Transcript Виж - CredoWeb

УМБАЛ „Александровска”
Клиника по Пластично-възстановителна и естетична хирургия
Реконструктивни техники с
използване на “spring Levine device”
в областта на клепачите при
пациенти с парализа на лицевия
нерв
В. Петров, Р. Романски, К. Лозанов,
А. Лафчис
Резюме
Концепцията за използване на „spring device” за пациенти с парализа на
лицето за първи път е въведен от Morel Fatio и Laladrie в началото на 1960-те
години. Д-р Ливайн е експерт в тази област и е създал и имплантирал повече
от всеки друг хирург в световен мащаб и поради тази причина техниката е
наречена на негово име.
Техниката се основава на особеността в инервацията на мускулите на
горния клепач, осъществявана чрез III ЧМН (n. oculomotorius) и VII ЧМН (n.
facialis).
Отваряне на окото:
когато мускула на горния клепач (леватора) получи сигнал от нерва, за да
отвори окото, силата на спринг протезата се преодолява и горния клепач се
отваря.
Затваряне на окото:
когато сигнала към леватора се преустанови, което нормално се получава
при затваряне на окото или мигане, спринг протезата поема контрол и
избутва клепача в затворено положение.
Представяме случай на пациент на 53 години с лицева парализа вдясно,
опериран по оригиналната техника на Ливайн с добър следоперативен
резултат и проследяване до третия следоперативен месец.
Увод
Пациентите с фациална парализа проявяват очни
проблеми, които варират от лека иритация до корнеална
перфорация и слепота. Тежестта на тези компликации е
зависима от степента и продължителността на парализата.
Клиничната изява на заболяването включва непълно
затваряне на клепача – лагофталм, паралитичен ектропион
на долния клепач, загуба на корнеална чувствителност,
намаляване на лакрималната секреция, сухота на окото,
при опит да се затвори окото, очната ябълка се завърта на
горе, като между клепачите се вижда само склерата –
положителен с-м на Бел.
Хирургичните техники за възстановяване на функцията на
клепачите включват корнеална протекция и корекция на
малпозицията на клепачите.
Видове Хирургични
техники
I Хирургични интервенции за корнеална протекция
• Стесняване на очната цепка-Gillies - Anderson
Фасциално ламбо от f. Temporalis, прекарано през
тунел до горния и долния клепач и фиксиране
около lig. tarsi medialis.
Целта е чрез стесняването на очната цепка, което
позволява затваряне на окото за сметка на горния
клепач.
• Латерална тарзорафия
Цели ограничаване на лагофталма.
Видове Хирургични
техники
II.Хирургични интервенции за корекция на малпозицията на
клепачите.
Горен клепач:
• Имплантация на златна пластинка
Търси се ефекта на гравитацията за затваряне на клепача.
• Поставяне на пружинен имплант – Spring техника
Техника по Levine за корекция на лагофталм
Долен клепач
• Spring техника – по May
Коригира лагофталма и частичния ектропион.
• Tightening техники – кантопластики със или без резекция.
Исторически данни
През 1965г. Morel Fatio и Laladrie първи описват
техника, наречена „palpebral spring “, за
възстановяване на функцията на горния клепач, при
лицева парализа. Техниката е алтернатива на
имплантирането на златна пластинка при
инсуфициенция на затварянето на горният клепач –
паралитичен лагофталм. Д-р Ливайн е експерт в тази
област и е създал и имплантирал повече от всеки друг
хирург в световен мащаб spring устройства. Поради
тази причина техниката е наречена на негово име.
Основната идея
Техниката се основава на особеността в инервацията на мускулите
на горния клепач, осъществявана чрез III ЧМН (n. oculomotorius)
и VII ЧМН (n. facialis).
Основната идея може да се представи както следва:
Отваряне на окото: когато мускула на горния клепач (леватора)
получи сигнал от нерва, за да отвори окото, силата на спринг
протезата се преодолява и горния клепач се отваря.
Затваряне на окото: когато сигнала към леватора се преустанови,
което нормално се получава при затваряне на окото или мигане,
спринг протезата поема контрол и избутва клепача в затворено
положение.
Така, за разлика от метода с имплантация на златна пластинка,
при този метод се разчита на силата на „пружината“ (spring), а не
на гравитацията, за да се затвори клепача.
Описание на метода
Операцията се извършва с локална анестезия, тъй като е
нужно съдействието на пациента.
Целта на интервенцията е да се фиксира горният бранш и
„пружинката“ на устройството за периостта на ръба на
орбитата, а долният бранш да действа срещуположно на
леватора и да затвори клепача. Растоянието между
крайчетата на браншовете трябва да е 1.5 пъти растоянитео
между горния и долния клепач, когато окото е отворено.
Ако лагофталма е по-тежък, това разстояние трябва да се
увеличи на 2 пъти. Тъй като е по-лесно да се намали силата
на пружинката, отколкото да се увеличи, е по добре
разтоянието между браншовете да е максимално и
евентуално да се намали интраоперативно.
Описание на метода
1. Приготвяне на устройството
Използва се ортодонска тел с диаметър 0.1 мм. Поради малките
сили, които ще се прилагат, не се налага голяма здравина на метала
и посочената тел е идеална.
Описание на метода
Устройството наподобява отворена безопасна игла. Ъгълът между
двете рамена трябва да е 60°, а дължината на самите рамена по 4
см. Диаметъра на «пружинката» трябва да е 5мм и да се състои от
1,5 намотки на телта.
Описание на метода
Раменете се нагъват леко, следвайки контура на клепача, като
връхчетата се нагъват на горе, за да не травмират кожата докато
оформяме телта.
Описание на метода
2. Оперативна техника
Кожен разрез в клепачната гънка, от медиалния лимбус до
латералния ръб на орбитата.
Описание на метода
Латерално се стига до ръба на орбитата, а медиално се
достига до тарса.
Описание на метода
Игла за спинална пункция № 19 се моделира според извижката на
долното рамо на пружинката, след което се прекарва през меките
тъкани, от медиално над тарза до латерално над периостта на
орбиталния ръб и с нея се прекарва долният бранш на устройството.
Описание на метода
Плана латерално трябва да е над периостта и темпоралната
фасция и под орбикуларния мускул.
Описание на метода
Чрез наместване на «пружинката» на устройството се
контролира силата на действие. Тук е нужно съдействието на
пациента, който си отваря и затваря окото. С няколко шева се
фиксира устройстжото, като краищата му се нагъват, за да са
възможно по-атравматични. Тъканите се възстановяват
послойно. Резултатите са видими веднага.
Предимства на Метода
• Лесен за изпълнение
• Почти нулев консуматив
• Добри функционални и естетични резултати
Рискове-Усложнения
-Риск от протрузия
-Риск от нараняване на меките тъкани
-Риск от отслабване след време на ефекта,
Клиничен случай
Пациент на 53 г. , с десностранна парализа на
лицевия нерв, след операция по повод Туформация, 10 месеца преди постъпване в
клиниката ни. Положителен с-м на Бел и намалена
слъзна секреция на дясното око. Силно изразен
лагофталм.
Клиничен случай
Обсъждане
Пружинните импланти са удобен, лесен и достъпен метод
при пациенти с лицева парализа.
Функционалните им предимства правят метода все по
предпочитан в световната практика.
Според статистиката на May 82% от операциите с този метод
са успешни. Въпреки, че според него този процент е почти
еднакъв от имплантацията на златна пластинка,
предимствата му го правят предпочитан.
В хоризонтално положение или при ретрофлексия в шийната
област силите на гравитацията е противоположна. При Spring
метода силата на пружината е константна.
Латералната тарзорафия е все още златен стандарт за
офталмолозите, но поради редуцирането на зрителното
поле и лошия естетичен резултат, често комбиниран с
инсуфициентна корнеална протекция го прави неатрактивен
за пластично-възстановителната хирургия.
Изводи
На базата на световния и нашия малък опит
предлагаме една доказана, лесна и евтина
хирургична техника за подбрани и мотивирани
пациенти, с добри функционални и естетични
резултати.
Не поръчвайте сега!!
Това е само съвпадение на имената!!!