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Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale
Pierre Delion
Professeur de pédopsychiatrie
Faculté de Médecine Lille 2
Novembre 2011
Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale
 La relation médicale
 La relation médecin-patient est
actuellement en pleine mutation.
Mettant en avant les droits de
l’individu, notre société souhaite faire
évoluer la relation médecin-patient
d’un modèle « paternaliste » vers un
modèle d’ « autonomie ».
Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale

Confronté à la maladie, l’homme réagit sur le
plan affectif
La psychologie médicale étudie les craintes du sujet
malade, la souffrance psychique générée par sa
situation et la façon dont il s’adapte à la maladie
suivant ses traits de personnalité.
L’annonce d’un diagnostic grave, la perte de fonction
qu’engendre une maladie chronique, la douleur
physique sont de véritables traumatismes. Plus qu’un
simple stress, c’est un bouleversement du monde,
bouleversement face auquel le sujet doit opérer une
reconstruction.
Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale
 La réaction du sujet face à ce traumatisme peut
être :
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
L’adaptation
La régression et la dépendance
La banalisation de la maladie ou son déni
Les réactions narcissiques
Les réactions dépressives
Les réactions persécutives
L’isolement et le retrait
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 Les comportements du sujet face à la maladie
 dépendent de son histoire propre :
Tout entretien clinique doit toujours comporter des
questions sur les événements qui ont pu marquer
l’histoire du sujet (événements de vie) : la recherche
des antécédents médicaux n’est qu’une partie de cette
investigation qui doit rechercher aussi bien les
traumatismes antérieurs (réels et psychiques) que les
événements professionnels et familiaux, naissances,
deuils, séparations, tous les facteurs éventuels de
stress et les réactions adaptatives que ces
événements passés ont eux-mêmes engendré chez le
sujet et son entourage.
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psychologie médicale
 La relation médecin-malade
 La relation thérapeutique médecin-malade
est déterminée par de nombreux facteurs,
individuels et socio-culturels.
 De même que le malade réagit à sa
maladie en fonction de sa personnalité
propre, le médecin réagit face à son malade
par un certain nombre d’attitudes
conscientes et inconscientes qui dépendent
de sa personnalité et de son histoire, et qui
sont susceptibles d’infléchir le cours de la
relation thérapeutique
Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale

Les particularités psychiques du médecin
Le choix individuel de la profession
Il s’explicite par des motivations conscientes sous-tendues par des
mobiles plus inconscients.
Ainsi les désirs de voir, comprendre, savoir, toucher, pouvoir sont sous
tendus par les forces pulsionnelles plus inconscientes telles que :
voyeurisme, sadisme, masochisme..
Les désirs conscients de soulager, se rendre utile, réparer, sont sous
tendus par l’impératif de réparation résultant des tendances agressives
et sadiques.
Comment faire la part des choses?
Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale


M. Balint (1896-1970), psychanalyste hongrois, a
développé une modalité originale d’approche de la relation
médecin-malade. Ces travaux sont issus de quelques
constatations :
· Il existe un certain nombre d’insuffisances de la médecine
traditionnelle, qui étudie plus les maladies que les malades,

· Un tiers de l’activité professionnelle d’un médecin
généraliste ne relève que d’une action psychothérapeutique,

· La relation médecin-malade s’organise entre 2 pôles
extrêmes de domination et de soumission auxquels
correspondent le pouvoir du médecin et la fragilité du
malade.
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 Pour Balint, le médecin est un remède en soi, même
si son action est médiatisée par un médicament.
Ainsi, une meilleure maîtrise de la relation interindividuelle doit permettre au médecin d’établir avec
son patient un échange affectif qui aura des vertus
curatives.
 C’est l’objectif des « Groupes Balint » consacrés à
l’approche en groupe des diverses problématiques
relationnelles médecin-malade.
 Sur quels concepts psychanalytiques se base-t-il
pour ce faire?
Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale
 RAPPEL DES PRINCIPAUX CONCEPTS
PSYCHANALYTIQUES UTILES
 Freud 1856-1939
 Affect, pulsion et transfert
 Les trois points de vue sur le
fonctionnement psychique et les instances
 Les deux principes du fonctionnement
psychique et leur équilibre
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 Affect : tout état affectif pénible ou
agréable, vague ou qualifié, qu’il se
présente sous la forme d’une
décharge massive ou comme tonalité
générale
 Plaisir, satisfaction, sérénité, déplaisir,
tension, souffrance, angoisse
 Donc quand on est malade : affects
Bases psychanalytiques de la
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 Pulsion : processus dynamique
consistant dans une poussée (1) qui
fait tendre l’organisme vers un but.
Elle a sa source (2) dans une
excitation corporelle qui entraîne un
état de tension. Son but (3) est de
supprimer cet état de tension et c’est
grâce à l’ objet (4) que la pulsion
peut atteindre son but.
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 Le dualisme pulsionnel selon Freud
 Les deux pulsions de vie et de mort, Eros
et Thanatos :
 Eros pousse le sujet à constituer des liens
avec autrui, à les maintenir et favorise la
liaison de la pulsion avec les
représentations
 Thanatos s’oppose à Eros et tend à
ramener à l’inanimé. C’est une force de
déliaison et de dissociation du lien à l’autre
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 La pulsion investit le corps au fur et à
mesure du développement de
l’enfant : les stades oral, anal…
 Il arrive que des blocages dans le
développement fixent la pulsion à
certains stades (fixation),
 Voire conduisent à une régression
 La relation médecin malade actualise
l’état pulsionnel par le transfert
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 Le transfert



La théorie psychanalytique a défini le concept de transfert. Il s’agit
des réactions affectives conscientes et inconscientes qu’éprouve le
patient à l’égard de son médecin.
Dans le cadre de la relation médecin-malade la fragilité du malade
est actualisée et il va projeter sur la personne du médecin ce qu’il
attend inconsciemment de lui comme dans son enfance il a reçu ou
non d’un père, d’une mère, d’un ami, d’un ennemi, ce qu’il
désirait.
Le malade va ainsi répéter avec son médecin des situations
conflictuelles vécues dans son passé.


Le transfert peut être positif ou négatif
Tenir compte de cette relation permet d’aider le malade sans
confondre les plans professionnels et affectifs personnels

Ce qui aide le médecin c’est la réflexion sur sa relation au malade
Bases psychanalytiques de la
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 Le contre-transfert

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
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
Le contre-transfert est constitué par les réactions affectives
conscientes et inconscientes qu’éprouve le médecin vis à vis de
son patient.
Ce contre-transfert et très directement lié à la personnalité et à
l’histoire personnelle du médecin.
Le plus souvent, le contre-transfert est positif, permettant une
relation médecin-malade de qualité caractérisée par l’empathie du
médecin et une action thérapeutique efficace. Une relation
médecin-malade de qualité fait référence au fait que le médecin
s’identifie au patient et comprend sa situation tout en étant
capable de garder une certaine distance vis à vis de lui, distance
requise par l’objectivité nécessaire à la prise de décisions
thérapeutiques.
Ailleurs, un contre transfert négatif induisant l’agressivité et des
frustrations excessives pour le malade peut être à l’origine
d’échecs de la relation thérapeutique.
Ne pas en tenir compte peut conduire à des passages à l’acte
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 C’est dans cette relation de
transfert/contre-transfert que le
médecin peut apprécier l’état du malade
évoqué plus haut : isolement, persécution,
agressivité, sentiment amoureux…et en
ayant approché la signification
(participation à un groupe Balint), ne pas y
répondre en miroir, mais l’aider à retrouver
son autonomie en appui sur sa démarche
empathique.
 Cette attitude préserve la démarche
médicale scientifique par ailleurs
Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale
 Les trois points de vue sur le fonctionnement
psychique
 Le point de vue dynamique : « ça fait bouger »

l’appareil psychique est le siège de forces en conflit, qui
opposent désirs et défenses. Les conflits sont dynamiques
et inconscients et les forces en conflit sont d’origine
pulsionnelle.
Ex: j’apprend une grave maladie et mon médecin est
comme un père pour moi. Mais si je me laisse aller trop
longtemps à ce sentiment, je perds mon désir d’être
autonome par rapport à lui et je risque de tomber sous son
emprise comme avec mon propre père
Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale
 Le point de vue topique : « où ça se
passe? »
étudie les différents « lieux » de l’appareil
psychique et leurs rapports (topique vient
du grec, topos, lieu). Le mot « topique »
renvoie à une description de l’appareil
psychique.
Freud a élaboré deux topiques :
1ère topique : conscient, préconscient et
inconscient (1900)
2ème topique : ça, moi et surmoi (1920).
Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale
 Dans la relation médecin malade, la
maladie entraîne une régression du
moi, donc le malade peut présenter
des aspects infantiles inconscients,
mais ce n’est pas un enfant
 Il est important de faire appel à sa
« partie saine » pour soigner
ensemble sa « partie malade »
Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale
 Le point de vue économique postule
une circulation d’énergie au sein de
l’appareil psychique.
 L’économique correspond à la force des
investissements et des désinvestissements
de soi ou d’autrui (l’objet).
 La relation de confiance est un
investissement positif du médecin, mais
qui peut se faire au détriment d’un
désinvestissement du malade
Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale
 Les deux principes du fonctionnement de
la vie psychique
 Le principe de plaisir-déplaisir : l’ensemble
de l’activité psychique a pour but d’éviter le
déplaisir et de procurer le plaisir ( fantasme et
régression)
 Le principe de réalité : s’impose
progressivement comme régulateur, et la
satisfaction est obtenue en fonction des
conditions imposées par la réalité ( de la
maladie). Le moi tente de réaliser un
compromis entre les deux principes.
Bases psychanalytiques de la
psychologie médicale
 Conclusion
 Pour exercer le métier de médecin, il faut
distinguer pour mieux les articuler les
aspects scientifiques et humains de la
relation médicale
 On ne peut choisir l’un des deux seulement
 Pour mieux approcher l’aspect humain, les
bases psychanalytiques peuvent être utiles
pour en comprendre les enjeux et disposer
de moyens de les travailler concrètement