Transcript Внедрение стандартов Родионова О.Н., заместитель

Особенности внедрения стандартов медицинской
помощи в рамках реализации Программы модернизации
здравоохранения Архангельской области
L/O/G/O
Меньшикова Л.И., д.м.н., проф., министр здравоохранения Архангельской области
«Я верю, настанет день, когда больной неизвестно чем
человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о
чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то
постоянные, перемножат их одна на другую, затем,
сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его
одной-единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то
обращусь к какому-нибудь старому деревенскому врачу. Он
взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот,
послушает. Затем кашлянет, раскурив трубку, потрет
подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль.
Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и
мудростью".
А. Сент-Экзюпери
Немного истории…
Основные этапы создания
системы стандартизации в
России
1998-2010 гг.
1998-2008 гг.
1997 г.
1992 г.
Создание первого
классификатора
услуг
Решение
совместной
коллегии
ФФОМС,
Госстандарта и
Минздрава РФ
Создание
нормативноправовых
документов
Обучение и
вовлечение
экспертных
групп
Международный опыт стандартизации в
медицине
Существует ли в мире в мире эффективная
система стандартизации здравоохранения?
Система стандартизации
страховой медицины
Коды Рида
Система терминологии
Snowmed
«Руководителям лицензионноаккредитационных органов субъектов
Российской Федерации при проведении
сертификации и лицензирования
медицинской деятельности
руководствоваться стандартами
(протоколами) диагностики и лечения
больных…».
Приказ Министерства здравоохранения РФ №300, 2003 г.
Необходимость стандартизации в
медицине
•
Растущая
стоимость
медицинской
помощи
при
ограниченных
возможностях
финансирования
•
Обилие
разнородной
информации
о
доступных
медицинских технологиях
•
Высокая
частота
использования “лишних” услуг
без должных показаний
•
Отсутствие
согласия
относительно эффективности тех
или иных методов профилактики,
диагностики и лечения
•
Нивелирование
индивидуального подхода
к больному
•
Ограничение творчества и
свободы клинического
мышления
•
Разные условия оказания
помощи в разных
учреждениях -
противоречие между
желаемым и реальным
Что дает стандартизация
• Защита прав пациента и врача
(нормативная, законная)
• Преемственность в оказании
медицинской помощи, обеспечение
прав пациента на получение
медицинской помощи
• Основа для финансирования
(планирование, механизмы расчетов)
• Основа для управления качеством
Море документов
1. Протоколы
4.
1
2. Медикоэкономичес
кие
стандарты
Клиникоэкономичес
кие
стандарты
4
2
5
3.
Стандарты
Клинические
рекомендации
3
5. Матрицы
Формуляры
Перечни
Протоколы, МЭСы, КЭСы,
стандарты, матрицы, формуляры,
перечни — пора внести порядок в
это многообразие!
Протоколы ведения больных
Протоколы содержат алгоритмы лечения заболеваний с указанием
кратности назначений услуг, доз лекарств и должны включать только
безопасные, клинически эффективные лечебные и диагностические
технологии (по сути, это рекомендации для врачей по лечению
заболеваний).
Начало введения
1996
•Приказ Минздрава РФ от
03.08.1999 г. №303
«О введении в действие
отраслевого стандарта
"Протоколы ведения больных.
Общие требования»
Конец действия
2003
• Федеральный закон «О
техническом регулировании»
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ-
формализованное описание
(в табличной форме) необходимого
объема медицинской помощи,
оказание которой должно быть
обеспечено пациенту с конкретной
нозологической формой
(заболеванием) или в конкретной
клинической ситуации
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ
СТАНДРАТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• ОСНОВА ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ СТАНДАРТОВ
МКБ-10
• ОСНОВА ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ МОДЕЛЕЙ
МАТРИЦА
• ОСНОВА ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЧНЕЙ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
НОМЕНКЛАТУРА РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
• ОСНОВА ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ
ТЕХНОЛОГИЙ В СТАНДАРТ
РЕЗУЛЬТАТЫ КАЧЕСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
• ОСНОВА ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В СТАНДАРТ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ
ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛО
Медико-экономические стандарты
№
МЭС
(Шиф
р
МКБ)
Стандарт лечения
Наиме
новани
е
Стандарт диагностики
код
51517,
51518
I84
Геморр
ой
В01.018.0
1
02
В01.057.0
1
02
В03.016.0
6
A09.05.00
2
А02.31.00
1
A12.05.00
5
A12.05.00
6
А03.19.00
1
А09.19.00
2
А03.19.00
2
А03.18.00
1
A26.06.08
2
A26.06.03
6
Медицинские
услуги, в т.ч.
оперативное
лечение
ЛС (АТХ-группа, МНН)
код
Прием (осмотр,
консультация)
врачаколопрактолога
первичный,
повторный;
(1/15)
ИЛИ врачахирурга (1/15)
Общий
(клинический)
анализ крови
(1/2)
Оценка
гематокрита
(0,5/2)
Термометрия
общая (1/20)
Определение
основных групп
крови (A, B, O)
(1/1)
Определение
резус принадлежност
и (1/1)
Ректоскопия
(1/1)
Исследование
кала на скрытую
B01.0
03.
01
B01.0
03.
04
A16.1
9.
016
A16.1
9.
002
A19.1
8.
001
Осмотр
(консульт
ация)
врачаанестези
олога
(1/1)
Анестези
ологическое
пособие
(включая
раннее
послеопе
рационное
ведение)
(1/1)
Энуклеац
ия
тромбиро
ванных
геморрои
дальных
узлов
(0,9/1)
Прижиган
ие
слизисто
й прямой
Критери
и
качеств
а
лечения
Наркотич
еские
анальгет
ики
Ненаркот
ические
анальгет
ики и
НПВС
Антибакт
ериальн
ые
Средства
средства
для
наркоза
Миорела
ксанты
Местные
анестети
ки
Анксиоли
тики
Антипсих
отические
средства
Средства
,
влияющи
Фентанил (0,5)
Тримеперидин (0,5)
Кетопрофен (0,8)
Кеторолак (0,9)
Лорноксикам (0,2)
Ципрофлоксацин (0,25)
Оксациллин (0,25)
Цефуроксим (0,25)
Эритромицин (0,25)
Пропофол (0,5)
Кетамин (0,3)
Тиопентал натрия (0,5)
Изофлуран (0,2)
Суксаметония бромид,
хлорид и йодид (0,5)
Атракурия бесилат (0,5)
Лидокаин (0,3)
Ропивакаин (0,7)
Бупивакаин (0,3)
Мидазолам (1)
Диазепам (1)
Дроперидол (1)
Гепарин натрий (1)
О
ДД
5
мг
80
мг
50
0
мг
30
мг
16
мг
ЭКД
5,5 мг
340
мг
400
мг
160
мг
400
мг
200
мг
40
0
мг
10
0
мг
10
0
мг
20
0
мг
20
0
Срок
и
лечен
ия
100
мг
200
мг
200
мг
1200
мг
500
мг
15 мг
20 мг
70 мг
20 мг
Останов
ка
кровотеч
ения,
снятие
болевог
о
синдром
а
Заживле
ние ран,
восстан
овление
функции
прямой
кишки
10
дней
Тари
ф
МЭС,
руб.
Клинико-экономические стандарты
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Х1401 – Аномалии развития мочевой системы
Фармакотерапевтич
еская
группа
МНН
Торговое
наименовани
е
Цефотакси
м
Клафоран
Цефотаксим
Ципрофлок
Противомик
сацин
робные
средства:
Амоксицил
антибиотик лин+клавул
и
ановая
кислота
Цефтазиди
м
Уровн Модель пациента
и Категория: взрослые, дети
Доза
Курсовая
назна Стадия: любая
(разовая)
доза
чения
Путь
введения
Кратност
ь
(раз/день
)
Длительно
сть (дни)
Частота
назначени
я
40г
в/в, в/м
4
10
0,3
0,6
400 мг
11200мг
в/в
14
0,5
500 мг
14000мг
per os
1*
50,4г
в/в
3
14
0,15
0,1
1**
56г
в/в, в/м
2
14
0,2
0,2
1
Ципринол
Ципрофлокс
ацин
Амоксиклав
Аугментин
Цефтазидим
Фортум
Противопро
Метрогил
Метронидаз
тозойные
Метронидазо
ол
средства
л
Растворы
Раствор
Плазмозам электролит Рингера
еняющие и ные
Ацесоль
дезинтоксик Натрия
Натрия
ационные
хлорида
хлорид
растворы
изотоничес
изотон. 0,9%
кий раствор
Анальгезир Кетопрофе
Кетонал
ующие,
н
жаропониж
ающие,
Метамизол Анальгин
противовос
1
2
0,7
1
500 мг
10500мг
per os, в/в
3
7
0,1
0,1
1
1200мл
4800мл
в/в
1
4
0,45
0,3
1
1200мл
4800мл
в/в
1
4
1
100мг
1000мг
в/м
2
5
1
50%-2 мл
15000мг
в/в, в/м
3
5
0,75
0,75
0,6
Клинико-экономическая матрица
Структура клинико-экономической матрицы
наименование
нозологической
формы или
синдрома,
соответствующег
о кода по МКБ10,
фазы
заболевания и
стадии (если
необходимо);
осложнений (или
указывается
отсутствие
осложнений)
КЭМ
перечень медицинских
работ и услуг для
диагностики
заболевания;
перечень медицинских
работ и услуг для
лечения заболевания;
перечень групп
лекарственных средств
и МНН лекарственных
средств для лечения
заболевания.
код медицинской работы (услуги)
– согласно Номенклатуре работ и
услуг в здравоохранении;
наименование медицинской
работы (услуги) – согласно
Номенклатуре работ и услуг в
здравоохранении; частота
предоставления услуги в группе
пациентов, подлежащих ведению
по данному плану;
кратность оказания услуги
каждому пациенту.
Клинические рекомендации
Рекомендации
Профессиональные
врачебные объединения: разрабатываются в
соответствии со
Российское респираторное
специальными
общество
требованиями на основе
Союз педиатров России
анализа и обобщения
Всероссийское научное
мирового опыта и знаний
общество кардиологов
Цель клинических
рекомендаций –
оптимизация методов
диагностики лечения
заболеваний.
Категории доказательства для обоснования
применения и клинических рекомендаций
Категория
доказательства
Источник
доказательства
Определение
А
Рандомизированные
контролируемые
исследования
Доказательства основаны на хорошо
спланированных рандомизированных
исследованиях, проведенных на
достаточном количестве пациентов,
необходимом для получения достоверных
результатов. Могут быть обоснованно
рекомендованы для широкого применения
В
Рандомизированные
контролируемые
исследования
Доказательства основаны на
рандомизированных контролируемых
исследованиях, однако количество
включенных пациентов недостаточно для
достоверного статистического анализа.
Рекомендации могут быть распространены
на ограниченную популяцию
С
Нерандомизированны
е клинические
исследования
Доказательства основаны на
нерандомизированных клинических
исследованиях или исследованиях,
проведенных на ограниченном количестве
пациентов
D
Мнение экспертов
Доказательства основаны на выработанном
группой экспертов консенсусе по
определенной проблеме
Внедрение стандартов медицинской
помощи
Учреждения здравоохранения Архангельской
области, участвующие во внедрении
стандартов медицинской помощи
Из них:
21 ЦРБ
 17
областных и
городских
учреждений
здравоохранения
Число ЛПУ
ВСЕГО:
38 учреждений
здравоохранения
Учреждения здравоохранения Архангельской области,
внедряющие стандарты медицинской помощи
1 уровень
8
Оказание
высокотехнологичной
медицинской помощи
Всего
2 уровень
11
38
3 уровень
ГБУЗ
Архангельской
области
17
4 уровень
2
•3 учреждения здравоохранения
Оказание
специализированной
медицинской помощи
• 17 областных и городских больниц,
21 районная больница, в том числе:
• 5 межрайонных центров
• 8 центров родовспоможения
18
Проблемы, возникшие при внедрении стандартов
в условиях региональной системы здравоохранения
Материально-техническое
оснащение
Недостаток медицинского оборудования
Обеспеченность кадрами
10 % дефицит врачей и среднего медицинского персонала
в учреждениях здравоохранения, внедряющих стандарты
Транспортная доступность
Более 90% региональных автомобильных дорог
не отвечают нормативным требованиям
Внедрение стандартов медицинской помощи
в рамках программы модернизации здравоохранения
Архангельской области в 2011-2012 годах
Количество внедряемых стандартов медицинской помощи –
55 (в том числе 3 региональных стандарта):
 онкология – 26 стандартов
 кардиология – 10 стандартов
 неврология – 1 стандарт
 болезни органов дыхания – 3 стандарта
 гастроэнтерология – 4 стандарта
 неонатология – 3 стандарта
 акушерство и гинекология – 2 стандарта
 травматология, нейрохирургия – 5 стандартов
 эндокринология – 1 стандарт
дополнительно планируется внедрение 3-х стандартов по
неонатологии,
стандарты оказания медицинской помощи пациентам
с катарактой, желчнокаменной болезнью
Средства, предусмотренные в программе модернизации
здравоохранения Архангельской области, на внедрение
стандартов медицинской помощи в 2012 г.
Всего средств
2 585 876,5 тыс. руб.
ВСЕГО:
51,45%
48,55%
Средства ТФОМС
• 1 255 394,3 тыс. руб.
8,9%
• ТФОМС
•ФФОМС
Средства ФФОМС
• 1 330 482,2 тыс. руб.
на развитие детской медицины
из средств ФФОМС
• 118 808,7 тыс. руб.
Средства, израсходованные
получателями в 2012 г.
ВСЕГО:
• 671 532,6 тыс. руб.
26,0%
25,6%
ВСЕГО:
26,4%
ФФОМС
• 340 292,2 тыс. руб.
ТФОМС
• 331 240,4 тыс. руб.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.09.2005 N 548
«Об утверждении стандарта медицинской помощи
больным с острым инфарктом миокарда»
доля больных, пролеченных по данной нозологии за 5 месяцев 2012 года,
от общего количества пролеченных по стандартам
в учреждении здравоохранения
25,7%
8,3%
9,8%
8,4%
6,2%
4,6%
1,3%
23
8,0%
1,7%
4,7%
6,7%
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 N 513
«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным
с инсультом (при оказании специализированной помощи)»
доля больных, пролеченных по данной нозологии за 5 месяцев
2012 года, от общего количества пролеченных по стандартам
в учреждении здравоохранения
28,4%
25%
19,8%
18,2%
16,1%
14%
11%
9,6%
9%
6,3%
0%
24
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2007 N 411
«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с
пневмонией, (при оказании специализированной помощи)»
доля больных, пролеченных по данной нозологии за 5 месяцев 2012 года,
от общего количества пролеченных по стандартам
в учреждении здравоохранения
33,7%
32,4%
22,0%
20,3%
16,5%
8,8%
4,3%
25
6,2%
5,2%
6,7%
2,6%
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.06.2007г. N 419
«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным
эссенциальной первичной артериальной гипертензией
(при оказании специализированной помощи)»
доля больных, пролеченных по данной нозологии за 5 месяцев 2012 года,
от общего количества пролеченных по стандартам
в учреждении здравоохранения
50%
45,6%
45%
40%
34,3%
35%
30%
25,7%
25%
20%
22,3%
17,4%
17,5%
15%
10%
5%
0%
26
18,3%
14,4%
11,7%
6,3%
6,2%
Разработка алгоритмов оказания медицинской помощи на
основе федеральных стандартов
Министерство
здравоохранения и
социального
развития
Российской
Федерации
Министерство
здравоохранения
Архангельской
области
Рабочие группы
по разработке
алгоритма
оказания
медицинской
помощи
Правительство
Архангельской
области
27
•Федеральные порядки оказания медицинской помощи
•Федеральные стандарты оказания медицинской помощи
•Распоряжение от 15 июня 2012 г. № 535-рд Об утверждении рабочих групп по
разработке алгоритма оказания медицинской помощи в государственных бюджетных
учреждениях здравоохранения Архангельской области на основе федеральных
стандартов медицинской помощи
•Организационно-методическая работа
•Контроль за исполнением распоряжения
•Взаимодействие с учреждениями здравоохранения по вопросам оказания медицинской
помощи
•Разработка проекта алгоритма выполнения федерального стандарта медицинской
помощи
•Рецензирование алгоритма оказания медицинской помощи на основе федерального
стандарта до 25 июля 2012 года
• Вынесение на рассмотрение Правительства Архангельской области
проект нормативного документа об алгоритме оказания медицинской
помощи в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения
Архангельской области на основе федеральных стандартов медицинской
помощи до 01 сентября 2012 года
Рабочие группы по разработке алгоритма оказания медицинской
помощи на основе федеральных стандартов
(распоряжение министерства здравоохранения
Архангельской области от 15 июня 2012 г. № 535-рд)
по профилю терапия
руководитель Орлова Светлана Николаевна
по профилю педиатрия
руководитель Назаренко Светлана Юрьевна
по профилю неонатология
руководитель Мокеева Людмила Павловна
по профилю акушерство и гинекология
руководитель Баранов Алексей Николаевич
по профилю неврология
руководитель Волосевич Андрей Игоревич
по профилю хирургия
руководитель Березин Андрей Владимирович
по профилю травматология
руководитель Матвеев Рудольф Павлович
28
Разработка алгоритмов оказания медицинской помощи
Номенклатура
услуг
Транспортная
доступность
Наличие
медицинских
кадров
Техническое
оснащение
учреждений
здравоохранени
я
Федеральные
стандарты
оказания
медицинской
Федеральные
помощи
порядки
оказания
медицинской
помощи
АЛГОРИТМЫ
оказания медицинской помощи
на основе федеральных стандартов
29
Стандарт оказания медицинской помощи
усредненные показатели
частоты предоставления
и кратности применения
Приказ Минздравсоцразвития России
от 27 декабря 2011 г. № 1664н
«Об утверждении номенклатуры медицинских
услуг»
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
1.1. ДИАГНОСТИКА
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количество
A01.10.003
Измерение центрального венозного давления
0,2
1
A01.10.003
Прикроватное непрерывное мониторирование
электрокардиографических данных
1
1
A01.10.003
Рентгенография легких
1
1
A06.10.007
Коронарография
0,5
1
A09.05.199
Определение уровня тропонина в крови
1
2
A09.05.006
Исследование уровня миоглобина крови
0,3
2
A12.05.005
Определение основных групп крови (А, В, О)
1
1
19
Стандарт медицинской помощи больным острым
инфарктом миокарда - лист исполнения 1 уровня
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количество
B01.003.01
Осмотр (консультация) врачаанестезиолога-реаниматолога
первичный
0,80
1
B01.039.01
Осмотр (консультация) врачарентгенолога терапевтический
0,80
1
1.2. Лабораторные методы исследования
B03.016.03
Общий (клинический) анализ крови
развернутый
1,00
1
B03.016.04
Анализ крови биохимический
общетерапевтический
1,00
1
B03.016.05
Оценка нарушений липидного
обмена биохимическая
1,00
1
B03.016.06
Анализ мочи общий
1,00
1
www.themegallery.com
Лист исполнения 2 уровня
Код
Наименование
Частота
Среднее
предоставлени
количество
я
A06.10.0
Коронарография
07
0,80
1
A06.10.0
Вентрикулография сердца
09
0,02
1
A16.12.0
Эндартерэктомия
06
0,01
1
A06.09.0
Спиральная компьютерная томография грудной полости 0,08
06.001
2
www.themegallery.com
Лист исполнения 3 уровня
Частота
предоставления
Среднее
количество
A16.10.01
Имплантация кардиовертера дефибриллятора
4.001
0,03
1
A16.10.03
Аннулопластика митрального и трикуспидального клапанов
2.001
0,01
1
A18.05.01
Процедура искусственного кровообращения
5
0,02
1
A16.12.02
Балонная вазодилятация
5
0,70
3
A16.12.02
Установка стента в сосуд
7
0,70
2,5
A16.10.01
Имплантация кардиостимулятора
4
0,01
1
A16.10.01
Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца
9
0,01
1
A16.10.02
Закрытие дефекта перегородки сердца
4
0,01
1
A16.12.00
Анастомоз на коронарные сосуды
2
0,02
4
A16.12.011 Аневризмэктомия
0,01
Код
Наименование
1
www.themegallery.com
Предложения в проект решения
1.Министерству здравоохранения Архангельской области
• Оказывать организационно-методическую помощь рабочим группам
по разработке алгоритмов оказания медицинской помощи на основе
федеральных стандартов. Ответственные: ведущий консультант
отдела ОМС и стандартизации медицинской помощи Л.Н. Яковлева,
начальник отдела организации медицинской помощи взрослому
населению Т.В. Русинова, начальник отдела охраны материнства,
детства и демографической политики И.М. Пастбина.
• Завершить разработку алгоритма оказания медицинской помощи в
государственных
бюджетных
учреждениях
здравоохранения
Архангельской области на основе стандартов медицинской помощи,
утвержденных Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации. Срок до 20 августа 2012 года.
• Внести на рассмотрение Правительства Архангельской области
проект нормативного документа об алгоритме оказания медицинской
помощи
в
государственных
бюджетных
учреждениях
здравоохранения Архангельской области на основе федеральных
стандартов медицинской помощи. Срок до 01 сентября 2012 года.
34
Предложения в проект решения
2. Территориальному фонду обязательного медицинского
страхования Архангельской области
• Разработать тарифы на оплату случаев лечения по алгоритмам
оказания медицинской помощи в медицинских организациях
Архангельской области на основе порядков оказания и стандартов
медицинской помощи до 15 сентября 2012 года, ответственный
директор ТФОМС Архангельской области О.А. Пономарев.
3. Руководителям рабочих групп по разработке
алгоритмов медицинской помощи
• Организовать в рабочих группах разработку алгоритма оказания
медицинской помощи в государственных бюджетных учреждениях
здравоохранения Архангельской области на основе федеральных
стандартов медицинской помощи.
• Представить в министерство здравоохранения Архангельской
области до 25 июля 2012 года проекты алгоритмов оказания
медицинской помощи.
Предложения в проект решения
Руководителям учреждений здравоохранения
Архангельской области
• Оказывать максимальное содействие руководителям и
членам рабочих групп по разработке алгоритмов оказания
медицинской помощи в предоставлении информации по
вопросам оказания медицинской помощи (техническое
оснащение,
наличие специалистов).
4.
 Ответственность за реализацию решения коллегии
возложить на Крюкова А.В. – заместителя министра –
начальника управления модернизации и стратегического
развития здравоохранения министерства здравоохранения
Архангельской области.
36
«Врач, выбирающий лечение
больного, уподобляется штурману,
прокладывающему путь корабля
между мелями трусости и скалами
безрассудства».
Е.Е. Гогин
Y
o
u
r
B
u
s
i
n
e
s
s
C
o
m
p
a
n
y
s
l
o
g
a
n
i
n
h
e
r
L/O/G/O
e