Leishmaniosi

Leishmaniosi

• • • 3 forme cliniche: Leishmaniosi viscerale (Mediterraneo, America meridionale, India, Cina, Africa) Leishmaniosi cutanea (Mediterraneo, medio oriente, America meridionale, Africa) Leishmaniosi mucocutanea (America meridionale, India) Eziologia: protozoo del genere

Leishmania

ospite di animali selvatici e domestici (

serbatoio )

trasmesso tra gli animali e occasionalmente tra questi e l’uomo da un insetto ematofago (

vettore )

N.B.: l’uomo viene infettato solo occasionalmente

Eziologia 1

Protozoo emoflagellato del genere

Leishmania

, parassita intracellulare obbligato dei macrofagi e delle cellule dendritiche. Sono state identificate almeno 30 specie. In Italia:

L. infantum

Ogni specie è suddivisa in diversi zimodemi (MON1,MON2,etc.) in base alla diversa mobilità elettroforetica degli isoenzimi, con diversa patogenicità ( zimodemi viscerotropi - dermotropi ) Nel suo ciclo vitale si presenta sotto due forme:

AMASTIGOTE

nel SRE degli animali vertebrati e dell’uomo

PROMASTIGOTE

nel tubo digerente dei vettori e nei terreni di coltura

Eziologia 2

PROMASTIGOTE Forma flagellata, allungata, moltiplicazione per scissione binaria Flagello Kinetoplasto (DNA extranucleare) AMASTIGOTE Forma priva di flagello, arrotondata o ovalare, nucleo sferico eccentrico e kinetoplasto bastoncellare adiacente al nucleo

Serbatoio

Diversi ospiti vertebrati domestici o selvatici (cane, volpe, roditori…) -

Nel cane:

Malattia grave (spesso mortale) Leishmanie presenti nel sangue e a livello cutaneo (dermatite furfuracea) Frequenti ricadute Per diversi mesi è fonte di contagio per l’insetto vettore

Vettore

Dimensioni: 2-3 mm Insetti del genere Phlebotomus In Italia i flebotomi sono distribuiti su tutto il territorio nazionale sotto i 1200 m di altitudine Attivi soprattutto di notte Si allontanano pochissimo dai luoghi di riproduzione

Ciclo biologico

Le femmine ematofaghe si infettano con gli amastigoti presenti nel sangue o derma degli animali infetti Leishmaniosi viscerale Leishmaniosi cutanea Nell’intestino si trasformano in promastigoti Nell’uomo,ospit e occasionale, si ritrasformano in amastigoti Durante la puntura del nuovo ospite vertebrato vengono rigurgitati attraverso la proboscide

Leishmaniosi viscerale

5 grandi focolai:

    

LV del Mediterraneo

LV americana LV cinese LV africana LV indiana

Leishmaniosi Viscerale del Mediterraneo

Malattia sostenuta da

L. infantum

, zimodema viscerotropo MON 1

Serbatoio

cani, volpi

Vettore

Phlebotomus perniciosus, Ph. Major, Ph. Ariasi

(trasmissione dell’infezione tra maggio e settembre)    La Leishmania si localizza nel SRE (fegato,milza,midollo osseo) è molto raro il riscontro nel sangue periferico Il flebotomo non può acquisire l’infezione dall’uomo ammalato, che

non è fonte di infezione

Patogenesi

INOCULO DEI PROMASTIGOTI NELL’UOMO

FAGOCITOSI -- amastigoti DIFFUSIONE DELLE LEISHMANIE ATTRAVERSO CELLULE MONOCITO-FAGOCITICHE INFEZIONE DIFFUSA DEI TESSUTI RETICOLO-ISTIOCITARI AUTOLIMITAZIONE (infezione asintomatica o paucisintomatica) IPERPLASIA INCONTROLLATA DEL S.R.E.

DEPLEZIONE DEL TESSUTO LINFOIDE

LEISHMANIOSI VISCERALE

Risposta immunitaria

Linfociti CD4 Risposta TH1 (cellulo-mediata) Produzione IFN γ e IL2 Risposta TH2 (umorale) Produzione IL4 e IL10 Eradicazione dell’infezione

?

Malattia

Sintomatologia

Periodo di incubazione: 2-8 mesi Insorgenza graduale dei sintomi o esordio acuto Febbre Pallore Facile affaticabilità 41 40 39

curva febbrile

Tensione addominale Tosse secca 38 37 36 35 Subittero o ittero franco

Es. obiettivo  Splenomegalia (consistenza dura)  Epatomegalia Es. di laboratorio  Anemia normocromica  Leucopenia (2.000-3.000 GB/mm 3 )    Piastrinopenia Iper γ globulinemia VES

Leishmaniosi cutanea

L’unica forma presente in Italia è la leishmaniosi cutanea varietà secca, o “Bottone d’oriente”

Eziologia

L. infantum

, zimodemi dermotropi MON 24, MON 29, MON 33

Serbatoio

cani, volpi

Vettore

Phlebotomus perniciosus, Ph. Major, Ph. Ariasi

Periodo di incubazione: mesi

Leishmaniosi cutanea 2

Nella zona di inoculazione: piccola maculo-papula che molto lentamente si estende nel sottocutaneo con infiltrato di linfociti, plasmacellule e istiociti Granuloma Ulcerazione all’esterno Crosta grigio-rossastra Zone scoperte (le leishmanie rimangono nella zona d’inoculo) Evoluzione molto lenta Assenza di dolore Assenza di reazione linfonodale

Coinfezione HIV-leishmania

La LV in soggetti con infezione da HIV può essere il risultato di: a) infezione primaria sostenuta dallo stesso agente eziologico causa di malattia nell’immunocompetente (L. infantum) b) riattivazione di una pregressa infezione dovuta a ai parassiti rimasti silenti negli organi bersaglio (stesso zimodema dell’episodio precedente) c) infezione primaria sostenuta da ceppi di Leishmania infantum causa di leishmaniosi cutanea nell’ospite immunocompetente (ceppi dermotropi)

Coinfezione HIV-leishmania

Il rischio di LV in pazienti con infezione da HIV è correlato al numero di linfociti CD4+: <200/mm 3 : rischio 77-90%

N. di casi

40 35 30 25 20 15 10 5 0

HAART

19 9 0 19 9 1 19 9 2 19 9 3 19 9 4 19 9 5 19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 Sieropositivi AIDS

Coinfezione HIV-leishmania

Aspetti particolari

 Ciclo di trasmissione alternativo a quello convenzionale    Possibile assenza di splenomegalia 40% dei soggetti non ha anticorpi specifici Probabile effetto sinergico Leishmania-HIV   Prevalenza della risposta Th2 con evoluzione progressiva Letalità elevata

Diagnosi

Diagnosi indiretta: ricerca degli

anticorpi

specifici anti-leishmania mediante tecniche sierologiche Diagnosi microbiologica : 1 - Ricerca diretta del

parassita

in campioni biologici ( midollo osseo, milza, granuloma cutaneo ) mediante osservazione microscopica o metodi molecolari (PCR) 2 - Esame colturale La ricerca e l’identificazione del parassita nelle cellule a livello dei tessuti sono indispensabili per la conferma diagnostica

Diagnosi – metodi indiretti



IFAT (Indirect Fluorescent Antibody Test):

È il test di riferimento utilizzato per la diagnosi ed il monitoraggio della LV nei paesi occidentali, alta sensibilità e specificità. Ag fresco: sensibilità ~100%, specificità~98% Nel 20-50% dei soggetti immunodeficienti non si rileva un movimento anticorpale La riduzione del tasso anticorpale dopo il trattamento è lenta (negativizzazione dopo 8-15 mesi dalla terapia)  

ELISA Emoagglutinazione diretta (DAT)

Diagnosi – metodi diretti



Dimostrazione del parassita in preparati microscopici

Agoaspirato da midollo osseo, milza, fegato, linfonodi. Il materiale viene strisciato su vetrino, fissato in metanolo e colorato con Giemsa Procedura invasiva e operatore-dipendente Economico, sensibilità di uno striscio midollare: 80-95% 

Esame colturale

Necessario per la diagnosi di specie Il materiale viene incubato a 22-25°C in terreni di coltura NNN (Novy-McNeal-Nicolle semi-solido), o EMTM (Evans modified Tobie medium). Richiede tempi lunghi (10-40 gg.) perchè Leishmania spp. ha difficoltà a crescere in vitro.

Diagnosi – metodi diretti



PCR

ricerca del DNA di leishmania su striscio midollare (altissima sensibilità ) e/o su sangue periferico (metodo poco invasivo, alta sensibilità soprattutto nei soggetti immunodepressi). Tramite l’analisi dei frammenti di restrizione è possibile effettuare anche la diagnosi di specie.

Terapia

Amfotericina B liposomiale (Ambisome®)

3 mg/kg/die i.v. per 6 giorni (1-5 e 10) Dose totale: 18 mg/kg Antimoniali (Glucantim®) (non più in commercio in Italia) 20 mg Sb/kg/die i.m. per 21-28 giorni Miltefosina (Impavido®) 2,5 mg/kg/die per 28 giorni per via orale