Transcript Презентація - БТЛ Украина, BTL

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ГУ «УКРАИНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКОЙ
КУРОРТОЛОГИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ МОЗ УКРАИНЫ»
«Применение физических факторов
в комплексном санаторно-курортном
лечении детей
с ортопедическими заболеваниями
суставов»
д. мед.н. Голубова Татьяна Федоровна
Актуальность проблемы
 Остеохондропатия головки бедренной кости (ОГБК), или болезнь
Легг-Кальве-Пертеса по данным различных авторов в структуре
ортопедической патологии составляет 0,17-1,9% [Михнович Е.Р. 2006;
Симанова С.Н., 2010], а среди заболеваний тазобедренного сустава
(ТБС) в детском возрасте достигает 25-30% [Юмагузин У.У., 2009].
 Основной проблемой пациентов с болезнью Легг-Кальве-Пертеса
является, как правило, поздняя диагностика (в 47,7%-91,8%) и
продолжительное лечение (от 2-х до 6 лет), которое, к сожалению, у
43-85% (в случаях тяжелой деформации головки бедренной кости и
суставной впадины) завершается исходом в ювенильный коксартроз
и раннюю инвалидность, что представляет собой медикосоциальную проблему, для решения которой необходима разработка и
внедрение в лечебную практику эффективной и рациональной
терапии.
Актуальность проблемы
 Установлено, что это мультифакториальное заболевание, в
основе
которого
лежит
ишемическое
поражение
проксимального эпифиза бедренной кости, сопровождающееся
сложной деформацией ТБС; различными биомеханическими,
цитоморфологическими,
иммуннобиохимическими
нарушениями,
морфо-функциональными
изменениями
окружающих
сустав
мышц
и
связок,
изменениями
функционирования адаптационно-компенсаторных механизмов,
центральной и вегетативной нервной, эндокринной систем и
психоэмоционального состояния больного ребенка [Lafforgue P.,
2006; Eijer H., 2007; Корольков А.И., 2008]
Актуальность проблемы
 На санаторно-курортном этапе применение основного
природного лечебного фактора – иловая сульфидная грязь у
детей с ОГБК направлено на стимуляцию интенсивности
остеогенеза, улучшения адаптационно-трофического влияния
симпатического отдела ВНС, регионарного кровообращения и
БА
мышечного
аппарата,
функционирования
и
восстановления количества полноценных элементов ТБС,
адаптационно-компенсаторных механизмов больного ребенка
[Юмагузин У.У., 2009]
Актуальность проблемы
 Учитывая то, что у детей с ОГБК выявлены структурнофункциональные изменения костной ткани, находящихся
в диапазоне остеопении, а также то, что лечебную иловую
сульфидную грязь принято назначать только в тех стадиях,
когда начинают превалировать репаративные процессы (а это
в значительной степени обедняет терапевтический комплекс
для детей с 1, 2 и 3 стадией заболевания), возникла
необходимость в разработке новых медицинских технологий
с использованием таких преформированных физических
факторов как низкоинтенсивное лазерное излучение - НИЛИ
Лазеротерапия
 Лечебное
применение
оптического
излучения, источником которого является
лазер.
 Это класс приборов, в конструкции
которых использованы принципы усиления
оптического
излучения
при
помощи
индуцированного испускания квантов –
LASER - Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation – усиление света с
помощью вынужденного излучения
Лазерное излучение
 Имеет
фиксированную
длину
волны
–
монохроматичность;
Одинаковую фазу излучения фотонов – когерентность;
Малую расходимость пучка – высокая направленность;
Фиксированная ориентация векторов электромагнитного
поля в пространстве – поляризация.
Поглощая энергию кванта лазерного излучения,
электроны нижних орбиталей могут переходить на более
высокие энергетические уровни, в результате чего
наступает электронное возбуждение биомолекул. В таком
состоянии биомолекулярные комплексы приобретают
высокую реакционную способность, что позволяет им
активно участвовать в разнообразных процессах
клеточного метаболизма.
Механизм действия лазерного излучения
При избирательном поглощении лазерного излучения
активация фотобиологических процессов вызывает
расширение
сосудов
микроциркуляторного
русла,
нормализует локальный кровоток и приводит к
дегидратации воспалительного очага. Активированные
гуморальные факторы регуляции локального кровотока
индуцирует репаративные и регенеративные процессы в
тканях
и
повышают
фагоцитарную
активность
нейтрофилов. В облученных тканях происходят фазовые
изменения
локального
кровотока
и
увеличение
транскапиллярной проницаемости эндотелия сосудов
микроциркуляторного русла.
При болезни Пертеса (остеохондропатии головки
бедренной кости)
 активация гемолимфоперфузии облучаемых тканей,
наряду с торможением перекисного окисления липидов и
снижением содержания цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-,
способствует разрешению инфильтративно-экссудативных
процессов и может быть эффективно использована при
купировании асептического воспаления.
Возникающее, наряду с активацией катаболических
процессов, восстановление угнетенной патологическим
процессом активности симпато-адреналовой системы и
глюкокортикоидной функции надпочечников способно
существенно ослабить интенсивность асептического
воспаления путем ускорения регенеративных процессов.
Эффекты воздействия лазеротерапии
Наряду
с
местными
реакциями
облученных
поверхностных
тканей,
модулированная
лазерным
излучением афферентная импульсация от кожных и
мышечных афферентов (по механизму аксон-рефлекса и
путем сегментарно-метамерных связей) формирует
рефлекторные реакции внутренних органов и окружающих
зону воздействия тканей, а также вызывает другие
генерализованные
реакции
целостного
организма
(активацию желез внутренней секреции, гемопоэза,
репаративных процессов в нервной, мышечной и костной
тканях).
Происходит
усиление
деятельности
иммунокомпетентных органов и систем, активация
клеточного и гуморального иммунитета.
Цель работы
изучение эффективности санаторнокурортного лечения с использованием
низкоинтенсивного лазерного излучения у
детей с остеохондропатией головки
бедренной кости на основе сравнительной
оценки
Методологические особенности исследования
 Изучить в сравнительном аспекте влияние
курсового
влияния
процедур
иловой
сульфидной
грязи
и
низкоинтенсивного
лазерного излучения на функциональные
возможности опорно-двигательного аппарата,
региональной гемодинамики, биоэлектрической
активности мышц нижних конечностей и
адаптационно-компенсаторные механизмы у
детей с остеохондропатией головки бедренной
кости.
Дизайн исследования
Под наблюдением находилось 208 детей
с верифицированным диагнозом
остеохондропатия головки бедренной кости
(распределение детей по полу и возрасту)
21,2%
34,6%
65,4%
мальчики (134)
девочки (74)
78,8%
школьный возраст (164)
дошкольный возраст (44)
Распределение больных:
По стадии течения заболевания (по С.А.
Рейнбергу)
и группам по объему поражения головки
бедренной кости (по Catterall A.)
174 (83,7%)
III-V стадии течения
заболевания
(С.А. Рейнбергу)
157 (75,4%)
I и II группа по объему
поражения головки
бедренной кости (по
Catterall A.)
Объем движений в тазобедренном суставе при
левостороннем поражении
Состояние биоэлектрической
активности мышц нижних
конечностей
 У больных с ОГБК как старшего, так и младшего возраста выявлены
изменения электрогенеза в виде значительного снижения БА мышц
пораженной конечности, нарушения структуры ЭМГ по типу первого
уреженного или второго типа, что может свидетельствовать о нарушении
функциональной активности спинальных нейронов на уровне L4-L5;
S1-S2.
 Указанные изменения регистрировались у больных и с право- и
левосторонними поражениями ТБС соответственно у 44,4% и 38,5%
детей старшего и у 39,7% и 41,5% младшего возраста.
 Полученные данные могут свидетельствовать о первичности
регуляторных нарушений на спинальном уровне у больных с ОГБК, как об
одном из патогенетических звеньев заболевания.
Периферическое кровообращение
 Проведенные реовазографические исследования позволили
установить у 74,5% детей с ОГБК старшего и младшего
возраста
умеренные
и
выраженные
изменения
периферического кровообращения в нижних конечностях по
ДДП, что имеет немаловажное значение в появлении и
дальнейшем развитии патологического процесса в ТБС, а также
для назначения в восстановительном лечении факторов,
улучшающих кровообращение в нижних конечностях, трофику,
нервно-мышечную проводимость и как следствие, улучшение
репаративных процессов в головке бедренной кости.
Характеристика исходного
вегетативного тонуса
48,0%
42,3%
32,9%
31,7%
32,9%
23,3%
15,6%
29,5%
31,9%
22,7%
13,6%
13,6%
Старшийшкольныйвозраст
Младшийшкольныйвозраст
0%
ь
и
ии
ть
ва
ии
ти
оду
мо с т
е бол
е
ли в о с
ы
д и алг
я
гул яц
и вн о с
к хо л
ро й с т
н
р
т
е
л
в
т
а
ь
т
о
р
м
о
к
с
п
о
К
т
о
с
л
а
с
м
а
о
я
ой
на
ег
ер
ьно
я ут
те р
и че с к
обны
и те л
енна
ы ше н
че с к и
е н ие
х
д
в
в
ш
и
о
и
о
ш
т
с
ы
п
т
с
у
П
в
е
п
п
в
р
е
е
ен
По
На
я чу
Д ис п
ш ени
М игр
енна
ш
Н а ру
ы
в
По
Младший школьный возраст
19,7%
Старший школьный возраст
Кардиоинтервалография
 По данным кардиоинтервалографии установлено, что среди мальчиков
большее количество составляли дети с интегральным показателем
напряжения регуляторных систем, находящимся в диапазоне менее <30
усл.ед. (ваготонический тип регулирования). Среди девочек в большей
степени были отмечены дети с интегральным показателем напряжения
регуляторных систем, находящимся в диапазоне более >90усл.ед.
(симпатикотонический тип регулирования).
 Исследование ответных реакций на нагрузку позволили установить,
что как среди мальчиков, так и среди девочек чаще (больше половины –
соответственно 60,4% и 62,9% случаев) встречались дети с
гиперсимпатикотоническим и асимпатикотоническим типом ВР. Отмеченные
изменения отражают усиление симпатического влияния ВНС, наличия
нервного пути центрального стимулирования. Значительное увеличение ИН
в ортоположении, за счет повышения активности симпатического отдела
ВНС, свидетельствует о перенапряжении адаптивных возможностей
организма и возможности возникновения синдрома дезадаптации.
Определение характера адаптационноприспособительных реакций
Низкий уровень реактивности
Уровень высоких гармоничных
реакций
63,5%
36,5%
47,9%
40,5%
Реакции напряжения
Реакции напряжения
Методики лечения
 57 детей с ОГБК - лазеротерапия в виде оптического
излучения красного =0,632 мкм диапазона, генерируемого в
непрерывном режиме. Проводили сканирование поясничной и
области тазобедренного сустава, мощность на выходе
дефлектора 225,4 мвт, через день, на курс 8-10 процедур.
 Грязевые аппликации с Т 38- 400
107 детей с ОГБК, 3-5 стадией течения по С.А. Рейнбергу, с
длительностью процедуры 8-10 минут, на курс 10 процедур,
проводимых через день;
 Сравнительную группу составили 44 ребенка с ОГБК,
которые в комплексном санаторно-курортном лечении не
получили грязевых аппликаций и лазеротерапии.
Амплитуда движения в тазобедренном суставе
у больных с ОГБК под влиянием грязелечения и
лазерного излучения
После грязелечения
После лазеротерапии
Динамика боли по показателям визуально-аналоговой
шкалы (ВАШ) в тазобедренном суставе на стороне
поражения под влиянием проведенного лечения
Динамик а показателей биоэлектрической
активности мышц
 Установлена положительная динамика в виде повышения уровня
электрогенеза и нормализации структуры электромиограмм как у
детей младшего, так и старшего возраста, что проявлялось в
достоверном увеличении биоэлектрической активности мышц на
стороне поражения, за счет чего произошло уменьшение
коэффициента асимметрии с 38,4% до 19,3% после курса
грязелечения и с 43,7% до 21,5% после курса лазеротерапии.
Уменьшение коэффициента
асимметрии
Динамика показателей периферического
кровообращения
 Как под влиянием пелоидотерапии, так и
лазеротерапии, увеличивалось количество детей с
нормальными
величинами
диастоло-дикротического
показателя, но в большей степени (достоверно)
уменьшилось количество детей с выраженными
изменениями изучаемого показателя в обеих наблюдаемых
группах детей, которые перешли в группу с умеренными
изменениями. Это имеет немаловажное значение для
улучшения трофики, нервно-мышечной проводимости и
как следствие, улучшению репаративных процессов в
головке бедренной кости.
Динамика расчетных показателей крови
 Повысилась обеспеченность специфического иммунного
ответа после проведенного лечения как у мальчиков, так и у
девочек с ОГБК. Показатель аллергической настроенности,
наиболее чувствительный к наличию воспалительного
процесса в организме, достоверно понизился у всех детей,
получивших в комплексном санаторно-курортном лечении
курс пелоидотерапии и лазеротерапии, что может
свидетельствовать о снижении повышенной аллергической
настроенности и определенном улучшении иммунного
гомеостаза наблюдаемых детей.
Показатели иммунноферментных исследований под
влиянием лазеротерапии
мальчики
n-11
девочки
n-15
Цитокин ИЛ-1β
(пг/мл)
15,7±1,6
10,3±1,8*
9,6±2,4
10,2±2,1
ФНО-ά
(пг/мл)
9,55±1,1
5,46±1,2*
4,57±1,6
4,23±1,4
Здоровые
0-11
0-6
Пол
 Об улучшении иммунного гомеостаза свидетельствовали показатели
иммуноферментных исследований (ИЛ-1β и ФНО-α), которые у мальчиков
под влиянием проводимой лазеротерапии достоверно нормализовались, а у
девочек имели тенденцию к улучшению. Уменьшение иммунологической
аутоагрессии при остеохондропатии головки бедренной кости играет
существенную роль как элемента патогенеза, особенно это имеет значение у
мальчиков, для которых это заболевание является характерным.
Динамика изменения видов адаптационнокомпенсаторных реакций
 Положительная, в большей степени (с достоверными
изменениями) в группе детей с низким уровнем реакции
напряжения. Так, в 2,1 и 6,3 раза (под влиянием грязелечения) и в
2,2 и 3,1 раза (под влиянием ГДПТ) уменьшилось количество детей
с адаптационно-компенсаторными реакциями в состоянии
переактивации и стресса, которые перешли в группу детей с
реакциями спокойной и повышенной активации – в диапазон
реакций, физиологических для детского организма.
 В группе детей с высоким уровнем (гармоничные реакции)
наблюдалась
аналогичная
положительная
динамика,
но
выраженная в меньшей степени, где достоверно уменьшилось
количество детей с реакциями переактивации.
Динамика вегетативного синдромокомплекса под влиянием
лечения
Динамика индекса напряжения
 При повторном обследовании как у
мальчиков, так и у девочек уменьшилось
количество детей с индексом напряжения >90
усл. ед, что может свидетельствовать о
снижении влияния центральных механизмов
управления, смене его на автономный тип
вегетативной регуляции, что характеризует
повышение
адаптивных
возможностей
наблюдаемых детей.
Динамика показателей вегетативной реактивности
 Отмеченные изменения отражают усиление гуморального пути
вегетативной регуляции, снижении напряжения регуляторных
механизмов, что в значительной степени снижает риск возникновении
синдрома дезадаптации.
Оценка непосредственных результатов
После проведенного лечения с включением низкоинтенсивного
лазерного излучения с помощью разработанной нами балльной
оценки основных динамичных показателей состояния здоровья
ребенка с ОГБК
 полноты функции ТБС,
 боли с использованием визуально-аналоговой шкалы,
 периферического кровообращения и БА мышц нижних
конечностей,
 структурно-функционального состояния костной ткани,
 адаптационных реакций
 вегетативной реактивности,
 катехоламиновых гормонов в моче,
 тестирование психоэмоционального состояния показала
достаточно высокую его эффективность
Эффективность лечения
 Достаточно высокая эффективность проведенного грязелечения была
как у детей младшего (86,3%), так и у детей старшего возраста (88,9%).
 Эти результаты были достоверно выше аналогичных показателей у
детей, которые не получали в комплексном санаторно-курортном лечении
грязевые аппликации (75,0%).
 Эффективность проведенной лазерной терапии у детей с ОГБК также
была высока (84,2%).
В результате проведенных исследований
Установлено однонаправленное действие аппликаций
иловой сульфидной грязи и низкоинтенсивного лазерного
излучения на состояние здоровья детей с ОГБК, что
позволяет, с ортопедической точки зрения, считать эти
процедуры методами патогенетического лечения.
Эффективность
применения
низкоинтенсивного
лазерного излучения сопоставима с эффективностью
применения иловой сульфидной грязи, но имеет
преимущество в возможности применения этого
лечебного физического фактора не только в период
репаративных процессов, но и на более ранних стадиях
патологического процесса.
Спасибо
за внимание!