PSYCHOTROPES

Pôle PHARMACIE

III- ANTIDEPRESSEURS

III-1 LA DEPRESSION : GENERALITES 1 physiopathologie 2 épidémiologie 3 complications 4 diagnostic 5 prise en charge recommandée III-2 ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine III-3 IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline III-4 Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques III-5 Antidépresseurs divers III-6 Remarque commune III-7 Inhibiteurs de la monoamine oxydase: IMAO III-8 Conduite du traitement IFSI CHU – PSYCHOTROPES K.MULLER

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III-1 La Dépression : Généralités

1. Physiopathologie

-

Implication de : facteurs génétiques ETABLIE

-

facteurs environnementaux

(activité professionnelle, situation familiale…)

2.

Epidémiologie Prévalence: 15 à 25% avec une prédominance féminine Age de début des troubles: entre 15 et 25 ans (autre pic de survenue :vers 35 ans) 3. Complications La dépression représente 30 à 35% des causes de suicide.

Le risque suicidaire doit être pris en compte tout au long du traitement, notamment chez l’adulte jeune, avec une vigilance accrue en début de traitement (levée du ralentissement psychomoteur et en fin de traitement , lorsque l’attention de l’entourage se relâche .

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III-1 La Dépression : Généralités

4. Diagnostic Le diagnostic d’épisode dépressif majeur (ou « caractérisé ») repose sur la présence d’au moins 5 des manifestations suivantes pendant au moins 2 semaines, dont l’une des 2 premières au moins : 1. Humeur dépressive 2. Perte d’intérêt ou de plaisir 3. Perte ou gain de poids significatif 4. Agitation ou ralentissement psychomoteur 5. Asthénie ou perte d’énergie 6. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité inapproprié 7.Troubles de la concentration 8. Pensées de mort ou idées suicidaires Critères diagnostiques DSM-IV IFSI CHU – ANTIDEPRESSEUR 3

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III-1 La Dépression : Généralités

4. Diagnostic Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social.

On distingue, en fonction de l’intensité des symptômes:

Le syndrome dépressif « caractérisé » léger Le syndrome dépressif « caractérisé » sévère • Peu ou pas de symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire au diagnostic • Altération mineure du fonctionnement social.

• Plusieurs symptômes supplémentaires • Perturbation nette du fonctionnement social et/ou caractéristiques psychotiques (hallucinations ou idées délirantes)

Le syndrome dépressif « caractérisé » moyen se situe entre les deux.

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Pôle PHARMACIE 5 Prise en charge recommandée Episode dépressif caractérisé

Léger ou moyen Sévère

En ambulatoire: ISRS +/ psychothérapie Après 4 à 8 semaines, évaluation de l’efficacité du traitement En ambulatoire ou en hospitalisation: IRSNA +/ psychothérapie Après 4 à 8 semaines, évaluation de l’efficacité du traitement Echec du traitement Traitement efficace Echec du traitement IRSNA ou AD tricycliques Pendant 6 mois à 1 an, maintien du traitement à dose efficace pendant 6 mois à 1 an puis arrêt progressif AD tricycliques Après 4 à 8 semaines, évaluation de l’efficacité du traitement Traitement efficace Pendant 6 mois à 1 an, maintien du traitement à dose efficace pendant 6 mois à 1 an puis arrêt progressif Echec du traitement Hospitalisation Electroconvulsivothérapie 5

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III-1 La Dépression : Généralités

5 Prise en charge recommandée IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques Antidépresseurs divers K.MULLER

IMAO IFSI CHU – ANTIDEPRESSEUR 6

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III-1 La Dépression : Généralités

5 Mécanisme d’action Dépression



dysfonctions neurobiologiques

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III-1 La Dépression : Généralités

5 Mécanisme d’action Dépression



dysfonctions neurobiologiques

Les théories biologiques de la dépression impliquent un dysfonctionnment des systèmes mono-aminergiques centraux, en particulier

noradrénergiques

et

sérotoninergiques

.

Les antidépresseurs agissent en augmentant la concentration des neurotransmetteurs au niveau synaptique.

IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline K.MULLER

ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine IMAO Antidépresseurs divers Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques 8

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III-2 ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Ansm nov 2011

Citalopram Seropram® 20mg cp Seropram® IV (réservé aux hôpitaux) Le citalopram et escitalopram

 associés à

un allongement dose dépendant de l’intervalle QT.

Chez les patients âgés et les patients présentant une insuffisance hépatique Dmax:

Escitalopram Dmax: 40mg/j Seroplex® 5, 10et 20mg cp

20 mg/j pour le citalopram et 10mg/j pour l’escitalopram.

CI chez les patients présentant un allongement acquis ou congénital de l’intervalle

Fluoxétine Dmax: 20mg/j Prozac® 20mg Dmax: 60mg/j

QT.

CI avec d’autres médicaments connus pour induire des allongements de l’intervalle QT

Paroxétine Deroxat® 20mg Divarius® 20mg Dmax: 60mg/j Sertraline Zoloft® 25, 50mg Dmax: 200mg/j Fluvoxamine Floxyfral® 50, 100mg Dmax: 300mg/j K.MULLER

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III-2 ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

•

Traitement de 1ère intention légère ou moyenne.

de l’épisode dépressif caractérisé d’intensité

•

Principaux effets indésirables: - troubles digestifs habituellement régressifs après quelques jours de traitements risque de syndrome sérotoninergique (le plus souvent lors d’association aux IMAO)

•

Précautions en cas d’insuffisance rénale ou hépatique K.MULLER

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III-3 IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

Minalcipran Venlafaxine Duloxetine Ixel® 25, 50mg cp Effexor® LP 37.5mg et LP 75mg gel Dmax: mg/j Cymbalta® 30 et 60mg cp Dmax: 120mg/j

•

Traitement de 1ère intention de l’épisode dépressif caractérisé

•

Principaux effets indésirables: - troubles digestifs habituellement régressifs après quelques jours de traitements risque de poussée hypertensive avec la venlafaxine.

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III-4 Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques

Amitriptyline Clomipramine Dosulépine Imipramine Doxépine Trimipramine Maprotiline Amoxapine Laroxyl® 25mg, 50mg cp solution buvable 40mg/ml inj.50mg/2ml Anafranil® 10, 25 et 75mg cp Prothiaden® 25, 75mg cp Tofranil® 10, 25mg cp Quitaxon® 10, 50mg cp Surmontil® 25, 100mg solution buvable 4% Ludiomil® 25, 75mg Defanyl® 50, 100mg cp K.MULLER

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III-4 Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques

•

Traitement de l’épisode dépressif caractérisé en particulier d’intensité sévère .

•

Principaux effets indésirables: - effets ATROPINIQUES: sècheresse buccale, rétention urinaire, constipation, mydriase, troubles de l’accommodation et élévation de la Pintraoculaire , tachycardie - cardiologique: troubles du rythme Électrocardiogramme avant la mise en route du traitement

•

Contre-indication: glaucome à angle fermé - obstacle prostatique infarctus du myocarde récent IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS K.MULLER

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III-5 Antidépresseurs divers

Miansérine Athymil® 10, 30, 60mg Mirtazapine Norset® 15mg cp, sol buv Antidépresseur tétracyclique, sédatif et anxiolytique , d ’efficacité comparable à celle des imipraminiques (sans effets anticholinergiques ni toxicité cardiaque) !!! Risque d’ agranulocytose (rare) Antidépresseur sédatif chimiquement proche de la miansérine, d ’efficacité comparable à celle des imipraminiques (sans toxicité cardiaque et avec un effet anticholinergique faible.

!!! Risque d’ agranulocytose (rare) Tianeptine Stablon® 12.5mg cp IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS K.MULLER

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III-5 Antidépresseurs divers

Agomelatine Valdoxan® 25mg agoniste mélatoninergique (récepteurs MT1 et MT2) + antagoniste des récepteurs 5HT2c Valdoxan a une action positive de synchronisation des rythmes circadiens par avance de phase : il induit une avance de la phase du sommeil, de la phase de baisse de la température corporelle et de la sécrétion de mélatonine.

Posologie : 25mg à 50mg le soir au coucher

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III-6 Remarque commune CONTRE-INDICATION commune:

•

IMAO non sélectifs

•

TRIPTANS

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III-7 Inhibiteurs de la monoamine oxydase: IMAO

IMAO sélectif de type A Moclobémide Moclamine® 150mg cp IMAO non sélectif Iproniazide Marsilid ® 50mg cp



Phenelzine Nardil ® ATU nominative AD inhibant sélectivement la monoamine oxydase de type A (métabolisant surtout la sérotonine et la noradrénaline) Nbreuses associations CI : dextrométhorphane, mirtazapine, tramadol….!!!!

AD inhibant sélectivement la monoamine oxydase de type A et de type B (métabolisant surtout la dopamine) Nbreuses associations CI : alcool + certains aliments (riches en tyramine) autres antidépresseurs (intervalle de 15 jours) ….

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Utilisé uniquement en cas de dépression RESISTANTE (jamais en 1ère intention) IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS 17

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III-8 Conduite du traitement

-

Délai d’action: 10 jours à 4-6 semaines Attendre au moins 3 semaines de traitement à doses correctes avant de changer de produit Attention au rique suicidaire surtout en début de traitement

-

Durée du traitement: 2 phases: phase aigue de rémission des symptômes



6 à 12 semaines phase de consolidation



4 à 12 mois 6 mois à 1 an environ Arrêt du traitement : TOUJOURS PROGRESSIF !!!

Possibilité de symptômes sévères à l’arrêt du traitement (anxiété, insomnies…)



prévenus par un sevrage très progressif IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS 18

Quelques définitions…

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Le DSM-IV ((en) Diagnostic and Statistical Manual - Revision 4) est un outil de classification qui représente le résultat actuel des efforts poursuivis depuis une trentaine d'années aux États-Unis pour définir de plus en plus précisément les

troubles mentaux

.

Il a été publié par l' Association américaine de psychiatrie en 1994. Il s'agit de la 4e version du

DSM

.

Son approche est contestée par les psychiatres et psychologues cliniciens adeptes d'une psychopathologie raisonnée

Le

syndrome sérotoninergique

est dû à un excès de sérotonine au niveau cérébral et survient à la suite d'un traitement antidépresseur. Il réalise un

tableau clinique

associant rigidité musculaire, agitation, myoclonies , hyperréflexie , troubles du comportement, hyperthermie . Les complications peuvent être sévères avec convulsion , coma , choc et coagulation intravasculaire disséminée . Le diagnostic est difficile à porter car aucun symptôme n'est spécifique et les diagnostics différentiels sont nombreux.

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Quelques définitions…

Pôle PHARMACIE

Un rythme circadien est un type de rythme biologique (ou

biorythmes

ou

biocycles

) d'une durée de 24 heures.

Ce rythme a des conséquences sur les processus physiologiques des êtres vivants, comme les plantes, les animaux, les champignons et les cyanobactéries.

Le terme « circadien », inventé par

Franz Halberg

, vient du latin circa, « environ », et diem, « jour », qui signifie littéralement « environ une journée ».

L'étude formelle des rythmes biologiques est appelée parlera plutôt de

rythme nycthéméral

chronobiologie .

Stricto sensu, les rythmes circadiens sont endogènes. Ils ne peuvent être modulées par des éléments extérieurs comme par exemple la lumière du jour. Dans ce cas, on

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