p aren ch y m al
d isease (% )
R en o v ascu lar d isease
(% )
C o arctatio n o f th e
ao rta (% )
E n d o crin e an d o th er
cau ses (% )
7 4 ,8
1 0 ,1
8 ,6
6 ,9
Endokrin hypertonia
• Hyperthyreosis
• Steroid-indukálta hypertonia
– mineralocorticoid (Conn, AGS, monogénes HYP)
– glycocorticoid (Cushing)
– iatrogén
• Catecholamin
– pheochromocytoma
– neuroblastoma
A hypertonia leggyakoribb okai az
életkor függvényében
• Újszölött: artéris renalis trombosis vagy stenosis,
cong. vese malformatio,
bronchopulmonalis dysplasia
• < 6 év: Renoparenchymalis betegség, coarctatio
aortae, artéria renalis stenosis
• 6-10 év: artéria renalis stenosis, renoparenchymalis
betegség, essentialis hypertonia
• >10 év: essentialis hypertonia, renoparenchymalis
betegség
A hipertónia kialakulásának főbb
mechanizmusai
Fokozott volumen
veseeredetű
fokozott sympathicoadrenerg aktivitás
Fokozott vaszkuláris
rezisztencia
vasoaktiv hormonok
szisztémás hatásai
endothelium szintjén zajló
funkcionális változások
érrendszer strukturális
eltérései
Testtömeg növekedése
• „Cardiac output” növekszik az artériás rendszer
azonban nem változik.
– nő a vértérfogat
– nő a nátrium bevitel
– nő a szteroid szintézis
– megváltoznak a presszor anyagok receptorai
Alacsony Calcitriol szint összefüggésben van
a magas plazma renin aktivitással
Vérnyomáscsökkentők
alkalmazása normotenzió esetén
Cél: az intraglomeruláris nyomás csökkentése, és
ezáltal a progresszív vesekárosodás megelőzése.
Glomeruláris megbetegedésekben:
proteinuria mérséklésére
Insulin dependens diabetes mellitus:
microalbuminuria ( > 20 mcg/min)
RR circadian ritmusának megszűnése
Enyhe magas vérnyomás
kezelése
1. Nem-farmakológiai kezelés
2. Farmakológiai kezelés indikációi:
klinikai tünetek fennállása
proteinuria
bal kamrai hypertrophia
progresszív, hypertoniával járó betegség
A közepes és súlyos hypertonia
kezelése
Gyógyszerleírás gyermekadagokat nem ismertet
Lépcsőzetes kezelés
Leggyakrabban használt gyógyszercsoportok:
diureticumok
beta-blokkolók, alfa-blokkolók
ACE-gátlók, angiotenzin receptor antag.
Ca csatorna blokkolók
Vasodilatatorok
A közepes és súlyos hypertonia
kezelése
• Sürgősségi ellátás
5-10 mg nifedipin p.os
30 per múlva még kétszer ismételhető
• Hypertensiv krízisben
Alfa-blokk. (Ebrantil 10-30 mg) infúzióban
Vasodilatator (Hydralazin 0,2mg/kg ) iv.
Nifedipin 0,25 mg/kg sublingualisan
Antihypertensiv kezelés gyermekkorban
Elsőként választott szerek:
• Diureticum vagy béta blokkoló vagy kalcium
antagonista vagy ACE inhibitor
Bevált gyógyszer-kombinációk:
Két gyógyszeres kombináció:
•
•
•
•
Diureticum + béta blokkoló vagy ACE inhibitor
Béta blokkoló + diureticum vagy kalcium antagonista
Kalcium antagonista + béta blokkoló vagy diureticum
ACE inhibitor + diureticum vagy kalcium antagonista
Köszönöm a figyelmet
Antihypertensiv kezelés gyermekkorban
Több gyógyszeres kombinációk
• Béta blokkoló+diureticum+ACE-inhibitor
• Béta blokkoló + diuretikum + kalcium
antagonista
• A fentiek + vasodialtator
Hypertonia az újszülött korban
Újszülöttkorban a vérnyomás szabályozása eltér
a felnőttekétől.
• Hypotonia gyakoribb.
• Hirtelen változások alakulhatnak ki.
• Az életfontosságú szervek autoregulációja
éretlen.
• A vérnyomás ingadozások következményei
veszélyesebbek.
Hypertonia az újszülöttkorban
• Patológiás újszülöttekben is kialakulhat
magasvérnyomás.
• E mögött döntően a keringési és légzési
rendszer zavarai állnak.
• A hypertonia spontán megszűnhet.
• Ritkán, átmeneti ideig igényelhet kezelést.
• Szoros gondozást igényel.
• Késői utóhatásai nem ismertek.
Normális és kóros vérnyomásértékek 18
év feletti felnőttekben
C so p o rt
N o m ális
M ag as-n o rm ál
H y p ero n ia
I. (en y h e)
II. (k ö zép sú ly o s)
III. (sú ly o s)
IV . (ig en sú ly o s)
S y sto le
<130
1 3 0 -1 3 9
1 4 0 -1 5 9
1 6 0 -1 7 9
1 8 0 -2 0 9
>210
D iasto le
<85
8 5 -89
9 0 -99
1 0 0 -1 0 9
1 1 0 -1 1 9
120
A hypertonia kivizsgálása,
fizikális vizsgálat
•
•
•
•
•
•
•
Kemény, peckelő pulzus
Pulzus különbség a felső és az alsóvégtag között
Fokozott virilizáció
Café au lait foltok,
Neurofibromák
Obesitas
Cushingoid küllem
Gyermekkori hypertonia okai
•
•
•
•
•
•
•
•
Vesefibrosis
Krónikus pyelonephritis
Obstruktív uropathia
Glomerulonephritis
Renovasculáris ok
Polycystás vese
Haemolyticus uraemiás szindr.
Vesetumor
35%
18%
17%
23%
10%
6%
4%
2%