Transcript 産後うつ病
2011.9.2 杉戸町保健センター 「子育てママのメンタルヘルス講演会」 女性の精神疾患について 医療法人社団俊睿会 いずみクリニック 院長 長根 亜紀子 認知症 更年期障害 産後うつ病 マタニティブルー 月経前緊張症 候群（PMS) 拒食症 産褥精神病 うつ病、躁うつ病 パニック障害 不登校 統合失調症 産褥期の精神障害 遺伝要因 パートナー・周囲 からの支援の欠如 未治療のうつ病が 家族に与える影響 生物学的要因 悪 環境要因 循 産褥精神病 環 性格要因 マタニティブルーズ 妊娠期 分娩 １ 産後うつ病 2 3 4ヵ月（産後） 子供の情緒発達の リスク マタニティブルーズ ・発生頻度 １０～５０％ ・発症時期 出産後から１週間以内 ・経過 一過性で数日で治まる 自然軽快し、治療を要しないことが多いが産 後うつ病に移行することもある ・症状 涙もろくなる 軽い抑うつ気分 不安を感じやすい 不眠・疲労感・頭痛等 産後うつ病 ・発生頻度 １０～１５％ ・発症時期 出産後２週から数ヶ月以内 ・経過 ２～３ヶ月以内に軽快することが多いが、な かには重症化したり長期化する 例もある 援助、治療を受けていないと長期化しやすい ・病因 さまざまな要因が関与 生物学的 社会的 心理的 遺伝的 など 産後うつ病の重要性 ・頻度が高い ・育児への影響 ・母子関係への影響 ・虐待のリスク ・パートナー、実家、婚家など巻き込む ・早期発見・早期対応が可能 産後うつ病発症の危険因子 ・生物学的要因 ホルモン変化 産科合併症 ・社会文化的要因 支援の欠如 核家族化 婚姻 関係 最近起こった好ましくない出来 事 など ・心理学的要因 精神科・心療内科治療歴 母親になることへの拒絶 望まない妊娠 など ・遺伝的要因 産後うつ病の症状 ・気持ちが落ち込み、物事を前向きに考えられなくなる ・今まで関心があったものに興味がわかない ・考えがまとまらず、気力も低下し、献立など日常的なこと を決めるのに時間がかかる ・常に何かに対して不安や焦りが生じる ・疲れやすく集中力、記憶力も低下する ・家事・育児が出来ないと自分を責める ・子供や夫に愛情がもてない ・食欲不振 ・早朝覚醒・中途覚醒 ・頭痛・だるさなど原因不明の体調不良が続く 産後うつ病の診断 ・一般的なうつ病の診断基準（ICD10,DSM-IV-TR） に準ずる ・２週間以上の症状の持続 ・「抑うつ気分」もしくは「興味または喜びの喪失」 上記のうちの少なくとも一つの症状と他の診断 準の諸症状 ・精神症状によって機能障害（社会的など）が引き 起こされていること →家事・育児への影響の有無 症例 1 産後うつ病 ２７歳 女性 産後２６日目 主訴 自殺企図 一般科医（外科医）に勧められて受診 性格 生真面目、几帳面 現病歴 同胞２人の第２子。短大卒業後就職し２５歳 で結婚。X年１０月に正常分娩で長男出産。妊娠 中は、抑うつ気分や不眠が生じたりすることはな かった。 出産後の入院中より「子供の世話をどうしてよい のかわからない」「夜も眠れない」と訴えていた。 産後１４日目、自殺目的に腹部と手首を包丁で刺 して外科に入院。１０日間の入院後、退院し、同日 当クリニック初診。 経過 初診時（産後２６日目） ：夫同伴で初診。憔悴し、やや 呆然とした様子。産後うつ病の診断にて、抗うつ薬 による内服治療が開始された。本人は実家で療養 し、児は義父母（父方祖父母）宅に預けることになっ た。 ２回目（産後３３日目）： 「先週よりは落ち着きました」 「子供にはまだ会っていません」と語っていた。 ３回目（産後４７日目）：「週末は夫の実家へ行ってミル クをあげたりしてます」「こどもがかわいいと思えるよ うになってきた」「そうじとか洗濯とかできるように なってきました」と語るものの、表情はあまり冴えず、 自己評価は６０点ぐらいであった。 ５回目（産後７５日目） ：産後６０日目頃より、夫の実家 で児と過ごすようになったが「自分がいないほうが上 手くいくのではないか」と、抑うつ気分、希死念慮が 再燃。 ９回目（産後４ヶ月）： 産後３ヶ月目頃は、一時落ち着 いていたが、夫の実家と２世帯住宅とすることとなり、 その引越しを控えて、不安焦燥感、制止、抑うつ気 分、早朝覚醒が悪化。抗うつ薬変更。その後症状改 善。 １２回目以降（産後５ヶ月半以降）：月一回、実家へ帰 省しその際に当クリニックを受診するペースが続い ている。離乳食の問題、児の発育への不安などは あるものの、来院するたびに笑顔で児の成長を語っ てくれるようになり、次第に散歩したり、旅行したりで きるようになった。 現在は１年半の経過ののち治療を終了し、再発せず に暮らしている。 症例 ３ 妊娠中～産後のうつ病 ３５歳 女性 妊娠３６週 主訴 不安感、不眠 保健所で勧められて受診 性格 責任感が強い、円満、心配性 現病歴 同胞３人の第２子。大学卒業後就職し、２６歳 で結婚。結婚後９年間妊娠せず、不妊治療の末体 外受精にて妊娠。しかし妊娠２０週頃に夫の浮気 が発覚。その後不眠、不安緊張感強まり、テレビ なども見られなくなり、どうしてよいかわからないと 一日中部屋の中をうろうろするようになった。産婦 人科医師より抗不安薬（デパス）を処方されたが、 効果なく、心配した両親が保健所へ相談。当院初 診となった。 経過 初診時（妊娠３６週） ：両親同伴で初診。憔悴しきって いる。座っていても落ち着かない。「考えがまったく まとまらない」「夫へも両親へも申し訳ない」「自分は 死んだほうがましだ」と語る。産婦人科医師と連絡を 取った上で、うつ病の診断にて、抗うつ薬による内 服治療を開始。 ３回目（産後４日目）： 夫のみ来院。帝王切開で出産 したとのこと。産前よりは多少落ち着き、夜も眠れる とのことであった。 ４回目（産後２０日目）：「子供がかわいくないわけでは ないけれど、めいっぱいでどうしてよいかわからな い」「両親に申し訳ない」と訴え涙を流した。うつ状態 悪化にて本人の入院も検討したが外来で継続。 ６回目（産後４８日目） ：単身で受診。「少し落ち着いた けれど、だるい」「自分を責めてしまう」と訴えた。 ７回目（産後７６日目）： 「ベビーカーで散歩したりでき るようになった」「TVは楽しめないけれど、見れるよ うにはなった」「“この子がいるから今の自分がある のかな”と思える」と少し前向きな考えになってきた。 夫のことも「これからいろいろやり直していかないと」 と考え、自宅へ帰る練習を始めることにしたと語って いる。 産後うつ病の母親支援 産婦人科・小児科 支持的カウンセリング （傾聴する） 保健所 妊娠中からの関わり ハイリスクケースの把握 予防 早期発見 精神科・心療内科 母子･精神保健相談 家庭訪問 地域の子育て支援サービス （精神科受診は約１％） 精神療法 薬物療法 スクリーニングの道具 →エジンバラ産後うつ病質問票（ＥＰＤＳ） ＥＰＤＳとは エジンバラ産後うつ病質問票 Edinburgh Postnatal Depression Scale ・産後うつ病のスクリーニングテスト ･過去一週間の気持ちを記入（自記式） ･１０項目の質問（主に『うつ』と『不安』の質問） ･１項目 ０～３点 ･９点以上で産後うつ病の疑い EPDS運用上の留意点 ・必ず１０項目に答えてもらう ・スクリーニングテストであって診断基準では ない →→「高得点＝うつ病」ではない ・不安障害や一時的なストレス状態などで高 得点を示すこともある 興味または喜びの喪失 １）笑うことができたし、物事のおもしろい面も わかった。 ２）物事を楽しみに待った。 抑うつ気分 ８）悲しくなったり、惨めになったりした。 ９）不幸せな気分だったので、泣いていた。 自責感 ３）物事がうまくいかない時、自分を不必要に 責めた。 制止 易疲労性 ６）することがたくさんあって大変だった。 不眠 ７）不幸せな気分なので、眠りにくかった。 入眠困難 中途覚醒・浅眠 早朝覚醒 不安・恐怖感 ４）はっきりした理由もないのに不安になった り、心配したりした。 ５）はっきりした理由もないのに恐怖に襲われ た。 希死念慮 １０）自分自身を傷つける、という考えが浮か んできた。 →いつも考えてる？ときどき？いつごろから？ 最近では？行動に移したことは？ 具体的な手段も考えたか？（リストスライス、 ベランダからの飛び降りようかと思った、首を つろうとした、など） 自傷行為・自殺はしないこと、と伝える EPDS記入後のフォロー ・フォローアップ 得点９点以上 質問１０）が陽性点 気になるケース、ハイリスクケース ・訪問時に二次質問をして状況を把握する ・得点と臨床所見を照らしあわせる ・必要なケースには、サポート体制を。切迫して いるケースは受診を勧めてみる。 春日部保健所 ＥＰＤＳ実態調査結果 （Ｈ１７．１０月～Ｈ１８．１月） ＜人数＞ n=309 40 36 35 33 30 34 31 28 26 24 25 20 19 18 15 11 13 10 8 5 5 7 6 5 2 0 0 2 4 6 8 10 12 ＥＰＤＳ ９点以上 小計 対象数 ６０ ３０９ 割合 １９．４％ １００％ 14 16 0 1 18 1 1 20 ＜ＥＰＤＳ得点＞ 産後うつ病の医療へつなぐ目安 ・希死念慮・自殺企図 ・精神疾患の治療歴 ・生活に問題が生じている →家事育児への支障 ・支援者の欠如 産後うつ病への基本的な対応① ・寄り添う姿勢 →「常に母親が孤独を感じている」 →話せる相手としての存在 →受容・共感を念頭に傾聴する ・意見を押しつけない ・決して責めない →病気であり、あなたのせいではない ・頑張らさせない →負担の軽減を →心身の休養が必要 ・重要な決定はさせない →すべてにマイナス思考になっている 産後うつ病への基本的な対応② ・精神状態のアセスメント →希死念慮・自傷の有無の確認 ・子供の状態のアセスメント →赤ん坊への関わりの状況を確認 ・援助体制の確認 →家族や公共機関など 家族への説明 専門機関・保健所などの紹介 産褥精神病（統合失調感情障害） ・発生頻度 １０００回の出産に１～２回 ・発症時期 出産後２週以内 ・経過 出産後早期に急激に発症。「赤ちゃんがすり かえられている」などの妄想や幻覚などの 知覚や思考の障害があり、現実検討力が障 害されまとまりのない 言動を示す。精神科入 院治療が必要なことが多いが、典型的な病 態では薬物療法への反応性はよく２～３ヶ月 で回復し、予後は良好であるが、再発しやす い。 症例 ３ 産褥精神病 ３７歳 女性 産後8日目 主訴 幻聴、不眠、情緒不安定 家族歴 父親が精神科入院歴あり 現病歴 同胞４人の第４子。高校1年時、29歳 （第１子出産）時、不眠、情緒不安定等にて 精神科入院歴あり。Ｘ年11月○日３８Ｗ０ｄ 第2子を正常分娩で出産。出産3日後より不 眠、情緒不安定、幻聴、被害妄想、独語あ り出産8日後に南埼玉病院へ転院。 経過 初診時は、ぼーっとした感じで、会話はまと まりない。「あちこちから声がする」「ヘソから も声がする」と訴える。独語活発で「頭の中が 蒸気機関車が走っているみたい」と語る。当 院入院し向精神薬による治療開始。 入院中も突然「このやろう」と大声を出したり、 床を這いつくばったりする。4日間の入院治療 で夜間は睡眠を取れるようになったが、まだ 症状不安定であったが、腰痛、腹痛強く、子 宮復古不全の疑いにて産科病棟へもどり、往 診にて対応することになった。 産科病棟でも「夫と会う前に輪姦されて中絶 したの。罰を受けるの」と突然語ったり、急に 泣いたり、突然夜中に徘徊したりと落ち着か なかった。 産後２５日後、当院へ再入院。薬物治療に て1ヵ月後軽快し退院。本人入院中は児は乳 児院に預けていた。 退院後は半年間の外来治療ののち、治療終 了している。 月経前緊張症（ＰＭＳ） ・定義 「通常、月経の1～２週間位前からおこり、 月経開始とともに消失する周期性のある一連の 身体的、精神的症状を示す症候群」 ･原因 はっきりしていない 排卵後分泌される黄体ホルモンによる水 分貯留？ 月経前のセロトニン低下？ 月経前のαエンドルフィン低下？ ・ 症状 精神的症状 ･下腹部痛 ･下腹部膨満感 ･頭痛 ･乳房痛、乳房がはる ･腰痛 ･関節痛 ･体重増加、むくみ ･めまい ･にきび ･悪心･動悸 ･食欲亢進 ･便秘や下痢 など ･情緒不安定 ･怒りっぽい、闘争心 ･ゆううつ、涙もろい ･緊張 ･集中力･判断力低下 ･無気力 悪害う ･孤独感 化なつ 病 し ど ･疲れやすい や精パ す神ニ ･不眠 い疾ッ ･パニック 患ク ･妄想 は障 など ･ 身体的症状 治療 非薬物療法 （食事、運動、ハーブなど） 薬物療法 １ ビタミン･ミネラル（ＶＢ６、Ｃａ、Ｍｇ、ＶＥ） ２ 抗うつ薬 （特にＳＳＲＩ＜パキシルなど＞） ３ 抗不安薬 ＜デパスなど＞ ４ 経口避妊薬 ＜ピルなど＞ 更年期障害 定義 更年期とは・・・ 「更年期とは生殖期（性成熟期）と非生殖期（老年期）の間 の移行期をいい、卵巣機能が減退し始め、消失するま での時期」（日本産婦人科学会） 性成熟期 更年期 45歳 閉経 50.5歳 老年期 55歳 子育てが終わる時期 →夫とは両親としての役割から夫婦として向き合う関係 →人間関係や社会的役割の変化 本人、家族が大病を患うなどのライフイベントを経験しやすい時期 ・ 更年期障害とは・・・「更年期に自覚される症状 のうち、器質的疾患の裏付けに乏しい不定愁 訴を主体とする症候群」 病因 性ホルモンの変化（エストロゲンの低下） →自律神経の失調 人格要因 心理･社会的背景 うつ病を発症しやすい時期 ・ 症状 身体的症状 精神的症状 ･のぼせ ･顔のほてり ･動悸、めまい ･肩こり、腰痛 ･頻尿 ･性交障害 ･骨量減少→骨粗しょう症 ･高脂血症 ･情緒不安定 ･怒りっぽい、いらいら ･ゆううつ、涙もろい ･物忘れ･集中力･判断力低下 ･無気力 ･不安感 ･孤独感 ･疲れやすい ･不眠 など 治療 非薬物療法 （一般･支持療法･カウンセリング） 薬物療法 １ ホルモン補充療法 ２ 抗うつ薬、抗不安薬 ３ 漢方薬など