Transcript sesion clinica - GERIATRIA HCSC

Marta García Salmones (MIR 2)
Agustín Estrada (FEA)
GRT HCSC
MOTIVO DE INGRESO:

Paciente de 84 años derivada desde su
residencia por empeoramiento marcado de su
estado general con decaimiento y falta de
respuesta a estímulos de dos días de evolución.
La familia refiere hiporexia en los últimos días
y dos vómitos alimentarios postprandiales. No
fiebre, no disminución de la diuresis ni disuria,
no diarrea, no tos ni ninguna otra
sintomatología asociada.
ANTECEDENTES PERSONALES:

Alergias medicamentosas: AAS.

FRCV: HTA, DM Tipo II.

Hepatoma dx Noviembre 2013 quimioembolizado en Diciembre 2013 con
hepatopatía crónica e hipertensión portal 2arias.

Anemia macrocítica 2aria a hepatopatía y de trastornos crónicos.

Demencia de perfil mixto severa (dx hace 6-7 años).

ACV derecho con hemiplejia y parálisis facial izquierdas residuales (2008).

Patología ostearticular: poliartrosis y osteoporosis.

Síndrome de Menière.

Herpes zoster miembro superior derecho hace > 10 años.

Último ingreso en Diciembre 2013 en MIN por descompensación hidrópica de
hepatopatía crónica, candidiasis cutánea, infección respiratoria.

Qx: Colecistectomía en 1970, faquectomía bilateral.
TRATAMIENTO HABITUAL:

Paracetamol 1 G 1-1-1.

Insulina LANTUS OPTISET 20-0-0.

Losartán 50mg 1-0-0.

Plavix 75mg 0-1-0.

Tardyferon 1-1-0.

Omeprazol 20mg 1-0-0.

Furosemida 40mg 1-0-0.

Duphalac sobres si precisa.
VALORACIÓN GERIÁTRICA
INTEGRAL:
FUNCIONAL:
COGNITIVO:
No deambula, trasladada en silla de
ruedas.
Dependiente para todas las actividades
básicas (ducha, WC, aseo, vestido) ayuda
para comida. Incontinencia urinaria.
Deterioro cognitivo de perfil mixto severo (GDS
6-7). Reconoce familiares, episodios de agitación
nocturna. Niegan atragantamientos.
No AP de trastorno del ánimo.
I. Barthel: 15/100. KATZ G.
No realiza actividades instrumentales.
Dieta pures y líquidos.
SOCIAL:
Viuda, tiene 3 hijos en Madrid.
Institucionalizada.
SÍNDROMES
GERIÁTRICOS:
Desnutrición, inmovilidad, estreñimiento,
deterioro cognitivo, incontinencia urinaria.
EN URGENCIAS:

EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 160/70mmHg, FC: 78lpm, Tª: 36,2ºC.
AC: ruidos cardiacos con extrasistoles.
AP: leve hipofonesis en ambas bases.
Abdomen: Ruidos hidroaereos de timbre normal. No doloroso
a la palpación superficial ni profunda. No signos de irritación
peritoneal. Hepatomegalia.
Extremidades: Sin edemas, no signos de TVP.
No cumple intervalo de normal
EN URGENCIAS:
No cumple validación dCheck
Faltan criterios de validación (edad, sexo, etc...)
PACIENTE: GONZALEZ MENENDEZ, PURIFICACION
Fecha Creación
15/06/2014 17:04
Fecha Cierre: 15/06/2014 17:51
Fec
RECUENTO CELULAR/Sangre
LEUCOCITOS
7.7 10^3/uL
( 4 - 10.5 )
HEMATIES
2.86 10^6/uL
( 4 - 5.2 )
HEMOGLOBINA
10.3 g/dL
( 12 - 16 )
HEMATOCRITO
31.5 %
( 35 - 47 )
VCM
110.4 fL
( 78 - 100 )
HCM
36.1 pg
( 26 - 33 )
CHCM
32.7 g/dL
( 32 - 36 )
INDICE DISTRIBUCION HEMATIES (CV)
15.6 %
( 11 - 16 )
INDICE DISTRIBUCION HEMATIES (DS)
58.6 fL
PLAQUETAS
135.0 10^3/uL
PLAQUETOCRITO
0.1 %
( 0.1 - 10 )
VOLUMEN PLAQUETAR MEDIO
7.5 fL
PDW
GLUCOSA/Suero
125 mg/dL
( 60 - 100 )
UREA/Suero
119 mg/dL
( 15 - 50 )
CREATININA/Suero
1.00 mg/dL
( 0.51 - 0.95 )
Atencion: Nuevos valore
CREATININA ESTIMACION FILTRADO
GLOMERULAR CKD-EPI/Suero
51.8 mL/min
( 60 - 140 )
( 35 - 45 )
SODIO/Suero
146 mmol/L
( 135 - 145 )
( 150 - 450 )
POTASIO/Suero
3.7 mmol/L
( 3.4 - 5.5 )
( 5 - 11 )
CLORURO/Suero
110 mmol/L
( 95 - 112 )
17.1
( 15 - 30 )
LDH/Suero
474 U/L
( 240 - 480 )
CREATIN KINASA/Suero
13 U/L
( 1 - 170 )
NEUTROFILOS %
81.4 %
( 40 - 74 )
LINFOCITOS %
11.1 %
( 15 - 50 )
18 U/L
( 5 - 30 )
MONOCITOS %
6.8 %
( 2 - 12 )
ALANINO AMINO TRANSFERASA
(ALT)/Suero
EOSINOFILOS %
0.3 %
(1-7)
( 5 - 40 )
0.4 %
(0-2)
ASPARTATO AMINO TRANSFERASA
(AST)/Suero
118 U/L
BASOFILOS %
NEUTROFILOS
6.3 10^3/uL
( 1.5 - 6.6 )
LINFOCITOS
( 1 - 40 )
( 1.5 - 3.5 )
MONOCITOS
GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA
(GGT)/Suero
142 U/L
0.9 10^3/uL
0.5 10^3/uL
( 0.1 - 1 )
EOSINOFILOS
0.0 10^3/uL
( 0.1 - 0.7 )
FOSFATASA ALCALINA/Suero
181 U/L
( 30 - 120 )
BASOFILOS
0.0 10^3/uL
( 0 - 0.1 )
BILIRRUBINA TOTAL/Suero
2.1 mg/dL
( 0.2 - 1.2 )
VSG/Sangre
105 mm
( 2 - 46 )
BILIRRUBINA DIRECTA/Suero
0.90 mg/dL
( 0.1 - 0.3 )
PROTEINA C REACTIVA/Suero
0.78 mg/dL
( 0.1 - 0.5 )
AMILASA/Suero
42 U/L
( 10 - 115 )
LIPASA/Suero
24 U/L
( 1 - 39 )
PT (segundos)
11.4 s
( 10 - 14 )
PT (%)
95.0 %
( 70 - 130 )
PT (INR)
1.0 INR
( 0.8 - 1.2 )
APTT (segundos)
29.5 s
( 25 - 40 )
APTT (ratio)
0.9 Ratio
( 0.75 - 1.25 )
FIBRINOGENO CALCULADO (C)
CONCENTRACION/Plasma
315.0 mg/dL
( 150 - 450 )
FORMULA DIFERENCIAL/Sangre
PT/Plasma
APTT/Plasma
SEXO: M
EDAD: 84 años
SERVICIO:
Urgencias - HC
CIAS:
DOCTOR:
BOX:
Fecha Creación
15/06/2014 17:05
Fecha Cierre: 15/06/2014 18:18
CAMA:
Fecha I mpresión:
EN URGENCIAS:
No cumple intervalo de normal
No cumple validación dCheck
COLOR/Orina
Amarillo
TURBIDEZ/Orina
Positivo (2+)
DENSIDAD/Orina
1.021
( 1.005 - 1.03 )
PH/Orina
6.5
( 5 - 7.5 )
PROTEINAS/Orina
10.0 mg/dl
(0-5)
GLUCOSA/Orina
0.0 mg/dl
( 0 - 10 )
CUERPOS CETONICOS/Orina
0.0 mg/dl
(0-0)
BILIRRUBINA/Orina
0.0 mg/dl
(0-0)
UROBILINOGENO/Orina
6.0 mg/dl
( 0.2 - 1 )
HEMATIES/Orina
60.0 mg/dl
( 0 - 10 )
LEUCOCITOS/Orina
500.0 /ul
Negativo
( 0 - 20 )
SEDIMENTO
Hoja: 1 de 1
Faltan criterios de validación (edad, sexo, etc...)
URIANALISIS/Orina
NITRITOS/Orina
20/06/2014 16:29
Bacterias: Abundantes (>10/mcl)
Hematies: 5 - 10/campo
Leucocitos >100/campo (Piuria
intensa)
EN URGENCIAS:
EN URGENCIAS:
EN URGENCIAS:
EN URGENCIAS:
EN URGENCIAS:
EN PLANTA:

EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 130/45 mmHg, FC: 64 lpm, Tª: 36’5ºC.
MEG, respiración Kussmaul. Deshidratada. Palidez
mucocutánea.
Neurológico: Inconsciente, arreactiva, GCS:5/13 AO: 0 RV:0, RM:5.
Reflejos oculocefálicos conservados. Pupilas isocóricas, isométricas
y normorreactivas, resto de pares craneales no valorables
(solo se objetiva paralisis facial izq residual), hipotonía bilateral y
simétrica de 4 miembros. Babinsky extensor bilateral.
AC: Ruidos cardiacos arrítmicos. Sin soplos.
AP: MVC.
Abdomen: Ruidos hidroaereos de timbre normal. Blando
depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin
signos de irritación peritoneal. Hepatomegalia dura de 3 traveses
de dedo hasta hipocondrio izq. Sin evidente oleada ascítica.
Se visualizan heces melenicas.
Extremidades: Pulsos pedios conservados. Sin edemas ni
signos de TVP.
No hay focos de isquemia aguda ni de sangrado intra ni extraxial. Atrofia de predominio
supratentorial e infartos lacunares en ganglios basales. No hay desplazamiento de la línea
media.
Sistema ventricular de calibre normal.
Ocupación de celdillas mastoideas dchas. Faquectomia bilateral.
Actividad de fondo en vigilia globalmente enlentecida compatible con afectación cerebral
difusa. Se registran trenes breves de onda delta rítmicas intermitentes frontales bilaterales y
ondas trifásicas (característico de encefalopatía tóxico metabólica). No se registra actividad
epileptiforme. Se descarta estatus epileptico.
RECUENTO CELULAR/Sangre
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c (%)
4.70 %
(4-6)
LEUCOCITOS
7.5 x10E3/uL
( 4 - 10.5 )
HEMATIES
2.41 x10E6/uL
( 4 - 5.2 )
HEMOGLOBINA
8.7 g/dL
( 12 - 16 )
HEMATOCRITO
26.6 %
( 35 - 47 )
VCM
110.6 fL
( 78 - 100 ) GLUCOSA/Suero
166 mg/dL
( 60 - 100 )
HCM
35.9 pg
( 26 - 33 )
UREA/Suero
108 mg/dL
( 15 - 50 )
CHCM
32.5 g/dL
( 32 - 36 )
CREATININA/Suero
0.94 mg/dL
INDICE DISTRIBUCION HEMATIES (CV)
17.0 %
( 11 - 16 )
PLAQUETAS
104.0 x10E3/uL
( 150 - 450 ) CREATININA ESTIMACION FILTRADO
PLAQUETOCRITO
0.0 %
( 0.1 - 10 )
GLOMERULAR CKD-EPI/Suero
VOLUMEN PLAQUETAR MEDIO
6.9 fL
( 5 - 11 )
PDW
17.1 %
( 15 - 30 )
6,5-7,5 % Riesgo arterial
> 7,5 % Riesgo microva
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c
(IFCC)
( 0.51 - 0.95 )
Atencion: Nuevos valores
55.8 mL/min
( 60 - 140 )
ACIDO URICO/Suero
10.2 mg/dL
( 2.5 - 6 )
SODIO/Suero
PACIENTE: GONZALEZ MENENDEZ, PURIFICACION
149 mmol/L
( 135 - 145 )
POTASIO/Suero
FORMULA DIFERENCIAL/Sangre
27.8 mmol/mol
Fecha Creación
16/06/2014 9:20
INF
3.6 mmol/L
Fecha Cierre: 17/06/2014 15:09
( 3.4 - 5.5 )
CLORURO/Suero
117 mmol/L
( 95 - 112 )
418 U/L
( 240 - 480 )
NEUTROFILOS %
81.4 %
( 40 - 74 )
LINFOCITOS %
9.1 %
( 15 - 50 )
LDH/Suero
MONOCITOS %
6.0 %
( 2 - 12 )
CREATIN KINASA/Suero
21 U/L
( 1 - 170 )
EOSINOFILOS %
3.3 %
(1-7)
ALANINO AMINO TRANSFERASA
16 U/L
( 5 - 30 )
BASOFILOS %
0.2 %
(0-2)
NEUTROFILOS
6.1 x10E3/uL
( 1.5 - 6.6 ) ASPARTATO AMINO TRANSFERASA
( 1.5 - 3.5 ) (AST)/Suero
91 U/L
( 5 - 40 )
0.7 x10E3/uL
0.5 x10E3/uL
( 0.1 - 1 )
124 U/L
( 1 - 40 )
151 U/L
( 30 - 120 )
1.5 mg/dL
( 0.2 - 1.2 )
AMILASA/Suero
31 U/L
( 10 - 115 )
LIPASA/Suero
17 U/L
( 1 - 39 )
LINFOCITOS
PACIENTE: GONZALEZ MENENDEZ, PURIFICACION
MONOCITOS
(ALT)/Suero FINAL
INFORME
H146612
PROTEINA C REACTIVA/Suero
0.86 mg/dL
GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA
( 0.1 - 0.7 ) (GGT)/Suero
20/06/2014 16:39
Fecha Impresión:
FOSFATASA ALCALINA/Suero
( 0 - 0.1 )
Hoja: 2 de 4
( 0.1 - 0.5 ) BILIRRUBINA TOTAL/Suero
FERRITINA/Suero
463.1 ng/mL
( 30 - 350 )
EOSINOFILOS 16/06/2014 9:20
Fecha Creación
BASOFILOS
0.2 x10E3/uL
Fecha Cierre: 17/06/2014 15:09
0.0 x10E3/Ul
PT/Plasma
HIERRO/Suero
146 ug/dL
TRANSFERRINA/Suero
127.0 mg/dL
( 200 - 340 ) COLESTEROL/Suero
103 mg/dL
( 140 - 200 )
212.5 ug/dL
( 240 - 450 ) COLESTEROL HDL/Suero
25.0 mg/dL
( 40 - 100 )
COLESTEROL LDL (C)/Suero
63.8 mg/dL
( 1 - 100 )
TRIGLICERIDOS/Suero
71 mg/dL
( 30 - 150 )
CALCIO/Suero
8.0 mg/dL
( 8.5 - 10.5 )
FOSFORO/Suero
2.5 mg/dL
( 2.5 - 4.5 )
TSH/Suero
0.55 uIU/mL
( 0.34 - 5.6 )
TRANSFERRINA CAPACIDAD DE
APTT/Plasma
FIJACION/Suero
TRANSFERRINA SATURACION
(C)/Suero
FIBRINOGENO CALCULADO (C)/Plasma
ACIDO FOLICO/Suero
VITAMINA B12/Suero
( 40 - 145 )
muestra insuficiente
muestra insuficiente
68.7 %
4.72 ng/mL
262.00 pg/mL
( 15 - 45 )
( 3.1 - 20 )
muestra insuficiente
( 180 - 914 )
PROTEINAS/Suero
6.0 g/dL
( 6.5 - 8.5 ) T3 LIBRE/Suero
2.45 pg/mL
( 2.5 - 3.9 )
ALBUMINA/Suero
2.2 g/dL
( 3.5 - 5 )
10.04 pg/mL
( 5.8 - 16.4 )
T4 LIBRE/Suero
Amonio: 80 umol/L (0’1-32)
EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS:

HDA CON ANEMIZACIÓN SECUNDARIA: Se
trasfunden 2 concentrados de hematíes normalizando
niveles de Hb. Tras 72h en dieta absoluta y enemas
recupera nivel de conciencia (GCS: 10/15) y se
reintroduce tolerancia, presentando de nuevo
deposiciones melénicas, por lo que se decide
conjuntamente con familiares la realización de
gastroscopia para descartar/tratar sangrado activo.
Gastroscopia: Esofago con varices grado II en tercio medio e inferior, sin signos de
sangrado. Estomago sin restos hematicos con erosiones en cuerpo y antro sin signos de
sangrado. Duodeno normal hasta su segunda porcion.
EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS:

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA E HTP 2ARIA A
HEPATOPATÍA CRÓNICA:

Al ingreso presenta bajo nivel de conciencia (paciente en
coma: encefalopatía Grado IV) por lo que mantenemos en
dieta absoluta y con enemas por turno.

A las 72 horas recupera nivel de conciencia con respuesta
ocular, verbal y motora adecuada al llamado, aunque
persiste somnolencia y alteración del ritmo sueño vigilia.

Reiniciamos dieta turmix y añadimos lactulosa vía oral.
EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS:

HEPATOCARCINOMA:

Solicitamos ecografía de control (23/06/14)

Masa hepática en los segmentos laterales del lóbulo
izquierdo, de unos 10 cm sin cambios significativos
respecto a la ecografía previa del 30/12/13. Resto del
hígado disminuido de tamaño, con bordes lobulados.
Líquido libre perihepático. Hallazgos en relación con
hepatopatía crónica.
La parte vista de las venas porta, suprahepáticas y cava
superior son permeables.
Vesícula biliar no valorable.
Bazo de 14-15 cm.
Riñones sin alteraciones.
EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS:

ITU POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE
PRODUCTORA DE BETALACTAMASAS: Se inicia
desde urgencias tratamiento empírico con Ceftriaxona
que se sustituye por Amoxicilina-Ac clavulánico según
antibiograma al recibir resultado del urocultivo.
DIAGNÓSTICOS:

HDA.

ANEMIA AGUDA TRANSFUNDIDA.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA E HTP EN PACIENTE CON HEPATOPATÍA
CRÓNICA.

HEPATOCARCINOMA.

VARICES ESOFÁGICAS GRADO II Y GASTRITIS EROSIVA.

TROMBOPENIA SECUNDARIA A HIPERESPLENISMO.

ITU POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUCTORA DE
BETALACTAMASAS.

INSUFICIENCIA RENAL LEVE DE PROBABLE ORIGEN PRERRENAL.

CANDIDIASIS OROFARÍNGEA.

LOS PREVIOS.
TRATAMIENTO:
Transfusión de 2 concentrados de hematíes.