Transcript 2011 - Кировский областной клинический перинатальный центр

Анализ деятельности
Перинатального центра
по результатам работы за 2012 г.
Демографическая ситуация в области
2007
Рождаемость
2008
2009
2010
2011
10,5 11,3 11,4 11,4 11,8
на 1000 населения
Общая смертность
16,7 17,2 16,6 16,2 15,8
на 1000 населения
Естественный
прирост
-6,2
-5,9
-5,2
-4,8
-4,0
9,7
7,5
6,6
7,6
6,4
на 1000 населения
Младенческая
смертность
на 100000 родившихся
Материнская
мертность
на 100000 родившихся живыми
34,7 32,1 75,2 44,3 25,3
2012
2011
РФ
Демографическая ситуация в области
20
15
10
5
0
-5
-10
2007
2008
2009
2010
2011
Рождаемость на 1000
населения
10,5
11,3
11,4
11,4
11,8
Общая смертность на 1000
населения
16,7
17,2
16,6
16,2
15,8
Естественный прирост на
1000 населения
-6,2
-5,9
-5,2
-4,8
-4
2012
РФ
2011
Демографическая ситуация в области
80
60
40
20
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Младенческая смертность
на 1000 родившихся
9,7
7,5
6,6
7,6
6,4
Материнская смертность на 34,7
100000 родившихся живыми
32,1
75,2
44,3
25,3
РФ
2011
Количество коек
Наименование отделений
2011 (расп. ДЗ №650 от
15.11.12)
В том числе
Кол-во
коек
Кругл
Дневн
(всего)
На 01.01.2012 (расп. ДЗ
№843 от 08.11.11)
В том числе
Кол-во
коек
Дневн
(всего) Кругл
01.02.2012 (расп. ДЗ №137
от 31.01.12)
В том числе
Кол-во
коек
Дневн
(всего) Кругл
Всего
481
456
25
410
385
25
481
458
23
Для беременных и рожениц
100
100
-
70
70
-
110
110
-
Акушерское физиологическое №1
«Мать и дитя»
40
40
-
20
20
-
44
44
-
Акушерское физиологическое
отделение №2
40
40
-
30
30
-
44
44
-
Акушерское обсервационное
20
20
-
20
20
-
22
22
-
Патологии беременности
110
95
15
110
95
15
110
105
5
Отделение патологии №1
50
50
-
50
50
-
50
50
-
Отделение патологии №2
50
35
15
50
35
15
50
45
5
Отделение патологии №3
(дородовая госпитализация)
10
10
-
10
10
-
10
10
-
Количество коек
Наименование отделений
2011 (расп. ДЗ №650 от
15.11.12)
В том числе
Кол-во
коек
Кругл
Дневн
(всего)
На 01.01.2012 (расп. ДЗ
№843 от 08.11.11)
В том числе
Кол-во
коек
Кругл
Дневн
(всего)
01.02.2012 (расп. ДЗ №137
от 31.01.12)
В том числе
Кол-во
коек
Дневн
(всего) Кругл
Гинекологические
90
80
10
75
65
10
80
62
18
Гинекология №1
60
53
7
45
38
7
50
35
15
Гинекология №2
30
27
3
30
27
3
30
27
3
112
112
-
86
86
-
112
112
-
Отделение новорожденных
100
100
-
74
74
-
100
100
-
Отделение реанимации и интенсивной
терапии новорожденных
12
12
-
12
12
-
12
12
-
60
60
-
60
60
-
60
60
-
9
9
-
9
9
-
9
9
-
Новорожденных
Отделение новорожденных
2-го этапа выхаживания
Отделение реанимации
2-го этапа выхаживания
Кадры
Врачи
150
130
110
90
70
50
30
10
-10
2010
2011
2012
Высшая категория
39
41
53
I категория
24
19
18
II категория
17
20
18
Без категории
30
69
60
Имеют сертификат
110
148
148
Кадры
Средний медперсонал
330
300
270
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2010
2011
2012
Высшая категория
48
34
83
I категория
69
82
67
II категория
28
43
49
Без категории
74
175
131
Имеют сертификат
217
326
320
Укомплектованность кадрами
Перинатальный центр
Количество
должностей
Всего персонала
Укомплектованность кадрами(%)
Врачи
Средний мед/персонал
2010
2011
2012
2010
2011
2012
176.25
306
304.5
339
636
634
110
149
149
219
334
330
62.4%
48.7%
48.9%
64.6%
52.5%
52.1%
Количество родов
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
2010
2011
г.Киров
3332
2140
Кировская область
15294
15248
ПЦ
5096
5712
Процент пациентов из
районов области в родах
2012
5379
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
38%
41,2%
42,3%
42,9%
43,3%
41,4%
2239
Деятельность стационара
2006 г
2007 г
2008 г
2009г
2010г
2011г
Пролечено всего
13278
13436
14703
13716
15282
17922
в т.ч. дети
3701
27%
3857
28%
4548
30%
4242
30%
5274
34,5%
6789
37,9%
4510
33,5%
4075
27,7%
4603
33,5%
6227
40,7%
6733
37,6%
сельские
Проведено операции и
манипуляции
% от пролеченных
5282
39%
5415
40%
5963
40%
5689
41%
6184
40,5%
6842
38,2%
в. т.ч. гинекологические
операции
1040
1189
1524
1344
1578
2011
в т.ч. лапароскопические
198
198
193
217
287
576
в. т.ч.акушерские операции
4242
4226
4439
4345
4606
4820
в т.ч.кесарево сечение,
ПЦ
область
РФ
1016
27,8%
21,5%
17,8%
1007
26,3%
21,4%
1089
24,2%
20,4%
19,9%
1133
27%
20,2%
1382
27%
22,6%
21,9%
1562
27,3%
18,9%
46,9
46,1
48,3
52,7
49,8
47,6
49,7
48,5
42,5
58
52,6
41,7
48,2
54,9
46
Оборот койки
- родильные
- патологии беременности
- гинекологические
2012г
1759
32,7%
Среднее пребывание на койке
беременные и роженицы
ПЦ
Область
РФ
- патологии
беременности
ПЦ
Область
РФ
- гинекологические
ПЦ
Область
РФ
2006 г
2007 г
2008 г
2009г
2010г
2011г
2012г
6,5
8,2
6,7
6,0
8,6
5,7
7,6
7,2
5,6
7,4
5,6
5,4
5,2
9,4
12,8
13,2
8,3
12,1
8,1
11,4
10,3
7,5
10,5
6,8
6,6
6,1
7,8
9,1
8,3
7,1
9,0
7,2
8,7
8,0
7,2
8,6
7,1
6,6
5,3
Работа койки в году
Для беременных и
рожениц
(N – 240)
ПЦ
Область
РФ
Патология беременности
N – 340
ПЦ
Область
РФ
Гинекология
N – 330
ПЦ
Область
РФ
2006 г
2007 г
2008 г
2009г
2010г
2011г
2012г
278,5
225
275
273,2
232
258
299,3
237
267
277,3
232
325,1
325,7
346
394,3
351
311
382,2
353
323
405,6
324
326
364,4
323
357,9
393,6
323
408,7
343
324
358,2
343
329
340,6
344
331
304,1
352
296,2
278,1
300
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Принято родов всего
3647
3821
4486
4192
5096
5712
5379
Всего родилось детей
3704
3866
4532
4322
5186
5810
5491
доношенных живых
3301
3446
3994
3770
4572
5190
5190
недоношенных живых
378
10,2%
420
10,8%
538
11,8%
463
11%
578
11,3%
580
10,2%
580
10,2%
мертворожденных
25
29
36
32
36
40
78
умерло от 0 – 7 сут
5
9
5
7
7
5
5
8,1‰
8,8‰
9,6‰
9,5‰
9,7‰
8,5‰
9,1‰
8,8‰
9,1‰
7,9‰
8,3‰
8,4‰
9,1‰
8,1‰
7,8‰
8,3‰
8,1‰
7,37‰
7,7‰
7,4‰
17,6‰
Перинатальная
смертность
ПЦ
Область
РФ
ПФО
Смертность новорожденных
Перинатальная
20
15
10
5
0
2011
2008
2009
2010
РФ
8,3
7,8
7,37
Кировская область
7,9
8,1
8,1
7
4
5,3
3,6
2,8
9,1
9,1
8,3
7,7
г. Киров
ПЦ
2012
17,6
Смертность новорожденных
Ранняя неонатальная
4
3
2
1
0
2008
2009
2010
2011
РФ
3,3
3,08
2,75
Кировская область
2,4
2,7
2,5
2
г. Киров
0,7
1,4
0,3
0
ПЦ
1,1
1,6
1,4
0,9
2012
3,5
Смертность новорожденных
Мертворождаемость
15
10
5
0
2008
2009
2010
5
4,73
4,62
Кировская область
5,5
5,4
5,6
4,9
г. Киров
3,3
3,9
3,3
2,8
8
7,5
6,9
6,8
РФ
ПЦ
2011
2012
14,2
Анализ мертворождения
2008
2009
2010
2011
2012
Мертворождаемость
Жители села
Жители города
Не наблюдались в ЖК
36 – 8 ‰
20 – 55,5 %
16 – 44,5 %
3 – 8,3 %
32 – 7,5‰
13 – 40,6 %
19 – 59,4 %
2 – 6,2 %
36 – 6,9‰
15 – 41,6 %
21 – 58,4 %
4 – 11 %
40 – 6,8‰
21 – 52,5%
19 – 47,5%
-
78 – 14,2‰
46 – 59%
32 – 41%
5 – 6,4%
Мертворождаемость без
учета прерываний по
медицинским
показаниям
28 – 6,1‰
25 – 5,8‰
29 – 5,6‰
35 - 6‰
55-10‰
Перинатальная
смертность без учета
прерываний по
медицинским
показаниям
33 – 7,2‰
32 – 7,5‰
35 – 6,7‰
40 – 6,8‰
74-13,8‰
Мертворождаемость по структуре
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2008
2009
2010
2011
2012
Интранатальная смерть
2
3
2
2
4
недоношенные
1
2
1
3
18
доношенные
2
0
1
1
-
Антенатальная смерть
27
33
30
34
36
недоношенные дети
21
22
26
26
53
доношенные дети
12
8
8
10
7
Непосредственные причины
мертворождаемости
2008
2009
2010
2011
2012
36
32
36
40
40
-
-
-
-
-
27 – 75%
23 – 71,9%
29 – 80,5%
33 – 82,5%
53 – 68%
9 – 25%
9 – 28,1%
7 – 19,5%
7 – 17,5%
25 – 32%
Прочие (ВУИ)
-
-
-
-
-
Не уточненная
Мацерация 3
-
-
-
-
-
Всего
Родовая травма
Антенатальная асфиксия
плода
ВПР
По заключениям комиссии КИЛИ
(комиссия по изучению летальных исходов)
2008
2009
2010
2011
2012
Условно предотвратимая
летальность
11
18
20
18
18
Непредотвратимая летальность
(асфиксия в следствии тугого
обвития пуповины, ВПР)
25
21
23
22
60
Выводы:





В 2012 году перинатальная смертность (17,6‰) и мертворождаемость
( 14,2‰) возросли по сравнению с 2011 годом (соответственно 7,7‰ и 6,8‰),
что связано с изменением сроков регистрации преждевременных родов с 22
недель гестации
Возросла доля мертворождаемости среди жительниц села (59% в 2012г и 52,5%
в 2011г), что связано с введением листов маршрутизации беременных на
территории Кировской области. По 4 случая произошли в Оричевском и ВятскоПолянском районах, по 3 случая в Кирово-Чепецком, Малмыжском, Куменском,
Юрьянском районах, по 2 случая в Советском, Опаринском, Кильмезском,
Зуевском, Лебяжском, Верхошижемском районах, по одному случаю в
Омутнинском, Даровском, Сунском, Лузском, Унинском, Арбажском,
Санчурском, Уржумском и Немском районах.
Из 78 случаев мертворождаемости 60 случаев (77%) составила антенатальная
гибель плода и 18 случая (23%) – интранатальная гибель. Наблюдается рост
мертворождаемости в основном за счет недоношенных детей – 71 случай (91%),
частота мертворождаемости среди доношенных детей снизилась - всего 7
случаев, что составило 9%.
Интранатальной гибели доношенных детей не зарегистрировано.
В 5 случаях мертворождаемости пациентки не состояли на учете по
беременности (6,4%)







На первом месте среди причин мертворождаемости стабильно остается патология
плаценты и пуповины – 32 случая (41%).
Среди причин мертворождаемости на второе место вышли врожденные пороки
развития плода – 25 случаев (32%), из них в 23 случаях беременность прервана по
решению пренатального консилиума, в одном случае пациентка не состояла на
учете по беременности, у плода грубый ВПР (анэнцефалия), в одном случае ВПР
плода выявлен при патологоанатомическом исследовании,
что послужило
причиной расхождения клинического и патологоанатомического диагноза.
На третьем месте среди причин мертворождаемости - осложнения беременности и
родов – 19 случаев (24,5%), такие как хроническая плацентарная недостаточность и
хроническая гипоксия плода, диссоциированное развитие плодов при
многоплодной беременности.
2 случая мертворождаемости (2,5%) связаны с экстрагенитальной патологией
матери
( гипертоническая болезнь с декомпенсацией, врожденный сифилис (мать не
обследована)
В 7 случаях имело место мертворождение при беременности двойней, в 4 из них
произошла антенатальная гибель обоих плодов, в 3 – одного из плодов.
В 18 случаях мертворождаемости (23%) родоразрешение проводилось путем
операции кесарева сечения, показаниями к оперативному родоразрешению
послужили рубец на матке, преждевременная отслойка плаценты, неправильное
положение плодов при двойне.



В 47 случаях имеются замечания по работе женских консультаций, а именно –
несоответствие наблюдения беременной согласно нормативных документов,
дефекты заполнения обменной карты, оценки степени перинатального риска,
несвоевременная диагностика гестоза, ФПН, НМПК, гипотрофии плода,
отсутствие направления либо несвоевременная госпитализация в ОПБ, поздняя
диагностика ВПР плода, отсутствие теста шевелений плода, недостаточная
работа по предупреждению нежеланной беременности в группе социального
риска, отсутствие патронажного контроля;
в 2 случаях – замечания по отделению патологии беременности, а именно
несвоевременная и неполная диагностика и лечение гипоксии плода,
запоздалая постановка вопроса о родоразрешении, в 3 случаях замечания по
родовому отделению – несвоевременное родоразрешение при ПОНРП, а также
замечания по оформлению медицинской документации.
Патологоанатомическое
вскрытие
проведено
в
100%
случаев
мертворождаемости, имеет место одно расхождение диагноза. Пациентка
наблюдалась в женской консультации гор.больницы №7 с раннего срока
беременности, УЗИ трехкратно в скрининговые сроки. Поступила в КОКПЦ в
первом периоде родов в 37 недель гестации с антенатальной гибелью плода.
Родился мертвый мацерированный плод с тугим обвитием пуповины вокруг
шеи,
фенотипически
имелись
стигмы
дисэмбриогенеза.
При
патологоанатомическом исследовании выявлен врожденный порок развития
сердечно-сосудистой системы плода. Таким образом, имеет место
расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. Случай
мертворождаемости непредотвратим, однако при своевременном выявлении
порока развития плода, возможно, было прерывание беременности до
наступления перинатального периода.
Неонатальная смертность
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
18
2
4
7
3
2008
0
2009
Умерло доношенных
3
3
2
1
2010
2011
2012
Умерло недоношенных
Смертность по патологоанатомическим
диагнозам
Врожденные пороки развития
2008
2009
2010
2011
2012
3
5
3
3
6
ГБН
1
Синдром мекониальной
аспирации
1
Тяжелая асфиксия
1
СДР+ВЖК, недоношенность
1
СДР, недоношенность
1
ВУИ
1
Синдром внезапной смерти
Смерть в машине скорой
помощи
Родовая травма
Механическая асфиксия
/удушение в кровати матерью/
1
1
1
2
7
1
3
Показатели работы отделения РИТН
2009
2010
2011
2012
539
641
717
801
(12,7%)
(12,4%)
(14%)
(14,8%)
219
260
(40,6%)
(40,6%)
313 (43,6%)
301
320
381
(59,3%)
(59,4%)
405 (56,4%)
500
22
23
48
63
14 – 63,6%
17 – 74%
40 -83,3%
48 -74,6%
Дети 1000-1500
60
74
59
81
ИВЛ
144
171
152
192
Пролечено детей
всего
( % к общему числу
новорожденных)
доношенных
недоношенных
Детей с ЭНМТ
выживаемость
Выводы по работе ОРИТН
За 2012 год в отделении пролечено 801 новорожденных – 14,8%
от общего количества родившихся детей.
Из них:
 500 недоношенных детей – 62,4% от всех детей пролеченных
в отделении.
Из них 81 ребенок с ОНМТ (от 1000 до 1499г)

301 доношенный новорожденный.
Новорожденных с ЭНМТ. Всего 63 пациента.
 Выжили 48, были переведены на 2 этап выхаживания
Заболеваемость новорожденных
2010
2011
2012
1635
1487
1527
Общая заболеваемость
3406‰
2795‰
2203‰
Заболеваемость доношенных
2564‰
2476‰
1573‰
Заболеваемость недоношенных
3804‰
2942‰
2556‰
Выявлено заболеваний всего
4000‰
6000
3500‰
5000
3000‰
4000
2500‰
Родилось живых
2000‰
3000
Выявлено заболеваний всего
Общая заболеваемость
1500‰
2000
1000‰
1000
500‰
0‰
0
2010
2011
2012
Заболеваемость новорожденных по нозологии
ВБИ
ГСИ
100,0%
Гемолитическая болезнь
90,0%
80,0%
ЗВУР
70,0%
Неонатальные желтухи
60,0%
50,0%
Кардио-респираторная
дипрессия
40,0%
ВУИ
30,0%
ВПР
20,0%
СДР
10,0%
Родовая травма
0,0%
2010
2011
2012
ГИЭ
Выводы:





Количество детей, родившихся в 2012 году в КОКПЦ, меньше по сравнению с 2011
годом в виду сокращения количества коек для беременных и рожениц на 30% от
долженствующих до 12.11.12 года.
Недоношенные дети составляют 14% от общего количества родившихся. Увеличение
связано с введением родов с 22 недель гестации. Из них:
ЭНМТ (500-999) 61, умерли 12. Выживаемость 80,3%. С учетом умерших в позднем
неонатальном периоде 3 – 75,4%
ОНМТ ( 1000 до 1499 ) 81, умерли до 7-го дня жизни-4, выживаемость 95,06%. В позднем
неонатальном периоде не умирали.
НМТ ( 1500-2499) 156 умер 1, выживаемость 99,4%.
Ранняя неонатальная смертность составила 19 - 3,5‰
В структуре ранней неонатальной смертности первое место занимают ВПР,
несовместимые с жизнью – 6 случаев ( 31,5%), 1случай тяжелого течения РДС у ребенка с
ЭНМТ ( 5,25%), 2 случая смерти недоношенных детей от тяжёлой асфиксии (по шкале
Апгар 0 баллов, но с признаками живорождения – пульсация пуповины, реанимационные
мероприятия в родзале без эффекта) – 10,5%. В 6 случаях причиной смерти явилось ВЖК
3 ст с геморрагическим инфарктом – 31,5%, 3-и случая смерти детей крайней незрелости
(менее 25 нед, менее 500 гр) – 16%, 1 случай тяжелой в/у гемолитической болезни с 4кратным переливанием ЭМОЛТ плоду – 5,25%. Кроме того, 13 детей со сроком гестации
менее 28 нед, из них 6 – с сроком гестации 25 и менее недель. В одном случае смерть
новорожденного ребенка условно предотвратима (ГБН).
9 случаев досуточной гибели детей:
 5 детей - со сроком гестации до 28 недель
 4 детей имели ВПР – 2 случая из них прерывание по медпоказаниям
 1 недоношенный ребенок умер от течения внутриутробной ГБН
 2 случая тяжелой асфиксии при рождении с ОА 0-1б, реанимационные
мероприятия в родзале без эффекта.
 1 случай крайней незрелости при сроке гестации 24 недели вес 0,480 кг
 В 2012 году 1 случай поздней неонатальной смертности – ребенок 28 нед с весом
600 гр.
 Рост перинатальной смертности за счет мертворождения и смертности детей с
ЭНМТ, со сроком гестации менее 28 недель.
 Показатели заболеваемости новорожденных детей на одном уровне с 2011 годом
(381,8‰ и 371‰ соответственно). Ведущее место в структуре заболеваемости
занимают
респираторные
нарушения,
ЗВУР,
конъюгационные
гипербилирубинемии, гипоксические поражения ЦНС. По нозологическим
формам заболеваний вырос процент детей с преходящими нарушениями
углеводного обмена, что связано с увеличением количества недоношенных детей,
с усилением контроля сахара крови в первые сутки жизни и выявлении
бессимптомного течения гипогликемии новорожденных, требующей коррекции.
По другим нозологическим формам роста заболевания нет.

ГСЗ новорожденных первых 7 дней жизни без отрицательной динамики.
Заболеваемость представлена локальными формами. Генерализованных форм
заболеваний зарегистрировано не было. Все случаи зарегистрированных
случаев ВБИ проанализированы и разобраны на заседании ЛКК, усилены и
проведены необходимые профилактические мероприятия.

ВПР в большинстве случаев диагностированы в неонатальном периоде. ВПР,
требующие хирургической коррекции неотложно или в первые 7 дней жизни,
были своевременно выведены на этап необходимой медицинской помощи.

Раннее выкладывание на живот и прикладывание к груди 3694- 68%.

Низкий процент вакцинации детей против гепатита «В» связан с
категорическим отказом женщин. Все отказы документально оформлены в
истории развития новорожденного.
Показатели работы отделения
2-го этапа выхаживания новорожденных
Основные показатели работы
2011
2012
Всего выписано детей из отделения
742
857
Из них поступило из других лечебных
учреждений
52
52
- доношенных
295 – 39,7%
291 – 33,9%
- недоношенных
447 – 60,3%
566 – 66,1%
- двоен
46
53
- троен
1
1
322 – 43,5%
393 – 45,8%
4 – 0,5%
4 – 0,47%
520 – 70%
660 – 77%
- сельских
иногородних
Поступило в возрасте 6 суток и менее
2011
2012
Оформлен отказ от ребенка:
27
33
- переведен в дом ребенка
13
15
-
1
- оформление в семью
14
17
Проведена операция лазерокоагуляции сетчатки в условиях
КОКПЦ
8
1
Проведено кардиохирургических операций выездной бригадой
из НЦ ССХ г.Пермь
3
1
Оформлено направлений на консультацию всего:
13
9
- В НЦ ССХ им.Бакулева
10
5
- «Институт сердца» г.Пермь
-
1
- В РДКБ г.Москва
3
3
Переведены в другие ЛПУ
18
48
Умерло детей
8
4
Неонатальный скрининг (всего), из них:
287
457
- В отделении новорожденных 2 этапа
231
346
первичных
214
333
R-тест
17
13
- В ОРИТ 2 этапа
56
103
первичных
52
98
R-тест
4
5
362 – 49%
462 – 54%
- переведен в ДОКБ (для оформления документов)
Аудилогический скрининг ( в отделении новорожденных 2 этап)
Новорожденные по весу
Вес новорожденных
500 - 750
751 - 1000
Менее 1000
От 1001 - 1500
1501 - 2000
2001 - 2500
2501 - 3000
3001 - 3500
3501 - 4000
> 4000
2011
30 – 4%
56 – 7,5%
125 – 16,8%
198 – 26,6%
129 – 17,3%
99 – 13,3%
74 – 9,9%
31 – 4,1%
2012
16 – 1,8%
33 – 3,8%
49 – 5,7%
94 – 10,9%
183 – 21,3%
222 – 25,9%
124 – 14,4%
95 – 11%
55 – 6,4%
35 – 4%
Показатели смертности
Умерло всего детей
Доношенных
Недоношенных
До 7-х суток
До 28 дня жизни
Старше 1 мес
Неонатальная смертность
Смертность
2011
8
2012
4
2 – 25%
6 – 75%
1
4
2
7
1
7 - 9‰
2
4
8 – 1,08%
4 – 0,46%
Анализ смертности
Все умершие новорожденные – недоношенные дети:
- 2-ое крайне незрелых детей со СГ менее 25 недель, ЭНМТ(600гр).
- 1 ребенок со СГ 27 нед, ЭНМТ поступил в конце 1-ых суток жизни
из родильного отделения КОГБУЗ «КГКБ №2» в крайне тяжелом
состоянии с осложнениями - легочное кровотечение, ВЖК 3 ст.
- 1 ребенок со СГ 29 нед,ОНМТ поступил из род.отд. КОГБУЗ
«Верхошижемская ЦРБ» на первые сутки, от нежеланной
беременности у женщины, злоупотреблявшей алкоголь на момент
родов. Условий для оказания необходимой медицинской помощи
недоношенному ребенку в родильном отделении ЦРБ нет. Таким
образом, все смерти детей нельзя отнести к разряду предотвратимых.
Выводы:






В структуре заболеваемости среди основных диагнозов на первом месте –
расстройства, обусловленные укорочением срока беременности (Р07.) –
39,9%,
На втором месте – неонатальные желтухи (Р58-Р59.) – 10,9%, но по
сравнению с 2011 годом отмечается уменьшение почти в 2 раза. Это
связано с более дифференцированным подходом к постановке диагноза .
На третьем месте – замедленный рост и недостаточность питания плода
(Р05) - 10,2%.
Сравнивая показатели заболеваемости с 2011 годом, обращают
внимание следующие моменты:
отмечается увеличение новорожденных детей с респираторными
нарушениями различной тяжести (Р22), что обусловлено увеличением
рождения детей с весом до 1500 г ( 96 - в 2011, 161 - в 2012), введением
родов с 22 недель, поступлением детей с весом до 1500 гр из других
родовспомогательных учреждений Кировской области;
уменьшение в 2,5 раза церебральных нарушений новорожденных; с 2012
года практически все дети в отделении осматриваются неврологом,
диагностика неврологической патологии стала более обоснованной;
увеличение детей с ГБН, что обусловлено увеличением родов у женщин с
Rh и АВО-сенсибилизацией (согласно маршрутизации беременных
женщин высокой группы риска)
Заболеваемость беременных в ОПБ №1
Заболевания
Общее число
Водянка (О12.0)
207 (8,1%)
Гестоз легкой степени (012.1;012.2;013)
424 (16,7%)
Гестоз средней и тяжелой степени (014.0;014.1)
144 (5,6%)
Сочетанный гестоз (011)
84 (3,3%)
Гестоз всего
859 (33,8%)
Угроза прерывания (047.0)
693 (27,3%)
Анемия (О99.0)
554 (21,8%)
Инфекция мочевыводящих путей (О23.0, О23.3)
287 (11,3%)
Гипоксия плода (036.3)
385 (15,1%)
Гипотрофия плода (036.5)
257 (10,1%)
ФПН (043.8; 036.8)
727 (28,6%)
Инфекции половых путей (023.5)неспецифические
516 (20,3%)
Выводы по заболеваемости беременных в ОПБ №1:









Показатели работы койки патологии беременности в ОПБ №1 остаются стабильно
высокими.
Прогрессивно уменьшаться средний койко-день по основным нозологическим формам
заболеваний беременных в условиях круглосуточного стационара. Это связано с
оптимизацией обследования и лечения, возможностью перевода на долечивание в
условиях стационара дневного пребывания, койки ожидания родов.
50% пациентов отделения являются жительницами сельской местности, в связи с этим
остается высоким число недостаточно обследованных больных, требующих
консультации узких специалистов, проведении дополнительных методов исследования.
В структуре заболеваемости в 2012 году продолжает преобладать гестоз (преэклампсия)
различной степени тяжести (25,6% среди основных заболеваний и 33,8% среди общего
числа госпитализированных в ОПБ);
уменьшилось число сочетанных форм гестозов (среди основных заболеваний в 2010
году 7,4%; в 2011 – 4,2%; в 2012 – 2,8%)
Частота госпитализации по поводу угрозы прерывания беременности стабильно
высокая и занимает второе место (21% - 2010 год; 19,4% — 2011 год; 21,6% - 2012 год);
Стабильно высоким остается процент диагностики ФПН, НМПК, внутриутробной
гипоксии и задержки развития плода; продолжительность пребывания в стационаре при
этом продолжает снижаться, это связано с использованием современных подходов, на
основе доказательной медицин, к методам терапии данных осложнений беременности,
при неэффективности лечения — своевременное родоразрешение.
Сохраняется стабильным высоким и число пациенток с резус-отрицательной
принадлежностью крови (12% - 2010; 12% - в 2011; 11,5% - в 2012 году), выросло число
случаев резус- и групповой иммунизации. Для уточнения степени тяжести
гемолитической болезни плода проводится кордоцентез.
В 2012 году в отделении произошло 2 случая антенатальной гибели плодов. Все случаи
разобраны на врачебных конференциях.
Анализ тяжелых гестозов
Жители
Показатель
Паритет
города
села
первородящие
Повторнородящие
2010 год
31 (41%)
44 (59%)
35 (46%)
40 (54%)
2011 год
56 (47%)
62 (53%)
71 (60%)
2012 год
68 (46%)
79 (54%)
76 (48%)
Средний
возраст
лечения
родоразрешения
29
66 (88%)
9 (12%)
47 (40%)
27
103 (88%)
15 (12%)
71 (52%)
25
100 (68%)
47 (32%)
Сопутствующая ЭГП
Показатель
Направлены в КОКПЦ для
Родоразрешение
здоровые
заболевания ССС
энокрино
-патии
заболевания почек
прочие
срочные
роды
преждевреме
нные
2010 год
15 (20%)
27 (36%)
19 (25%)
7 (9%)
16 (21%)
18 (24%)
57 (76%)
2011 год
11 (9%)
40 (35%)
37 (32%)
13 (11%)
34 (29%)
43 (36%)
75 (64%)
2012 год
15 (10%)
41 (28%)
44 (30%)
27 (18%)
29 (20%)
38 (26%)
109 (74%)
Метод родоразрешения
Исход для женщины
Исход для плода
Показатель
экстренное КС
плановое
КС
ч/з ест.
род.пути
выписана
домой
переведена
выписан
перевед.
на 2 этап
умерло
2010 год
39 (52%)
20 (30%)
13 (18%)
68 (90%)
7 (10%)
12 (16%)
64 (84%)
1 (1,3%)
2011 год
61 (51%)
39 (33%)
19 (16%)
108 (91%)
10 (9%)
42 (34%)
79 (65,2%)
1 (0,8%)
134 (91%)
12 (8%)
1 матер.
смертность
(№958)
39 (27%)
104 (70%)
КОКПЦ
6 – ДОБ и
ДГБ
2 (1,5%)
2012 год
94 (64%)
34 (23%)
19 (13%)
Выводы

Среди пациенток с тяжелыми гестозами в 2012 году было 2 двойни, два случая
антенатальной гибели плодов, родилось 149 живых детей.

Ежегодно число случаев тяжелой преэклампсии среди родоразрешенных женщин в
КОКПЦ увеличивается: в 2010 году – 75, в 2011 – 118; в 2012 – 147, что составляет в
среднем около 2%.
Среди пациентов с данной патологией преобладают жительницы сельской
местности.
Средний возраст пациенток с тяжелым гестозом уменьшился в рассматриваемый
период с 29 до 25 лет.
Все пациентки наблюдались в женской консультации по месту жительства.
Количество экстрагенитальной патологии остается стабильно высоким; преобладают
эндокринная патология и заболевания сердечно-сосудистой системы.
Большинство пациентов направляется в КОКПЦ для лечения гестоза.
Родоразрешается досрочно более 70% пациенток с тяжелой преэклампсией.
Среди методов родоразрешения преобладает экстренное кесарево сечение. Ежегодно
уменьшается число родов законченных через естественные родовые пути. В 97%
случаев
оперативных родов используется эпидуральная анестезия, в 3% эндотрахеальный наркоз.
После родов все пациентки находятся в ОАРИТ до стабилизации состояния; при
наличии тяжелой экстрагенитальной патологии переводятся в специализированные
терапевтические отделения (в 2012 году 4 женщины переведены в нефрологическое
отделение КОКБ, 1 – в кардиологическое отделение; 1 - в туберкулезный диспансер).
Для долечивания недоношенные дети переводятся на второй этап выхаживания
КОКПЦ.









Характеристика больных, прошедших
через палату ИТ
70,00%
3000
2705
65,00%
2586
60,00%
2500
55,00%
50,00%
45,00%
Гестозы
2064
2000
40,00%
35,00%
1500
30,00%
25,00%
1000
20,00%
15,00%
500
10,00%
5,00%
0,00%
0
2010
2011
2012
После кесарева
сечения, в т.ч на фоне
гестоза различной
степени тяжести
После массивных
кровопотерь с ДВСсиндромом
Всего больных
пролечено
ВЫВОДЫ:










Среди пациенток отделения АРИТ процент пациенток с преэклампсией средней и
тяжелой снизился в 2012г с 12,8% до 9,69%. Это объясняется улучшением
качества
проведения дифференциальной диагностики
преэклампсии и
артериальной гипертензии.
Родоразрешение у этой категории пациентов проводятся преимущественно под
эпидуральной анестезией.
Количество нейроаксиальных методов обезболивания при операции кесарево
сечение остается стабильно высоким 93,46% в 2011г (92,32% в 2011 году).
В структуре РА увеличился процент СА с 16,71 до 30,42%.
Процент постпункционной головной боли снизился, составляет 1,29% (4,15% в
2010, 2,88% в 2011г.). При проведении процедуры используются
иглы карандашной заточки (Pencan, Sprotte) 27G.
8,79 % от всех родов проведены с эпидуральной аналгезией (10,62% в 2011 году).
Аналгезия в родах проводится 0,1-0,2% раствором наропина.
Основными показаниями для проведения ЭДА в родах:
Лечение дискоординации родовой деятельности - 34,46% (29% в 2011 году).
Родоразрешение беременных с преэклампсией тяжелой и средней степени
тяжести, при хорошей готовности родовых путей проводится самостоятельно на
фоне ЭДА — 12,26% (13,5% в 2011 году).
Резко снизился процент аналгезии при лечении хронической ФПН – 6,34%
(16,31% в 2011 году).
Обезболивание в родах - 27,7% (22,57% в 2011 году).
Органоудаляющие операции
Родов всего
всего операций
2006
3647
24 – 6,5‰
2007
3823
11 – 2,8‰
2008
4487
21 – 4,6‰
2009
4192
11 – 2,6%
2010
5096
14 – 2,74%
2011
5715
2 – 0,03%
2012
5379
12 – 0,22%
ампутаций
15 – 62,5%
5 – 45%
15 – 71,4%
5 – 45%
9 – 64,3%
2 – 100%
8 – 66,7%
экстирпаций
9 – 37,5%
6 – 55%
6 – 28,6%
6 – 55%
5 – 35,7%
-
4 – 33,3%
Структура причин органоудаляющих операций
1 место
2 место
3 место
2010
Миома матки
Послеродовое кровотечение
с истинным приращением
последа
Послеродовое
кровотечение
2011
Послеродовое (1 сл)
кровотечение с
истинным
приращением последа,
миома матки (1 сл)
2012
Кровотечения (поздние
2 сл, послеродовые 1
сл, ДВС 2 сл, раннее в
сочетании с миомой
больших размеров 1 сл)
Миома матки – 5 сл
Хорионамнионит,
метроэндометрит, сепсис
– 1 сл
Вывод:









За 2012 год произведено 12 органоудаляющих операций, что составило 0,22%
от общего количества родов (рост составил в 7,3 раза).
По причинам:
5 случаев миомы матки
6 случаев послеродового кровотечения
1 случай метроэндометрит, сепсис
Женщины в возрасте от 18 до 44 лет.
9 - повторно беременных, повторнородящих,
3 - первобеременные, первородящие (ПОНРП с ДВС синдромом, раннее
послеродовое кровотечение в сочетании с миомой больших размеров и сепсис).
5 - городские, 7 - районные.
1 самостоятельные роды,
11 — оперативных, 5 из них- плановое кесарево сечение.
Произведено 8 надвлагалищных ампутации матки, 4 экстирпации матки, в т.ч.
4 релапаротомии (в 1случае ререлапаротомия).
Преждевременных родов — 5, родов при доношенной беременности — 7.
Родилось живых детей — 11, 8 детей выписаны домой, 3 - переведены для
продолжения лечения на 2 этап выхаживания ПЦ. Мертворожденный 1, при
ПОНРП в сроке 34 недели с массой 2990.










Осложнения послеродового периода:
6 случаев – тяжелая постгеморрагическая анемия с гемотрансфузией
3 случая – гематомы передней брюшной стенки с продолжением лечения в Г/О
КОКПЦ,
1 - флегмона п/о шва, переведена в г/о КОКБ.
Непредотвратимых – 6 случаев – 50%, все множественные миомы матки больших
размеров у женщин в возрасте от 26 до 44 лет. Диагноз фибромиомы подтвержден
гистологически во всех случаях.
К условно предотвратимым относятся 6 случев:
1 случай послеоперационного метроэндометрита, сепсиса у родильницы 18 лет
социальной группы риска, начавшегося с первых суток послеоперационного
периода, релапоротомия на третьи сутки, произведена экстирпация матки с
трубами. Гистология: лейкоцитарная инфильтрация эндометрия, хронический
сальпингит.
5 случаев кровотечения.
1 случай плотного прикрепления последа с ручным его отделением и выделением
при самостоятельных родах.
2 случая позднего послеродового кровотечения после операции кесарева сечения
(1плановое по поводу рубца на матке, 1 экстренное по поводу клинически узкого
таза при крупном плоде в 4360).
2 случая коагулопатического кровотечения при ПОНРП.
Сопутствующие операции - 4
3 поэтапный хирургический гемостаз,
1 компрессионные швы на матку.
ВЫВОДЫ:



Рост органоудаляющих операций в 2012г обусловлен высокой
концентрацией беременных и рожениц высокого перинатального и
материнского риска в Перинатальном центре.
Основной причиной ОУО остаются:
Кровотечения в родах, в послеродовом периоде у пациенток высокой
группы
перинатального
риска,
на
фоне
гистологически
подтвержденного воспалительного изменения миометрия.
В 5
случаях
из
6
операций,
признанных
предотвратимыми,
гистологически
подтверждены
воспалительные
изменения
миометрия, что могло снизить сократительную функцию матки и
способствовать развитию кровотечения
Фибромиомы матки больших размеров.
Органосохраняющие технологий:
поэтапный хирургический
гемостаз,
наложение
гемостатических
компрессионных
гемостатических швов (14 случаев—12% за 2011 год и 29 случаев 18,8% за 2012 год) при массивных кровотечениях данная методика
позволяет значительно снизить объемы кровотечений.
Роды осложненные кровотечением
2010
2011
2012
5096
5712
5379
Количество родов, осложненных
кровотечением
92 – 1,98%
117 – 2%
154– 2,86%
Кровотечения обусловленные
отслойкой плаценты
32 – 0,6%
32 – 0,56%
58 – 1,07%
Кровотечения обусловленные
предлежанием плаценты
6 – 0,1%
9 – 0,16%
13 – 0,24%
Кровотечения в послеродовом и
последовых периодах
51 – 1%
76 – 1,3%
83 – 1,54%
Всего родов






Общая доля родов, осложненных кровотечением, незначительно увеличилась (с 2%
до 2,86%) по сравнению с предыдущим годом.
Увеличилась доля случаев кровотечений, обусловленных отслойкой плаценты с
дородовым кровотечением (с 0,56% до 1,07%).
Несколько увеличился процент кровотечений в послеродовом и последовом периодах
(с 1,3% до 1,54%). Изменилась структура в данной группе родов, осложненных
кровотечением. Увеличение доли родов с последовыми кровотечениями (с 0,09% до
0,27%), небольшое увеличение процента ранних послеродовых кровотечений (с 0,61%
до 0,79%), снизилось число поздних послеродовых кровотечений, как в абсолютном,
так и в относительном отношении, что может свидетельствовать об адекватной
оценке целостности плаценты и оболочек в раннем послеродовом периоде.
Продолжает увеличиваться процент органосохраняющих технологий: поэтапный
хирургический
гемостаз,
наложение
гемостатических
компрессионных
гемостатических швов (14 случаев—12% за 2011 год и 29 случаев -18,8% за 2012 год).
05.07.2012 проведена врачебная конференция с подробным анализом каждого случая
патологического акушерского кровотечения с привлечением сотрудников кафедры
акушерства и гинекологии КГМА.
Проведен врачебный семинар «Современные методы профилактики и лечения
акушерских кровотечений с позиции доказательной медицины / лектор доцент
кафедры КГМА Н.В.Яговкина/
Оперативная гинекология
Всего операций
700
600
500
576
566
109
162
186
2010
2011
2012
400
300
287
200
100
0
-лапаротомич.
-лапароскопич.
Оперировано больных
600
500
400
485
472
300
200
222
100
0
79
2010
134
114
2011
2012
-лапаротомич.
-лапароскопич.
Оперативная гинекология
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Хирургическая
активность
63,2%
72,2%
75,8%
75,3%
79,6%
99,7%
103,8%
После
Операционные
осложнения
6 – 1,7%
6 – 1,5%
5 – 1,7%
9 – 2,9%
5 – 0,7%
3 – 0,5%
5 – 0,66%
Гистероскопия
153
244
268
338
732
652
В.т.ч.
хирургическая
60
60
73
93
111
155
93
184
195
245
621
497
654
540
510
422
371
315
Малые операции
диагностическая
Медицинские
аборты
756
Оперативная гинекология (выводы)

Выполнение нормативного показателя работы койки на 73,9 % в 2012 г.
объясняется уменьшением сроков госпитализации, увеличение оборота койки,
фактическим уменьшением количества коек в связи с гарантийным ремонтом
акушерского корпуса Перинатального центра.

Среди пациентов гинекологического отделения №1
в
2012 г.
по
нозологическим формам преобладают пациенты, поступавшие в отделение на
оперативные методы лечения и обследования, в том числе для уточнения
причин бесплодия – 27 %,
пациенты, поступавшие для проведения малых
гинекологических операций -30,6 %, для проведения лапаротомных и
лапароскопических операций – 30 %, для проведения гистероскопических
операций -34 %

Проведение легальных медицинских абортов на уровне 2011г.

Оперативная активность возросла с 99,7% до 103,8%

Общее количество проведенных оперативных вмешательств на уровне 2011г.
Лапароскопическим
доступом
прооперировано
80%
пациентов,
лапаротомным- 20% . Количество гистероскопический операций возросло на 5%.

Количество послеоперационных осложнений в пределах 0,5%, в абсолютных
цифрах по отделению составило 5 случаев.
Амбулаторно-поликлиническая служба
22700
17700
12700
7700
2700
-2300
2010
2011
2012
Детский акушер-гинеколог
3057
953
730
По бесплодию
17451
4919
7501
По патологии ш/м
10864
6404
6449
Андролог
2656
3202
3292
УЗИ II уровня
13648
22640
Консультации по
контрацепции
4053
4110
3331
Амбулаторно-поликлиническая служба
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
2010
2011
2012
Поступило под
наблюдение по
беременности в КДО
374
699
478
Медикаментозные
аборты
1126
1111
914
Мини аборты
314
1342
165
Количество абортов
2000
1500
1000
500
0
Медикаментозные аборты
Мини-аборты
2010
2011
2012
1126
314
1111
1342
914
165
УЗИ экспертного класса
34500
300
34000
250
33500
33000
200
32500
150
32000
31500
100
31000
50
30500
30000
Всего
Выявлено ВПР
0
2010
2011
2012
31359
194
31901
255
33896
244
УЗИ новорожденных
4500
12000
4000
10000
3500
3000
8000
2500
6000
2000
1500
4000
1000
2000
500
0
НСГ
ЭХОКГ
УЗИ брюшной
полости
УЗИ почек
Проведено
исследований
0
2010
2011
2012
2785
1732
787
3999
2614
1574
4087
2719
1630
909
6340
1904
10280
1644
10080
УЗИ новорожденных
(выводы)

В 2012 году УЗИ новорожденных осуществлялось на аппарате
SONOACE PICO.

На данном аппарате работает врач УЗД — Хлебникова О.Л., имеет 2
квалификационную категорию. Осуществляет приём пациентов
отделения новорожденных и отделения реанимации и интенсивной
терапии новорожденных, детей с экстремально низкой массой тела,
детей отделения второго этапа выхаживания.

По сравнению с 2011 годом количество обследованных пациентов
незначительно увеличилось, за счет увеличения числа детей
наблюдающихся в отделении второго этапа выхаживания. В структуре
заболеваемости – увеличение числа патологии центральной нервной
системы (за счет увеличения числа обследований детей с экстремально
низкой массой тела).
Анализ работы отделения ВРТ за 2012 г






За 2012 год врачами отделения выполнено 8229
посещений, из них:
по заболеванию — 8019,
здоровых — 210.
Из 8229 посещений:
5594 выполнено по ОМС
2392 посещения — оказание высокотехнологичной
медицинской помощи (федеральная программа),
9 посещений - военнослужащие,
234 посещений за счет личных средств граждан.


В 2012 году в отделении проведено:
47 внутриматочных инсеминаций спермой мужа (частота
наступления беременности составила 2,1% на цикл)
14 внутриматочных инсеминаций спермой донора (частота
наступления беременности составила 21,4% на цикл)
По программе ЭКО и ПЭ проведено лечение 365
супружеским парам:
- 350 лечебных циклов за счет средств областного и
федерального бюджетов,
- 15 лечебных циклов за счет личных средств граждан.
- 2 пациентки (0,55%) были сняты с программы в связи с
отсутствием ответа на стимуляцию гонадотропными
препаратами.
- У 10 женщин (2,75%) при трансвагинальной пункции
фолликулов не были получены ооциты.








В 2012 году 350 супружеских парам было проведено лечение с
использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)
за счет средств областного и федерального бюджета.
Возраст пациенток колебался от 21 до 47 лет, средний возраст
составил 34 года.
Распределение пациентов по возрастным группам было следующим:
до 30 лет - 89 человек (25,4%)
31-35 года - 143 человека (40,85%)
36-39 лет - 79 человек (22,6%)
40 - 42 года - 31 человек (8,85%)
старше 42 лет - 8 человек (2,3%)
Из 350 человек, получивших лечение по программе ЭКО и ПЭ 195
человек (55,7%) были жителями города Кирова, доля городских
жителей составила 74,6 % (261 супружеская пара), доля сельских
жителей составила 25,4% (89 супружеских пар) распределение по
территориальному признаку







При анализе форм нарушений репродуктивной функции в 184
случаях (52,6%) бесплодие носило первичный характер, в 166 случаях
(47,4%) было вторичным.
При анализе факторов бесплодия распределение было следующим:
- трубное – 100 случаев (28,6%)
- ановуляторное -20 случаев (5,7%)
- мужской фактор – 20 случаев (5,7%)
- смешанное - 133 случая (38%)
- сочетанное – 77 случаев (22%)
Результаты лечения
Беременность наступила у 110 женщин, из них внематочная
беременность – в 1 случае (0,91%), шеечная – в 1 случае (0,91%),
маточная – в 108 случаях соответственно, у 24 пациенток (21,8%)
беременность была многоплодной.










При анализе частоты наступления беременности по возрастным группам
получены следующие результаты:
до 30 лет – 36 % на цикл, на перенос — 38,1%
31-35 лет – 35 % на цикл, на перенос — 38,2 %
36-39 лет – 26,6 % на цикл, на перенос — 29,2%
40-42 года — 22,6 % на цикл, на перенос — 24,1%
У женщин старше 42 лет не была получена ни одна беременность.
При проведении лечения с использованием вспомогательных
репродуктивных технологий наблюдались следующие осложнения:
травматическая апоплексия яичника в 2 случаях (0,6%)
синдром гиперстимуляции яичников легкой степени в 37 случаях (10,6%)
синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени в 2 случаях (0,6%)
На 01 января 2013г у 96 супружеских пар, получивших лечение по
программе ЭКО и ПЭ за счет средств бюджета имеются
криоконсервированные эмбрионы.
Лечение по программе ЭКО и ПЭ за счет личных средств граждан
получили 15 супружеских пар (иногородние пациенты, повторные
попытки). Частота наступления беременности на перенос составила 30,8
%.
Средняя частота наступления беременности с учетом все
проведенных циклов составила 33,9 %
По программе « Родовые сертификаты»
Выдано
талон №2
Роды без
родового
сертификата
Предъявлено к
оплате в ФСС
талон №1
Предъявлено к
оплате в ФСС
талон №2
200
№2 – 27
по заявке ФСС
63 – 1,6%
37
3717
251
№2 – 69
по заявке ФСС
№3 – 12
по усыновлению
51 – 1,1%
120
4431
262
№ 2 – 39
По заявке ФСС
№ 3 – 17
По усыновлению
49 – 1%
(32 мертвор
7 умерш
9 домаш
1 иностранка)
174
4193
342
№ 2 – 66
По заявке ФСС
№ 3 – 14
По усыновлению
34 – 0,6%
328
5062
593
№ 2 – 61
По заявке ФСС
№ 3 – 19
По усыновлению
56 – 1%
593
5621
113-2,1%
503
5266
Выдано
Талон №1
2007
2008
2009
2010
2011
2012
508
№ 2 – 122
По заявке ФСС
№ 3 – 18
По усыновлению
 Спасибо
за внимание!