Transcript Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в

Профилактика передачи
ВИЧ-инфекции от
матери ребенку в
Республике Беларусь
А.А. Ключарева
Е.Г. Фисенко
Л.Ф. Косинская
С.Н. Бондарь
Кафедра инфекционных болезней и детских
инфекций БелМАПО
отдел профилактики СПИД РЦГЭиОЗ
УЗ «Солигорская центральная районная
больница»
Нормативно-правовоя база

Закон РБ 2012 г. № 345-З О Социально Опасных
Заболеваниях/ВИЧ

Приказ МЗ 2010 № 1008 – Национальный протокол по ППМР

Постановление Совета Министров 2011 № 269 Гос-Программа
2011-15

Инструкция/рекомендация по ДКТ утв. МЗ 2011 № 134-1211

Протокол МЗ 2010 № 1233 - ЗТ Метадоном втч. Среди
беременных

Протокол МЗ 2010 № 1369 – Сексуальное и РЗ Людей Живущих с
ВИЧ
Динамика регистрации ВИЧ-инфицированных
беременных женщин и детей, рожденных ВИЧинфицированными матерями,
в Республике Беларусь 2006-2012
4.8 million young people aged 15 – 24
years are living with HIV. 3 million (two out of every three) are girls
Note: Global summary in title from UNAIDS, Together We Will End AIDS, 2012
Количество ВИЧ-инфицированных
детей (на 01.01.2012)
229
214
ПМР
ВИЧ+ детей 0-14 лет
15
постнатально
С 1987 по 01.12.2012 г. от ВИЧинфицированных матерей родилось
2214 ребенка, в том числе за 11
месяцев 2012г. – 200 . Диагноз
«ВИЧ-инфекция» подтвержден 213
детям, рожденным от ВИЧ10
инфицированных матерей (за 11
месяцев 2012г -15) , из них 10
умерло. Всего в республике
среди детей в возрастной группе от
0 до 14 лет зарегистрировано 229
данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.
случаев ВИЧ-инфекции.
Estimated Number of
Perinatally Acquired AIDS Cases
by Year of Diagnosis
1985-2007—United States and Dependent Areas
1000
No. of cases
800
600
400
200
0
1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 19992001 2003 2005 2007
Year of diagnosis
Note: Data have been adjusted for reporting delays and missing risk-factor information.
CDC. AIDS Surveillance – Trends (1985-2007). Available at http://www.cdc.gov.
ППМР
Ключевые элементы профилактики ВИЧ
инфекции среди младенцев
1.
2.
Первичная профилактика ВИЧ-инфекции
Профилактика нежелательной беременности
у ВИЧ инфицированных женщин
3.
Профилактика передачи ВИЧ от матери к
ребенку
Предоставление лечения, помощи и
поддержки ВИЧ инфицированным матерям и
их семьям
4.
Протокол Воз для Европейского региона «Профилактика передачи ВИЧ от матери к
ребенку» 2006
Снижение вреда
М&Ж презервативы
Лечение ИПП
Grosskurth H, Lancet 2000
микробициды
Abdool Karim Q, Science 2010
Оральная
предэкспозиционная
профилактика
Grant R, NEJM 2010 (MSM)
Baeten J , NEJM 2012 (couples)
Thigpen, NEJM, 2012 (Heterosexuals)
ВИЧ
ВАКЦИНА
Профилактика
всесторонняя
интервенция
КиТ
Coates T, Lancet 2000
постэкспозиционная
профилактика
Scheckter M, 2002
Mugo TUPL0102
Лечение как
профилактика
Donnell D, Lancet 2010
Cohen M, NEJM 2011
Обрезание
Auvert B, PloS Med 2005
Gray R, Lancet 2007
Bailey R, Lancet 2007
Анализ исходов беременности у женщин,
инфицированных ВИЧ за 2012 год.
Минск Брестская Витебска Гомель Гроднен Минская Могилевская Всего по
обл
я обл
ская
ская обл обл
обл
РБ
обл
За Беременных
2012
Прервано
год
Родов
42
22
15
101
13
35
33
261
7
2
4
23
2
2
6
46
34
12
11
род.85
дет86
12
35
род.-18
дет- 19
род-207
дет.-209
.
Из 261 инфицированной ВИЧ беременной женщины, зарегистрированной за 2012 года: 235(90,0 %) –
код 26; (10,0 %) - код 102
Из 209 новорожденных детей – 75 (35,9 %), родились в неполной семье
Из 261 инфицированной ВИЧ беременной женщины, зарегистрированной за 2012 года, узнали свой ВИЧ
( +) статус впервые во время беременности – 127 (48,7 %).
В 2012 году было выявлено и поставлено на статистический учет 11 ВИЧ (+) женщин, которые родили
детей и не были обследованы во время беременности: (1)-роды 2007 год, (1)-2008 год, (1)-2009 год, (1)2010год, (7)-2011 год.
Постановка на учет по беременности до 12 (включая и 12) недель - 212 (81,2 %) случаев, позже 12 недель
– 49(18,8 %).
данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.
Частота незапланированных беременностей среди
ВИЧ-инфицированных женщин в Европе
При выборе АРВП у женщин принимать во внимание
возможность беременности
 до 83% беременностей среди ВИЧинфицированных женщин являются
незапланированными*
 Среди женщин на АРВТ менее
половины планировали беременность
(Floridia M et al., Antiviral Therapy,
2006)
 Факторы риска незапланированной
беременности сходны с факторами
риска инфицирования ВИЧ:




Употребление психоактивных веществ
(как женщиной, так и ее партнером)
Психические расстройства
Насилие в семье
Беспорядочные половые связи и
незащищенный секс среди подростков
*Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007
100%
80%
58%
60%
42%
40%
20%
0%
Запланир.
Незапланир.
ВИЧ-инфицированные дети
нуждаются не только в медицинской
помощи
Врач-педиатр лечебно-консультативного отдела Красноярского краевого центра
профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Шмидт А.Р. 2008г
по
11
185 детей, рожденных с 1997 по 2011 годы от
ВИЧ-инфицированных матерей и 197 здоровых
детей Солигорского района
ВИЧ+
Потребление наркотических веществ
35,1% (n=65),
Хроническую зависимость от
алкоголя имели 9,7% (n=18),
Были инфицированы вирусом
гепатита С в 1 группе 43,8% (n=81),
Курили до и во время настоящей
беременности в 1 группе 48,6%
матерей (n=90)
ВИЧПотребление наркотических веществ -0
Хроническую зависимость от алкоголя
имели 0
Были инфицированы вирусом гепатита
С во 2 группе 4,06% (n=8) женщин.
Курили до и во время настоящей
беременности во второй группе 19,3%
(n=38) женщин.
Группы риска




Наркопотребители
Социально дезадаптированные
Ко-инфицированные
ВИЧ/ТБ
Трансмиссия ВИЧ
составила 8,1% в группе
коинфицированных ВИЧ/ХГС
против 2,3% (p<0,01) в группе с
моноинфекцией ВИЧ.
Показатель удержания на терапии
Социально адаптированные - 96,4%
Социально дезадаптированные - 70%.
Бондарь С.Н., 2011
Перинатальная трансмиссия при ВИЧ и коинфекцииВИЧ/ХГС,
г. Минск 2009-2010
n = 34
Перинатальная трансмиссия ВИЧ - 9%
n =26
Перинатальная трансмиссия ВИЧ - 0
Перинатальная трансмиссия ВГС - 0
Галиновская Ю.С., 2011
Слагаемые успешной
профилактики передачи ВИЧ от
матери ребенку
Снижение вирусной
нагрузки у матери
до неопределяемого
уровня
• Антиретровирусные
препараты:
- 3 препарата
- 3 этапа
Предотвращение контакта
ребенка с биологическими
жидкостями матери
•При естественных родах
•атравматичная тактика
ведения родов
•санация родовых путей
•уменьшение длительности
безводного периода
•Плановое кесарево сечение
•Искусственное вскармливание
с рождения
Динамика охвата АРВ среди ВИЧинфицированных беременных
* 9 месяцев 2012 г
данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.
АРТ, используемая для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, 2012г.
№ п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Итого:
Схемы АРТ, используемые для профилактики передачи
ВИЧ от матери ребенку
AZT + 3TC + LPV|r
AZT+3TC+NVP
ABC+3TC+LPV|r
ABC+AZT+3TC
3TC+DDI+LPV|r
3TC+ABC+NVP
AZT+3TC+EFV
(TDF+3TC)+LPV|r
(TDF+FTC)+LPV|r
(ABC+3TC)+NVP в родах
(AZT+3TC)
TDF+DDI+LPV
(AZT+LPV)
(3TC+LPV) в родах
Количество беременных
156
14
11
6
2
1
2
4
2
1
1
1
1
1
203
3-х компонентную профилактику получили - 199 (98,0 %) беременных женщин
2-х компонентную
2 (0,98 %)
экстренную профилактику в родах
2 (0,98%)
До срока 21 недели беременности профилактика была назначена
129 (63,5%) беременным женщинам.
данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.
Слагаемые успешной
профилактики передачи ВИЧ от
матери ребенку
Снижение вирусной
нагрузки у матери
до неопределяемого
уровня
• Антиретровирусные
препараты:
- 3 препарата
- 3 этапа
Предотвращение контакта
ребенка с биологическими
жидкостями матери
•При естественных родах
•атравматичная тактика
ведения родов
•санация родовых путей
•уменьшение длительности
безводного периода
•Плановое кесарево сечение
•Искусственное вскармливание
с рождения
Родоразрешение
ВН определялась у 172(83,1 %)
родивших ВИЧ (+) женщин, не
определялась у 35(16,9 %).
ВН была более 500 копий и не
определялась у 95(45,8 %) родивших
женщин, из них у 78 (82,1 %) роды путем
операции кесарево сечение, у 17(17,9 %)
– естественные.
Ретровир ( в/в) в родах применялся у
20(21,1 %) рожениц с ВН более 500
копий и не определенной
и
у 35
(31,3%) рожениц с ВН менее 500 копий.
данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.
Показания к АРВТ у детей
Возраст
0-11 мес
>1<3 лет
3-5 лет
> 5 лет
РКИБ 2009
PENTA 2009
USA 2010
WHO 2012
Стадия
2В, 4Б, 4В, 5
CD4
<30%<1500
ВН
↑ > 3 раз +
CD4 30-35%
Стадия
2В, 4Б, 4В, 5
CDC-B,C / WHO-3,4
CDC - B,C
WHO - 3, 4
CD4
<25%<1000
<25%<1000
<25%
<20%<750
ВН
≥100 тыс. +
CD4 25-30%
>100 тыс. рассмотреть
≥100 тыс.
-
Стадия
2В, 4Б, 4В, 5
CDC-B,C / WHO-3,4
CDC - B, C
WHO - 3, 4
CD4
<20%<500
<20%<500
<25%
<20%<350
ВН
≥100 тыс. +
CD4 20-25%
≥100 тыс. рассмотреть
≥100 тыс.
-
Стадия
2В, 4Б, 4В, 5
CDC-B,C / WHO-3,4
CDC - B, C
WHO - 3, 4
CD4
<350
<350
<350
<15%<200
ВН
≥100 тыс. +
CD4 350-500
>100 тыс. рассмотреть
≥100 тыс.
-
Лечить всех
20
Показания к началу АРТ у детей
Клиническая
стадия ВИЧинфекции (ВОЗ,
2006)
Рекомендации по лечению в зависимости от
возраста
<12
месяцев
≥12 месяцев
1
Лечить
всех*
В зависимости от содержания
CD4 лимфоцитов
2
Лечить
всех*
В зависимости от содержания
CD4 лимфоцитов
3
Лечить всех
4
Лечить всех
Протоколы лечения ВИЧ/СПИД, РБ, 2008
Functional HIV Cure after Very Early ART of an Infected Infant
Deborah Persaud*1, H Gay2, C Ziemniak1, YH Chen1, M Piatak3, T-W Chun4, M Strain5, D Richman5,
and K Luzuriaga6
1Johns Hopkins Univ Sch of Med, Baltimore, MD, US; 2Univ of Mississippi Med Ctr, Jackson, US;
3Frederick Natl Lab for Cancer Res, MD,US; 4NIAID, NIH, Bethesda, MD, US; 5Univ of California San
Diego, La Jolla and VA San Diego Hlthcare System, US; and 6Univ of Massachusetts Med Sch,
Worcester, US
Results: Maternal infection with wild type subtype B HIV was verified. The mother and infant shared
HLA haplotypes. Infant infection was confirmed by positive HIV DNA and RNA testing on 2 separate
blood samples obtained on the 2nd day of life. 3 additional plasma viral load tests (days of life 7, 12, and
20) were positive before reaching undetectable levels at age 29 days. before reaching undetectable
levels at age 29 days. Plasma HIV RNA remained undetectable (<20 copies/mL) on 16 different measurements obtained
between 1 through 26 months of age despite ART discontinuation at age 18 months. Using ultrasensitive methods, a single copy of
HIV RNA was detected in plasma at age 24 months and 37 copies HIV DNA/million peripheral blood mononuclear cells (PBMC)
enriched for monocytes were detected. Replication-competent virus was not detected following co-culture of 22 million purified
resting CD4+ T cells. At age 26 months HIV DNA was detected at 4 copies/million PBMC but with no 2-LTR circles. Plasma viral load,
PBMC DNA, and HIV-specific antibodies remained undetectable with standard clinical assays, confirming a state of functional HIV
cure.Conclusions: This is the first well-documented case of functional cure in an HIV+ child and suggests that very early ART may
prevent establishment of a latent reservoir and achieve cure in children.
Факторы, учитываемые при выборе
АРВП у беременных ВИЧ (+)
женщин
 Безопасность для женщины
 Побочные действия
 Безопасность для плода
 Тератогенность
 Высокая биодоступность
 Высокая эффективность в профилактике ПМР
 Преодоление плацентарного барьера
 Эффективное подавление репликации
ВИЧ
 Барьер резистентности
 Удобство приема
 Режим дозирования
Частота рождения детей с пороками
развития в зависимости от применении
АРВП в первом триместре беременности
Antiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1-Jan 1989 – 31-Jan 2010. Issued June 2010
Частота врожденных дефектов
у плодов и детей (проспективный
анализ) к 31.07.2010
Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report, 31 July 2010
Относительные риски (ОР) для отдельных врожденных
дефектов в сравниваемых группах детей: ВИЧ+ и ВИЧэкспонированные (n=185) и здоровые дети (n=197)
Бондарь С.Н., 2013
Оценка росто-массовых показателей в сравниваемых группах.
в 1 группе (n=185, ряд 2) средние значения составили рост – 50,2
см, масса – 3027 грамм; во 2 группе (n=179, ряд 1) рост – 51,5 см,
масса - 3388,1 грамм; сравниваемые показатели 151,18 и 177,5
соответственно (р<0,01).
5000
4000
3000
Series1
2000
Series2
1000
0
35
40
45
50
55
60
Бондарь С.Н., 2013
Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в
большинстве случаев имеют меньшую массу при рождении, чем
здоровые младенцы и чаще рождаются преждевременно.
Врожденные дефекты чаще встречаются у детей, чьи матери
имеют ко-инфекцию ВГС, иммунодефицит до беременности, и не
получали АРВ препараты.
Значительная частота врожденных дефектов у детей, рожденных
от ВИЧ-инфицированных матерей, требует пролонгирования
наблюдения за ВИЧ-экспонированными детьми до достижения
компенсации.
Не получено данных о воздействии использованных АРВ
препаратов (AZT, 3TC, LPV\rt, NVP) на формирование
врожденных пороков у детей.
Бондарь С.Н., 2013
В Республике Беларусь программа по ППМР
осуществляется на хорошем качественном уровне,
что подтверждается снижением уровня вертикальной
передачи ВИЧ в стране с 20% в 1996 году до 2,0 % в
2012 году.
Такие достижения стали возможны благодаря
организованному
взаимодействию
служб
Министерства
здравоохранения,
проведенной
реорганизации оказания помощи при ВИЧ-инфекции,
в результате чего доступность к услугам стала выше.
Пути снижения вертикальной
трансмиссии ВИЧ
Нормативная База
 Проблемы наркомании не включены в протоколе ППМР (19%
код 102)
 Работа с уязвимыми группами
Первичная профилактика
 47% инфиц. беременных узнают свой статус впервые при
беременности
Эффективность профилактики?
 2-3% передачи по официальным данным
 Передача варирует с 2% до 8% в 2007-2011 на областных
уровнях
Пути снижения вертикальной
трансмиссии ВИЧ
Работа на основании Приказа МЗ 2010 № 1008 –
Национального протокола по ППМР
Приверженность АРТ/АРВ профилактике