Transcript ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ в 2014 году
Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.
Особенности Программы государственных гарантий на 2014 - 2016 годы
• • • • •
по сравнению со средними нормативами объема медицинской помощи по видам и условиям ее оказания на 2014 и на 2015 годы, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074, с профилактической и иными целями; увеличены нормативы объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, в части посещений впервые установлены средние нормативы объема и стоимости реабилитации в стационарных условиях; медицинской в целях разработки единых подходов к планированию и оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, вместо 1 койко-дня госпитализации; введена новая единица норматива объема медицинской помощи в стационарных условиях – 1 случай при оплате оказанной медицинской помощи в немедицинской организации (скорой медицинской помощи) и в амбулаторных условиях применяется способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных или прикрепившихся лиц; при оплате оказанной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара применяется способ оплаты клинико-статистические группы заболеваний).
за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе
Стоимость территориальной Программы ОМС на 2014 год В сравнении с 2013 годом Амбулаторно поликлиническая помощь
Стоимость амбулаторно-поликлинической помощи по способам ее оказания в 2014 году В сравнении с 2013 годом Неотложная медицинская помощь
Структура стоимости территориальной Программы ОМС на 2014 год В сравнении с 2013 годом План 2014 г.
47,1% 9,1% 7,5% 36,3% Стационарная помощь Стационарозамещающая помощь Скорая медицинская помощь Амбулаторно-поликлиническая помощь
Оплата медицинской помощи в 2014 году Скорая медицинская помощь Оплата скорой медицинской помощи производится по подушевому нормативу на число застрахованных лиц обслуживаемого населения, установленного Тарифным соглашением.
Обслуживаемым населением считаются застрахованные граждане, прикрепившиеся к первичному звену на территории обслуживания ССМП.
Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на один месяц на одно застрахованное лицо определяется исходя из значений нормативов объемов предоставления скорой медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Показатель Норматив на одно застрахованное лицо Стоимость одного вызова (руб.) Подушевой норматив финансирования (руб.) Стоимость медицинской помощи (млн. руб.) 2013 г.
0,318 1 577,6 501,7 310,8 2014 г.
0,318 1 753,6 557,7 348,6 Отклонения 176,0 56,0 37,8 Рост (%) 111,2 % 111,2 % 112,2 %
Оплата медицинской помощи в 2014 году Скорая медицинская помощь Объем средств для финансирования ССМП на месяц (ОФ) рассчитывается по формуле ОФ = ПН × Ч × КП подушевой норматив финансирования на один месяц на одно застрахованное лицо численность прикреплённых застрахованных лиц к ССМП поправочный коэффициент, учитывающий особенности затрат данной ССМП
Оплата медицинской помощи в 2014 году За обращение по поводу заболевания Оплата оказанной медицинской помощи в амбулаторных условия за обращение по поводу заболевания производится по подушевому нормативу медицинскую услугу, за обращение (законченный случай) финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за Объем средств для финансирования медицинской помощи оказанной в связи с обращением по заболеваемости (ОФ) рассчитывается по формуле: ОФ = ПН × Ч × КП Подушевой норматив финансирования медицинской помощи оказанной в связи с обращением по заболеваемости на один месяц на одно застрахованное лицо Численность прикреплённых застрахованных лиц к медицинской организации Поправочный коэффициент отклонения фактической стоимости
Оплата медицинской помощи в 2014 году За обращение по поводу заболевания Расчет подушевого норматива для каждой медицинской организации производится путем определения годового объема финансирования исходя количества периодов оплаты медицинской помощи в году из планового задания установленного Комиссией по разработке территориальной программой ОМС и стоимости медицинской помощи по групповым тарифам по профилю заболевания и медицинской услуги, деленого на численность обслуживаемого медицинской организацией населения и педиатрия терапия эндокринология хирургия Профиль К-во 294,45 × 5 732 = 1 687 787,4 3 240 8 923 4 536 3 844 ИТОГО × × × × Стоимость за ед. 1 166,0 755,6 1 417,9 876,8 Численность прикреплённых застрахованных лиц к медицинской организации = = = = Всего стоимость 3 777 840,0 6 742 218,8 6 431 594,4 3 370 419,2 20 322072,4 ÷ 5 732 / 12 295,45
Оплата медицинской помощи в 2014 году За обращение по поводу заболевания В случае выполнения медицинской организацией объема медицинской помощи менее 85% от установленного плановым заданием, расчет стоимости оказанной медицинской помощи за месяц производится по групповому тарифу. Подушевой норматив финансирования не применяется.
Профиль педиатрия терапия эндокринология хирургия К-во 3 240 8 923 4 536 3 844 ИТОГО × × × × Стоимость за ед. 1 166,0 755,6 1 417,9 876,8 = = = = Всего стоимость 3 777 840,0 6 742 218,8 6 431 594,4 3 370 419,2 20 322072,4 ÷ 5 732 / 12 295,45
Оплата медицинской помощи в 2014 году За обращение по поводу заболевания Экономические характеристики территориальной Программы ОМС Показатель Норматив на одно застрахованное лицо Стоимость одного обращения (руб.) Подушевой норматив финансирования (руб.) Стоимость медицинской помощи (млн. руб.) 2013 г.
2,45 664,4 1 576,2 976,5 2014 г.
1,92 932,8 1791,0 1 119,4 Отклонения -0,53 268,4 214,8 142,9 Рост (%) 78,3 % 140,4 % 113,6 % 114,6 %
Оплата медицинской помощи в 2014 году За обращение по поводу заболевания Расчёт тарифа производится в соответствии с РЕКОМЕНДАЦИМИ ДЛЯ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ, ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 14-6/10/2-5305
Оплата медицинской помощи в 2014 году За обращение по поводу заболевания Специальности Кардиология и ревматология Педиатрия Терапия Эндокринология Аллергология Неврология Инфекционные болезни Хирургия Урология Акушерство гинекология Оториноларингология Офтальмология Дерматология Венерология ИТОГО: Среднее число посещений по поводу заболеваний в одном обращении Поправочный коэффициент кратности посещений в одном обращении 3.1 Относительный коэффициент стоимости посещения с учетом специальности 1.07 0.9740 Поправочный коэффициент стоимости обращения 1.04 2.8 2.7 2.5 2.6 2.9 2.4 3.0 2.6 3.8 4.1 3.8 4.2 2.7 2.9 0.97 0.95 0.86 0.90 1.01 0.82 1.04 0.90 1.30 1.41 1.30 1.44 0.93 1.00 1.2900 0.8554 1.7598 1.6206 1.0148 1.2842 0.9113 0.7374 1.1941 0.7102 0.6088 0.7348 0.8962 1.00 1,25 0.81 1.52 1.45 1.02 1.05 0.94 0.66 1.55 1.00 0.79 1.06 0.83 1.00
Оплата медицинской помощи в 2014 году За посещения по профилактике и иными целями Оплата посещений с профилактической и иными целями осуществляется по установленным групповым тарифам за 1 посещение.
Оплата случаев диспансеризации проведения определенных диспансеризации осуществляется с учётом этапов проведения диспансеризации. Диспансеризация детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, первичный этап проведения групп взрослого определенных населения категорий оплачивается населения оплачивается за посещение в соответствии с утвержденными тарифами.
лиц по законченному случаю, вторичный этап диспансеризации определённых групп взрослого Оплата случаев проведения профилактических, предварительных и периодических медицинских осмотров несовершеннолетних осуществляется по законченному случаю в соответствии с утвержденными тарифами.
Оплата медицинской помощи в 2014 году За посещения по профилактике и иными целями Экономические характеристики территориальной Программы ОМС Показатель Норматив на одно застрахованное лицо Стоимость одного посещения (руб.) Подушевой норматив финансирования (руб.) Стоимость медицинской помощи (млн. руб.) 2013 г.
1,89 266,3 502,8 311,5 2014 г.
2,27 318,4 722,8 451,8 Отклонения 0,38 52,1 220,0 104,3 Рост (%) 120,1 % 119,6 % 143,7 % 145,1 %
Оплата медицинской помощи в 2014 году Посещения неотложной медицинской помощи Оплата неотложной медицинской помощи осуществляется по установленным групповым тарифам за 1 посещение.
Экономические характеристики территориальной Программы ОМС Показатель Норматив на одно застрахованное лицо Стоимость одного посещения (руб.) Подушевой норматив финансирования (руб.) Стоимость медицинской помощи (млн. руб.) 2013 г.
0,35 341,0 119,5 76,0 2014 г.
0,46 407,6 187,5 117,2 Отклонения 0,11 66,6 68,0 41,2 Рост (%) 131,4 % 119,5 % 156,9 % 154,2 %
Оплата медицинской помощи в 2014 году Стационарной медицинской помощи Оплата стационарной медицинской помощи осуществляется по утвержденным тарифам за законченный случай лечения, включенный в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в рамках согласованных объемов и стоимости, определяемых заданием медицинской организации на стационарную помощь Стоимость одного пролеченного случая в стационаре (ССсл) по системе клинико затратных групп определяется по следующей формуле СС сл = БС × КИсл Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи Интегрированный коэффициент оплаты для данного случая
Оплата медицинской помощи в 2014 году Стационарной медицинской помощи Интегрированный коэффициент оплаты для конкретного случая рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по следующей формуле КИсл = КЗкзг × КУкзг × КУСмо × КСКПвг Коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай Коэффициент уровня стационара Управленческий коэффициент по клинико статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай Коэффициент сложности курации пациента
Оплата медицинской помощи в 2014 году Стационарной медицинской помощи Основной принцип формирования законченного случая на основе клинико-статистических групп Профиль Кардиология Гипертоническая болезнь Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда Нарушения ритма и проводимости Другие болезни сердца ИТОГО К-во дней лечения × × × × × Стоимость 1 койко-дня Всего стоимость
Оплата медицинской помощи в 2014 году Стационарной медицинской помощи Экономические характеристики территориальной Программы ОМС Показатель Норматив на одно застрахованное лицо Стоимость одного койко-дня (руб.) Подушевой норматив финансирования (руб.) Стоимость медицинской помощи (млн. руб.) 2013 г.
2,08 1 583,7 3 294,1 2 040,7 2014 г.
1,73 2 023,5 3 500,7 2 188,1 Отклонения -0,35 439,8 206,6 147,4 Рост (%) 83,2 % 127,8 % 106,3 % 107,2 %
Оплата медицинской помощи в 2014 году Стационарной медицинской помощи Для оплаты оказанной медицинской помощи в условиях стационара за законченный случай лечения, включенный в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы), с применением клинико профильных групп заболеваний в сочетании с клинико статистическими группами заболеваниями (Приложение № 11) устанавливается базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи в размере _____ рублей ___ копеек.
Оплата медицинской помощи в 2014 году Стационарозамещающей медицинской помощи Оплата стационарной медицинской помощи осуществляется по утвержденным тарифам за законченный случай лечения, включенный в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в рамках согласованных объемов и стоимости, определяемых заданием медицинской организации на стационарную помощь Стоимость одного пролеченного случая в стационаре (ССсл) по системе клинико затратных групп определяется по следующей формуле СС сл = БС × КИсл Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи Интегрированный коэффициент оплаты для данного случая
Оплата медицинской помощи в 2014 году Стационарозамещающей медицинской помощи Интегрированный коэффициент оплаты для конкретного случая рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по следующей формуле КИсл = КЗкзг × КУСмо Коэффициент относительной затратоемкости по клинико статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай Коэффициент уровня стационара
Оплата медицинской помощи в 2014 году Стационарозамещающей медицинской помощи Экономические характеристики территориальной Программы ОМС Показатель Норматив на одно застрахованное лицо Стоимость одного пациенто-дня (руб.) Подушевой норматив финансирования (руб.) Стоимость медицинской помощи (млн. руб.) 2013 г.
0,53 603,0 319,6 198,0 2014 г.
0,55 1 227,9 675,3 422,1 Отклонения 0,02 624,9 355,7 224,1 Рост (%) 103,8 % 203,6 % 211,3 % 213,2 %
Средняя стоимость за единицу медицинской помощи (руб.) За обращение по поводу заболевания 1000 932,8 900 800 743,34 План 700 664,4 600 501,57 Факт 500 400 300 200 441,38 2012г.
2013г.
2014г.
Средняя стоимость за единицу медицинской помощи (руб.) За 1 койко-день в стационаре 2200 2023,5 2000 1797,14 1800 План 1600 1583,70 1400 1200,8 1200 1000 Факт 800 952,0 600 400 200 2012г.
2013г.
2014г.
Средняя стоимость за единицу медицинской помощи (руб.) За 1 пациенто-день в дневном стационаре 1400,0 1227,9 1200,0 План 1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 518,7 470,3 603,0 575,6 Факт 2012г.
2013г.
2014г.