Transcript КПР на новороденото

КАРДИОПУЛМОНАЛНА
РЕСУСЦИТАЦИЯ НА
НОВОРОДЕНОТО
доцент д-р Господин ДИМОВ, дм
Литературен източник
• European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010 Section 7. Resuscitation of babies at
birth. Resuscitation 81 (2010) 1389-1399 s.
Статистика
• Относително малък брой новородени се нуждаят от
кардиопулмонална ресусцитация (КПР) при раждането.
• При по-голямата част от тези, които се нуждаят от КПР
е необходимо прилагането само на асистирана
(подпомагана) аерация на белия дроб.
• Съвсем малка част от децата се нуждаят от непряко
притискане на сърцето. При новородените с телесно
тегло над 2.5 kg това представляват не повече от 0.1%.
• От тях само 20% се нуждаят от ендотрахеална
интубация (ЕТИ).
Екипировка и място на провеждане
• За разлика от КПР при възрастните, тук нещата са
предварително предвидими.
• Необходима среда:
• Комфортно затоплена
• Добре осветена
• Суха
• Специализирано място за провеждане на КПР
• Близо до мястото на раждането
• Проверени наличност и изправност на апаратура,
консумативи, оборудване, инструментариум и
медикаменти.
Място на провеждане на КПР
Екипировка за провеждане на КПР
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Източник на кислород;
Стетоскоп;
Аспирационна система и катетри;
Саморазгъващ се балон и маски;
Ларингоскоп с прав шпател – 0,1;
Ендотрахеални тръби;
Сет за катетеризария на пъпна вена – 3.5-5 F;
Медикаменти и инфузионни разтвори;
Часовник.
Медикаменти за КПР
•
•
•
•
•
•
•
•
Adrenaline;
Albumin;
Atropine;
Ca gluconate 10%;
Heparine 100 U/ml;
NaHCO3 -1-2 mmol/kg iv;
Naloxone – 0.1 mg/kg iv;
NaCl 0.9%; G5%; G10%.
Температурен контрол
• Голото и влажно новородено не може да поддържа
ефективно своята телесна температура в среда,
която е комфортна за възрастните.
• Проблемните новородени са особено раними по
отношение на температурния баланс.
• Температурният стрес води до понижаване на
парциалното налягане на кислорода в артериалната
кръв и последваща метаболитна ацидоза.
Температурен контрол
• Задължително предпазване на новороденото от
допълнителни въздушни движения.
• Температурата на стаята за раждане и провеждане
на КПР за бебета под 28 гестационна седмица
трябва да е 260 C.
• Бързо подсушаване на новороденото и покриване на
главата (с изключение на лицето) и тялото на
новороденото с топла пелена.
• Даване на майката за контакт с нейното тяло.
Температурен контрол
• Ако е необходима КПР, то тя се провежда на
предварително затоплено място с отоплително тяло
от радиационен тип.
• При недоносени под 28 гестационнна седмица,
детето се завива веднага с термоизолиращо фолио и
се излага на източник на радиираща топлина.
Дишане
• Проверете за наличие на дихателни движения при
новороденото.
• Определете дихателната честота.
• Оценете дълбочината на дихателните движения.
• Проверете за симетричност на движенията на двете
гръдни половини.
• Проследете за патологични типове дишане:
• Гаспове;
• Сумтене.
Сърдечна честота
• Най-добрият начин за определянето на сърдечната
честота е чрез аускултация.
• Проследяването на пулса в основата на пъпната
връв, може често да доведе до объркване, тъй като е
ефективно само при сърдечна честота над 100/min.
• При новородени изискващи КПР, съвременните
апарати за пулсова оксиметрия определят точната
сърдечна честота.
Цвят на кожата
• Цветът е лош белег за оценка на оксигенацията, но
не трябва да бъде пренебрегван в клиничната
оценка.
• В съвременната медицинска практика се е наложило
приложението на пулсовата оксиметрия.
• Новороденото е със син цвят при раждането, но
около 30 s след началото на ефективно дишане, то
порозовява.
Цвят на кожата
• Периферната цианоза е честа и сама по себе си не е
белег за хипоксемия.
• Продължаващата бледост, въпреки наличното
дишане, обикновено ни кара да мислим за тежка
ацидоза и по-рядко за хиповолемия.
Мускулен тонус
• Ако детето е много отпуснато веднага след
раждането, то може да е в безсъзнание.
• Това налага незабавното провеждане на механична
вентилация.
Тактилна стимулация
• Подсушаването на новороденото, обикновено
предизвиква достатъчно силна стимулация, за да
предизвика спонтанно дишане.
• Избягвайте по-силни методи на стимулация.
• При липсва на ефективно спонтанно дишане,
необходимо е да се премине към неговото
подпомагане.
Начална оценка
• Скала на APGAR (Virginia APGAR, 1952) e схема за
начална оценка на новороденото.
• Оценява се на 1 и 5 min след раждането.
• При стойности по класическата схема на APGAR:
• 8-10 – без отклонения
• 5-7 – налични отклонения
• Под 5 – тежки отклонения
Скала нa APGAR
Параметър
0
1
2
СЧ
Липсва
<100/min
>100/ min
Дишане и
плач
Липсва
Слабо и нередовно
Силен плач
Рефлекси
Липсват
Гримасничене,
слаб плач
Реагира
нормално
Цвят на
кожата
Блед или
син
Розово тяло и сини
крайници
Розово тяло и
крайници
Липсва
Ограничени движения
на крайниците
Спонтанни
движения
Мускулен
тонус
Начална оценка
• Скалата на APGAR (Virginia APGAR, 1952) не дава
възможности за правилна оценка на необходимостта
от провеждане на КПР.
• Най-важният параметър от проследяваните е
сърдечната честота.
Класификация според началната оценка
• Нормално дишане или плач, добър мускулен тонус
и сърдечна честота над 100/min.
Тази група новородени не изискват друго освен
подсушаване, завиване с топла пелена и даване на
майката. По този начин контактът кожа с кожа с
майката запазва неговата температура.
Класификация според началната оценка
• Неефективно спонтанно дишане с апнеични паузи,
нормален или намален мускулен тонус и сърдечна
честота под 100/min.
Подсушаване и завиване с топла пелена. При
детето може да се приложи механична вентилация,
но при липса на подобряване на сърдечната честота
се налага започването на непряко притискане на
сърцето.
Класификация според началната оценка
• Неефективно спонтанно дишане с апнеични паузи,
отпуснато с намален мускулен тонус и ниска и трудно
установима сърдечна честота. Новороденото може
да е бледо, което говори за лоша тъканна перфузия.
Подсушаване и завиване с топла пелена.
Незабавна проверка за проходимост на ДП и нейното
осигуряване, разгъване на белия дроб с механична
вентилация. При липса на подобряване на
сърдечната честота се налага непряко притискане на
сърцето или приложението на медикаменти.
Класификация според началната оценка
• Много рядко се наблюдава нормално дишане и
сърдечна дейност, при продължаваща хипоксия.
Тази
група
включва
деца
с
вродена
диафрагмална
херния,
недостатъчност
на
сърфактант, вродена пневмония, пневмоторакс или
цианотични вродени пороци на сърцето.
КПР при новороденото включва
•
•
•
•
•
Осигуряване на проходимост на ДП;
Разгъване на белия дроб и механична вентилация;
Непряко притискане на сърцето;
Осигуряване на венозен източник;
Приложение на медикаменти и инфузии.
Осигуряване на проходимост на ДП
• Новороденото се поставя по гръб, като главата е в
неутрално положение.
• Може да се подложи пелена с височина 2 cm под
раменете, която осигурява правилно положение на
главата.
• Изтегляне на долната челюст или поставянето на
подходящ размер орофарингеален въздуховод може
да осигури проходимост на ДП при отпуснати деца.
Осигуряване на проходимост на ДП
• Аспирация се прилага само при доказана обструкция
на ДП, тъй като може да доведе до потискане на
спонтанното дишане, ларингоспазъм и брадикардия.
• Запушването на дихателните пътища може да се
причини от мекониум, кръвни съсиреци, големи
жилави секрети или верникс.
Осигуряване на проходимост на ДП
• Наличието на дебела запушалка от мекониум в
дихателните пътища на новородено с намален
мускулен тонус е единственото показание за
незабавно провеждане на аспирацията им.
• Провеждането на аспирацията става под директен
визуален контрол.
Осигуряване на проходимост на ДП
• Използва се аспирационен катетър 12-14 FG или
Yakauer система, като налягането е не повече от –
100 mmHg.
• Осигуряването на проходими дихателни пътища чрез
ендотрахеална интубация (ЕТИ) се осъществява при
необходимост само от опитен в тази манипулация
лекар.
Приложение на ларингеална маска
• Използва се при неуспех на вентилацията с маска и
невъзможност за ЕТИ.
• При деца с телесно тегло над 2000 g и ≥34 гс.
• Не може да се използва при необходимост от
аспирация на мекониум от ДП и провеждането на
непряко притискане на сърцето.
Ендотрахеална интубация (ЕТИ) се
налага при
• Необходимост от аспирация на мекониум или други.
• Ако провежданата механична вентилация с маска и
балон е неефективна или се налага да бъде
продължителна.
• При прилагането на непреки притискания на сърцето.
• При някои особени случаи – вродена диафрагмална
херния, телесно тегло под 1000 g.
Необходима дължина на ЕТТ
Гестационна възраст (седмици)
Разстояние до устните (cm)
23-24
5.5
25-26
6
27-29
6.5
30-32
7
33-34
7.5
35-37
8
38-40
8.5
41-43
9
Осигуряване на проходимост на ДП
Осигуряване на ефективно дишане
• След раждането, при доносени деца с неефективно
дишане, приоритет се явява провеждането на
разгъване на белия дроб с атмосферен въздух.
• За първите 5 дишанията поддържайте инспираторно
налягане за разгъване за 2-3 s. Повечето новородени
отговарят с възстановяване на сърдечната честота
до 30 s.
• Ако това стане, но детето не диша ефективно,
провеждайте механична вентилация с честота 30/min
и продължителност на вдишването 1 s до
възстановяване на спонтанното дишане.
Осигуряване на ефективно дишане
• Оптималните параметри на провежданата механична
вентилация при новороденото са:
• IPPV+PEEP;
• Дихателна честота (RR) – 30/min;
• Дихателен обем (Vt) = 4-8 ml/kg;
• Инспираторно налягане (IP) = 20-25 mmHg
• Постоянно положително налягане в ДП (СРАР) в
последващия период.
Осигуряване на ефективно дишане
Осигуряване на адекватно
кръвообращение
• Осъществява се чрез провеждането на непряко
притискане на сърцето, само след предварително
разгъване на белия дроб.
• Започва се при СЧ под 60/min, въпреки адекватно
провежданата вентилация.
• Най-ефективната техника е с поставянето на двата
палеца от двете страни на долната трета на
мечовидната кост, на нивото на млечните зърна, като
останалите пръсти обгръщат гръдния кош и
поддържат гърба.
Осигуряване на адекватно
кръвообращение
• Палците могат да се поставят и на разстояние един
пръст (2 cm) над ксифоидния израстък.
• Притискането трябва да осигури дълбочина 1/3 от
предно-задния размер на торса и спонтанно
връщане в изходно положение.
• Използва се съотношение 3:1 – 90 притискания/min и
30 вдишвания/min.
• По-важно е качеството на прилаганите притискания и
вдишвания, отколкото тяхната честотата.
Осигуряване на адекватно
кръвообращение
• Проверете сърдечната честота след около 30 s и на
всеки 30 s след това.
• При наличието на спонтанна ефективна сърдечна
дейност с честота на 60/min, преустановете
провеждането на непряко притискане на сърцето.
Осигуряване на ефективно дишане и
адекватно кръвообращение
Приложение на медикаменти
• Приложението на медикаменти е рядко използван
метод в КПР на новороденото.
• Брадикардията
обикновено
е
резултат
от
неадекватно разгъване на белия дроб или хипоксия и
се коригира с ефективна вентилация.
• Ако сърдечната честота остане под 60/min, въпреки
адекватно провежданите изкуствена вентилация и
циркулация, могат да се приложат медикаменти.
• Най-добрият път на приложение е през катетър,
поставен в пъпната вена.
Приложение на медикаменти
•
•
•
•
Аdrenaline в доза 10-30 μg/kg iv възможно най-бързо.
Приложението му през ЕТТ не се препоръчва.
Ако това се налага, дозата е 50-100 μg/kg.
Никога не прилагайте Adrenaline в такива високи
венозно при новороденото.
Път на приложение на медикаментите
Приложение на NaHCO3
• При липса на ефективно възстановяване на
циркулацията, коригирането на ацидозата може да
подобри миокардната функция.
• Приложението е показано само при продължителна
КПР и липса на отговор на другите терапевтични
усилия.
• Приложението на NaHCO3 е в доза 1-2 mmol/kg iv
бавно, само след възстановена спонтанни дишане и
циркулация, поради нежеланите му ефекти върху
миокардната и мозъчната функции.
Приложение на инфузии
• Ако
имаме
съмнение
за
кръвозагуба
или
новороденото изглежда в хиповолемичен шок бледо, лоша периферна тъканна перфузия, слаб
пулс и липсва отговор на приложената КПР, може да
се започне инфузионно лечение, но това е много
рядко.
• При липса на подходяща кръв - обезлевкоцитена O
Rh (-) neg., разтвори на избор са изотоничните
кристалоиди. Започва се с начален болус от 10ml/kg
iv. При успех, може да се повтори, ако целим
подобряване.
Предизвикана/контролирана хипотермия
• Индуцираната
хипотермия
(33.5–34.50C)
при
новородени с възраст 36 гестационна седмица с
умерена
до
тежка
хипоксично-исхемична
енцефалопатия води до статистически достоверно
намаляване на смъртния изход и неврологичните
нарушения до 18 месец.
• Системното охлаждане и избирателно охлаждане
само на главата показват сходни резултати.
Преустановяване на КПР
• При невъзможност за установяване на сърдечна
честота за период от повече от 10 min от началото на
провеждането на КПР, е уместно да се обсъди
вземането на решение за преустановяване й.
• Ако сърдечната честота е по-ниска от 60/min при
раждането и това продължава след 10-15 min,
ситуацията е още по-неясна и точна препоръка не
може да се направи.
Преустановяване на КПР
• Тежка недоносеност – под 23 гс и/или телесно тегло
под 400 g.
• Аномалии като аненцефалия, доказана Тризомия 13
или 18.
• Решението за продължаване на КПР в тези случаи е
трудно и се определя от етиологията на ареста,
гестационна възраст на плода, възможностите за
обрат в ситуацията, както и от предварително
изразените желания на родителите относно
приемливия риск от заболеваемост на детето.
Разговор с родителите
• Важно е информацията за новороденото да се дава
на родителите от членовете на екипа, които са се
грижили за него.
• Дайте новороденото на майката възможно най-рано.
• Ако се налага провеждането на КПР, информирайте
родителите за предприетите процедури и причините,
които са ги наложили.
• Решението за преустановяване на КПР се обсъжда с
родителите и останалите членове на екипа.
• При съмнение за тежки вродени малформации,
добре е това да бъде регистрирано още преди
раждането в документацията на майката.