Transcript Divert
Enfermedad diverticular • Divertículo: Formación sacular consistente en mucosa y submucosa – M´ss frecuentemente en el sigmoides • Diverticulosis: Presencia de divertículos no inflamados – Incidencia se incrementa con la edad de menos del 5% antes de los 40 años a más de 65% a los 85 años • Diverticulitis: inflamación de los divertículos, acompañados comunmente por perforación microscópica o macroscópica – Ocurre en el 10-15% de los pacientes condiverticulosis Horton KM, Corl FM, Fishman EK. Age-specific hospital admission rates for diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1189–1195. Fisiopatología Fibra en la diet Volumen de heces Presión intraluminal edad Fuerza tensil elasticidad Tensión de la pared del colon Hipertrofia mucular Divertículos por pulsión FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIVERTICULOSIS • PUEDE SER UNA CONDICION ASINTOMATICA • EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOLOR • EL EXAMEN FISICO DEMUESTRA UN MARCO COLONICO DOLOROSO Enfermedad Diverticular Dolor abdominal intermitente, flatulencia, y defecación irregular Puede confundirse con colon irritable y con cancer colorectal. Cáncer colorectal y enfermedad diverticular son más comunes en el sigmoides Manifestaciones tardías: estenosis, obstrucción, perforacion,ó fomación de fístula Diverticulosis -- Diagnóstico • Enema baritado establece el diagnóstico • Determina la extensión y severidad de diverticulosis • Puede pasar desapercibido lesiones hasta en el 50% ENDOSCOPIA Imagen de la enfermedad diverticular Sigmoid colon Horton KM, Corl FM, Fishman EK. Source: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC (eds): Principles of Surgery. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1989, p 1256 Companion Patient #1 Barium Enema Companion Patient #2 CT scan with oral and IV contrast material Saculaciones llenas de aire= diverticulos Diverticulitis: Fisiopatología Obstrucción del cuello del divertículo por heces, inflamación o partículas de sangre Sobrepoblación bacteriana, compromiso vascular y microperforación Inflamación pericolónica Diverticulitis • Inflamación y perforación subsecuente de divertículos • Microperforación llevan a diverticulitis complicada • CT identifica a pacientes que pueden responder a terapia médica Presentacion clinica • Dolor en CII (93-100%), fiebre (57-100%), leucocitosis (69-83%) • Diarrea, Disuria, urgencia • Fistula colovesical,Pneumaturia, fecaluria, UTI • Examen físico: Dolor en CII. Masa inflamatoria • Inflamación peritoneal localizada con resistencia involuntaria y rebote Copyright 1999 by the University of Florida Diverticulitis: Diagnóstico • Presentación típica – Fiebre – Dolor en fosa iliaca izquierda – Leucocitosis • Metodos de diagnóstico – Enema baritado • Usado en el pasado – CT scan • Método más adecuado para establecer el dx Diverticulitis: Complicaciones • • • • • • Absceso Hemorragia Estenosis Fistula Felgmón Peritonitis purulenta peritonitis fecal • Perforación • Obstruccion Paciente #3: Diverticulitis no complicada CT Findings: C+ CT Pelvis 1. Diverticulo 2. Engrosamiento de la pared S. colon 3. Alteración de la grasa BIDMC (PACS) Mr. L: Fistula enterovesical on TAC Aire está presente en la vejiga arriba de nivel líquido urinario . VEJIGA Contraste dentro de la vejiga. Recto CT Pelvis. Rectal contrast without IV contrast. BIDMC (PACS) Se administra contraste contraste rectal sin contraste.<IV cuando se sospecha de fiístula vesical Mr. L: CT Sagital Comunicación entre sigmoides y la vejiga Vejiga Recto CT Sagittal Reconstruction. Rectal contrast without IV contrast. BIDMC (PACS) Diverticulitis complicada: Absceso & Fistula Colovaginal Companion Patient #5: Ms. F Vagina 5.7 x 4.6 absceso perisigmoideo lleno de heces y aire C+ CT Pelvis Pequeñas bolsas de aire y pequeñas cantidades de contraste sugieren conección fistulosa Diverticulitis complicada: Perforación Aire Extraluminal BIDMC (PACS) C+ CT Pelvis TRATAMIENTO MEDICO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR Diverticulosis Dieta Algunos estudios no controlados han demostrado una mejoría sintomática con el incremento de la fibra Antiespasmòdicos No hay evidencia de que los antiespasmòdicos estén asociados con una Mejoría sintomática Probiòticos. El uso de probióticos permanece también poco claro. Antibióticos Se ha utilizado Rifaximina con mejorìa sintomàtica Antiinflamatorios Se ha utilizado Mezalasina con mejorìa sintomàtica en los pacientes con Diverticulosis sintomática Diverticulitis: Tratamiento Diverticulitis leve: 7-10 días de antibióticos de amplio espectro vía oral. – La hospitalización se indica en caso de intolerancia a la vía oral, inmunosupresión o dolor intenso que requiere analgésicos IV. • Interconsulta con cirugía está indicada cuando: – No hay repuesta al manejo médico – Cuadros repetidos – Complicaciones como abscesos, fistula, obstrucción, oaire libre DIVERTICULITIS INDICACIONES QUIRURGICAS ( ELECTIVAS) • EPISODIOS RECURRENTES DE DIVERTICULITIS Y/O SANGRADO • OBSTRUCCION • FISTULA • POSTERIOR A UN EPISODIO GRAVE EN PACIENTES MENORES DE 40 AÑOS Hinchey Classification Tratamiento quirúrgico • Drenaje Percutáneo vs. quirúrgico • Unilocular - Percutaneous. Resección primaria y anastomosis sin estoma de protección • (Una sola etapa) in 60-80%. Dejar catéter hasta que drenaje es < 10ml / 24 hrs • Hartmann's `para contaminación fecal Drenaje percutáneo SANGRADO GASTROINTESTINAL BAJO • Enfermedad Diverticular es una causa común de sangrado digestivo bajo • Sangrado rectal sin dolor se presenta en 15-40% de los pacientes • Sangrado puede ser masivo en el 5% ETIOLOGIA DEL SANGRADO INTESTINAL BAJO SANGRADO • SE PRESENTA EN EL 3-5% DE LOS PACIENTES CON DIVERTICULOSIS • EN EL 70% DE LAS OCASIONES EL SANGRADO SE ORIGINA EN EL LADO DER. • USUALMENTE NO HAY INFLAMACION DEL DIVERTICULO QUE SANGRA ABORDAJE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON SANGRADO SECUNDARIO A DIVERTICULOS • • • • • SONDA NASOGASTRICA / ENDOSCOPIA SIGMOIDOSCOPIA COLONOSCOPIA ANGIOGRAFIA GAMMAGRAFIA Sangrado por divertículos Sangrado por divertículos Sangrado por divertículos SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO SECUNDARIO A DIVERTICULOS • EL SANGRADO CESA ESPONTANEAMENTE EN EL 80% DE LOS CASOS • LA RECURRENCIA EN LOS SUBSECUENTES MESES ES DE 20-25% Conclusion • Diverticulosis es una condición común en los paises industrializados • La enfermedad diverticular sintomática, en ausencia de inflamación raramente es una indicación quirúrgica • La cirugía para una diverticulitis complicada se debe realizar en situaciones clínicas específicas.