PATOLOGIA DUAL

Dr. Juan Alberto Yaría

Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del Salvador [email protected]

www.juanalbertoyaria.com.ar

RIESGOS DEL CONSUMO EN ESQUIZOFRENICOS

LA PREVALENCIA DE VIDA DE CONSUMO ENTRE ESQUIZOFRENICOS RONDA EL 50%, EL CONSUMO RECIENTE O EN CURSO ES ENTRE EL 20 Y 65 % RIESGO DE COMORBILIDAD DE SUSTANCIAS EN PACIENTES PSIQUIATRICOS: AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DOPAMINERGICA (riesgo de recaídas mayor y de exacerbación de la psicosis); DESCENSO DE LA OBSERVANCIA AL TRATAMIENTO

CONSUMO DE SUSTANCIAS Y EFECTOS COGNITIVOS

    TIENE EFECTOS COGNITIVOS IMPREVISIBLES EN PACIENTES QUE YA TIENEN AFECTADOS LOS SISTEMAS DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION LOS PACIENTES ESQUIZOFRENICOS TIENEN MAS SINTOMAS DE ABSTINENCIA AUMENTO DE LA REFRACTARIEDAD A LOS TRATAMIENTOS CUANDO EXISTE LA CONDICION COMORBIDA CUANDO NO EXISTE CONSUMO LA TASA DE SUPERVIVENCIA AL TRATAMIENTO ES MAYOR QUE CUANDO EXISTE CONSUMO

MISION DEL PROFESIONAL EN PATOLOGIA DUAL

      ESTABILIZACION DE LAS CRISIS APOYO Y SEGUIMIENTO INDIVIDUAL EN LO REFERENTE A NECESIDADES BIOLOGICAS, PSICOLOGICAS Y SOC.

PROGRAMAS PSICO-EDUCATIVOS: adherencia al tratamiento, conciencia de enfermedad, actividades de la vida diaria, autocuidado, afrontamiento de los problemas con técnicas de relajación.

Programas de reeducación y mantenimiento a nivel cognitivo en habilidades sociales y recreación Educación para la salud (habitos de vida no saludables) Realizar actividades de apoyo a las familias

Valores en la terapia comunitaria en patología dual

 Respeto  Honestidad y ética profesional  Trato cercano y profesionalizado  Veracidad en la información  Trabajo en equipo  Vinculo de confianza

PATRONES DE CUIDADO EN PATOLOGIA DUAL

 Manejo de la salud :oxigenación, termoregulación, higiene y protección de la piel  Metabolismo y nutrición: hidratación-nutrición  Eliminación  Actividad y ejercicio  Sueño y descanso  Adaptación y tolerancia al Stress :necesidad de seguridad

Patología dual: coexistencia o co-morbilidad diagnóstica

 Trastorno mental y uso patológico de sustancias (especialmente trastornos del eje I del DSMIV trastornos psicóticos, afectivos,de ansiedad).

 El uso de determinadas sustancias hoy se relaciona con un riesgo incrementado de padecer trastornos mentales (trastornos afectivos, de ansiedad, cuadros de deterioro cognitivo)

HIPOTESIS ETIOPATOGENICAS EN PATOLOGIA DUAL

     La incidencia de trastornos mentales es notoriamente superior en sujetos con un diagnóstico de trastorno por uso de sustancias.

Los adictos tienen una especial vulnerabilidad al stress (que manejan con drogas) y complementariamente el consumo de drogas alimenta el stress.

Hay una base común entre el stress y el eje hipotalamo-hipofisis suprarenal y la actividad dopaminérgica en la vulnerabilidad de la persona al consumo de drogas. El aumento de la secreción de cortico esteroides por el stress aumentaría la vulnerabilidad de la persona a desarrollar dependencia de sustancias tóxicas. La hiperactividad dopaminérgica del núcleo accumbens se asocia a una mayor vulnerabilidad a la auto-administración de psicoestimulantes .

Factores genofenotípicos: el gen que expresa el receptor dopaminérgico D4 está relacionado con el desarrollo de conductas adictivas y con rasgos de búsqueda de nuevas sensaciones.

HIPOTESIS ETIOPATOGENICAS

      MODELO DE CONSUMO DE SUSTANCIAS SECUNDARIO A UNA ALTERACION PSIQUIATRICA: es la hipótesis de la automedicación; las drogas se utilizarían como intento de mejora de los sintomas psiquiatricos.

MODELO DE ALTERACION PSIQUIATRICA SECUNDARIA AL CONSUMO DE SUSTANCIAS: por ejemplo ;el alcohol es inductor de depresión; la cocaína de trastornos de pánico; el cannabis,la cocaína , los psicoestimulantes (LSD, anfetaminas,etc) agravan o precipitan sintomas psicóticos.

MODELO DE INDEPENDENCIA: los trastornos mentales y el consumo de sustancias son independientes uno de otro.

MODELO DE FACTORES COMUNES DE VULNERABILIDAD MODELO BIDIRECCIONAL: cada uno de los trastornos podría incrementar la vulnerabilidad del otro.

MODELO DE SOCIALIZACION : el uso de tóxicos sería un fenómeno socializador que proporcionaría un rol social, un grupo y una identidad más aceptable. Puede verse en ciertos casos de esquizofrenia.

TRASTORNOS PSICOTICOS EN PATOLOGIA DUAL

       INDUCIDOS POR ALCOHOL: alucinosis alcohólica (visuales,táctiles,etc) que lleva a ansiedad,miedo,agitación.Hay paranoias alcohólicas (probable infidelidad del conyuge) INDUCIDOS POR OPIACEOS: aparecen sintomas psicóticos en la desintoxicación.

INDUCIDOS POR EL CANNABIS: ideas delirantes de tipo autoreferencial, fenómenos de desrealización, despersonalización, elevada ansiedad, alucinaciones visuales, auditivas y trastornos de conducta.

INDUCIDOS POR COCAINA, ANFETAMINAS, EXTASIS: síntomas psicóticos pueden revertir más rapidamente. Aparecen fundamentalmente sintomas paranoides que recuerdan la esquizofrenia paranoide. Las personas adictas a la cocaína tienen un riesgo 11 veces mayor de padecer un trastorno mental añadido frente a las no adictas. Los estimulantes incrementan hasta siete veces el riesgo de experiencias psicóticas.

INDUCIDOS POR HIPNOTICOS, SEDANTES, BARBITURICOS: déficit de memoria, concentración, etc. Los sintomas que aparecen en la abstinencia son similares a los que se observan con el alcohol .

INDUCIDO POR ALUCINOGENOS: en una minoría de pacientes se han descripto reacciones delirantes crónicas y psicosis crónica luego del consumo de alucinógenos. Desrealización, despersonalización, cambios perceptivos,miedo a perder el control, ideas referenciales paranoides y ansiedad.

INDUCIDOS POR FENCICLIDINA Y POR KETAMINA: se refuerza la sintomatología positiva, negativa y cognitiva que habitualmente aparece en la esquizofrenia.El consumo de fenciclidina se asocia a trastornos similares a los esquizofrénicos, alteraciones del estado de animo y cuadros de agresividad e impulsividad. En el caso de la ketamina la abstinencia está vinculada a la disminución de la capacidad de atención y recuerdo así como con signos de irritabilidad y vigilancia aumentada.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD en patología dual

 Es muy frecuente; y se observa lo siguiente: a) coexistencia de los sintomas durante largo tiempo; b) comienzo gradual de los sintomas de ansiedad; c) desarrollo progresivo de la adicción ; d) deterioro cognitivo del paciente; e) negación de la dependencia.  Depende de la naturaleza de la sustancia y del contexto en que surgen los síntomas (abstinencia o intoxicación). Se observa ansiedad prominente ,crisis de angustia, obsesiones, compulsiones.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD con consumo de sustancias

  Alcohol : es una asociación muy común; a veces se ocultan los sintomas de trastorno de ansiedad generalizada o de pánico y el sindrome de abstinencia alcohólica. La comorbilidad entre alcohol y ansiedad empeora el pronóstico, aumenta la tendencia a la cronicidad e incrementa el riesgo de recaídas y de intentos suicidas.

Con sustancias: pueden preceder al abuso de drogas o aparecer posteriormente . Coexisten habitualmente: trastorno de pánico, ansiedad generalizada, fobia social, TOC, trastorno por stress postraumático. El consumo crónico de cocaína o hachis puede provocar estados de ansiedad o reagudizar la sintomatologia ansiosa.

TRASTORNOS PSICOTICOS con consumo de sustancias

    Con alcohol: es la droga de preferencia de los esquizofrénicos. El 34% tiene consumo excesivo de alcohol.El riesgo de sufrir adicción es 10 veces mayor que en la población general.Altera la efecivaidad de los antipsicóticos.

Con cannabis: es la segunda sustancia más usada por los esquizofrénicos.En el 50 % se asocia al consumo de alcohol. Cuando se consumen ambos hay sintomatología positiva; cannabis solo aumenta la sintomatología negativa.

Con opiaceos: reducción de los sintomas psicóticos durante el consumo y aumento durante la abstinencia.

Con anfetaminas, cocaína ,extasis:produce delirios y alucinaciones.

TRASTORNOS AFECTIVOS en patología dual

 Trastornos afectivos inducidos por sustancias: notable persistente alteración del estado de animo por los efectos fisiológicos directos de una sustancia tóxica. Estados de animo depresivos, anhedonia o por el contrario estado de ánimo elevado, expansivo o irritable. Se produce tanto en la intoxicación como en la abstnencia. El trastorno afectivo inducido remite con la abstinencia ; el trastorno afectivo independiente persiste y requiere tratamiento.

TRASTORNOS AFECTIVOS CON consumo de sustancias

     Alcohol: pueden ser cuadros independientes el alcoholismo y los trastornos afectivos ; pero el consumo de alcohol se potencia por los sentimientos depresivos y los alcohólicos pueden tener sintomas depresivos por el consumo.El alcohol produce –luego-más sintomatología depresiva que alivio.30 a 40% de las personas dependientes del alcohol desarrollan sintomas depresivos mayores. Esto aumenta el riesgo de suicidio.

Cannabis: exacerbación de sintomas depresivos en pacientes depresivos por el consumo de esta droga.Está probado el sindrome amotivacional : apatía, anergia,aumento de peso, pereza.

Opiaceos: alrededor del 90% de los dependientes a opiaceos tienen otro trastorno psiquiatrico asociado.El más común es el trastorno depresivo mayor. 15 % desarrolla intentos de suicidio.

Cocaína, anfetaminas, extasis: lo más común es la hipomania o manía. Los asociados con la abstinencia son depresivos.

Alucinógenos: ideas o intentos de suicidio y cuadros depresivos intensos y transitorios.

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PERFIL Y CARACTERISTICAS del paciente con patología dual

    Realizan un mayor uso de los recursos sanitarios con mayor posibilidad de recaídas; las estancias son más prolongadas Aumento de la conducta suicida y agresiva Alta prevalencia de patologías médicas y de trastornos de personalidad asociados (especialmente trastorno límite y trastorno antisocial).

Pobre adhesión al tratamiento y refractariedad al tratamiento antipsicótico.

Frecuente incumplimiento de las indicaciones terapeuticas.

Necesidad de cuidados continuos debido a la pérdida de apoyos sociales.

Dificultad enorme de mantener la abstinencia para todas las sustancias.

Se debe planificar un tratamiento personalizado Establecer un entorno seguro y de apoyo Mayores problemas legales Pobre funcionamiento en el ámbito psicosocial y familiar (menor apoyo socio familiar, desempleo, vagabundeo, adopción de roles sociales marginales).

Inicio más temprano de la psicosis.

RESPUESTAS AL TRATAMIENTO en patologías duales

      Pobre adhesión al tratamiento Relativa refractariedad al tratamiento antipsicótico Aumento del riesgo de recaída de alcohol y otras drogas.

Aumento del riesgo de recaídas en otros trastornos mentales Aumento de las re-hospitalizaciones psiquiatricas.

Abundancia de DIAGNOSTICOS CUADRUPLES: abuso de sustancias, trastorno mental, trastorno de personalidad y enfermedades médicas.

ABORDAJES TERAPEUTICOS EN patología dual

         Abordaje psicoterapeutico: recurso humano intensivo, estructurado pero con una baja intensidad. Entorno de apoyo.

Rehabilitación psicosocial: autocuidados, plan de actividades de la vida diaria, entrenamiento en habilidades sociales (modelado, representación de papeles, retroalimentación positiva y correctora , ayudar a reducir el stress ).

Psico -educación: aprendizaje experiencial del proceso que padece y de la mejor forma de afrontar las consecuencias de dicho trastorno.

Trabajo sobre el papel de la medicación.

Prevención de recaídas Rehabilitación cognitiva: memoria, atención, concentración, velocidad de procesamiento,abstracción.

Habilidad de auto-control y de manejo del stress Integración a la comunidad e integración laboral Controles toxicológicos

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y PREVENCION DE RECAIDAS

    Adherencia no es cumplimiento. Este es un papel meramente pasivo del paciente. En la adherencia hay una negociación del plan de tratamiento entre profesional y paciente. Hay un papel activo del paciente.

Además de la estrategia farmacológica es fundamental la estrategia PSICOEDUCATIVA especialmente en pacientes refractarios.

Hay una relación directa entre la prevención de las recaídas y la adherencia al tratamiento.

Para evitar las recaídas es fundamental: a) incrementar la motivación; b) fomentar la participación en grupos terapeuticos de autoayuda; c) formar grupos con compañeros abstinentes; d) ¡¡¡DESACONSEJAR GRANDES CAMBIOS DE VIDA¡¡¡

VIOLENCIA Y PATOLOGIA DUAL

 La patología dual es un factor de riesgo para la eclosión de la violencia.

 Hay que tener en cuenta : deterioro cognitivo y neurológico.

 La esquizofrenia es la patología con mayor posibilidad de eclosión de la violencia por la temática delirante y alucinatoria , pudiendo llegar hasta la agitación psico motriz

SUICIDIO Y PATOLOGIA DUAL

   El abuso de sustancias tóxicas se asocia con altas tasas de ideación suicida, intentos de suicidio y suicidios. consumados. Es entre 60 y 120 veces mayor que en la población general.

El riesgo de tentativa de suicidio entre sujetos dependientes al alcohol es del 11 al 15%, y representan del 15 al 25% de todos los suicidios consumados.

El cuadro psiquiatrico con mayor riesgo de suicidio es la comorbilidad del trastorno por abuso de alcohol y depresión.

NECESIDADES A CUBRIR en el paciente con patología dual

    Cuidar la oxigenación: la inhalación de sustancias ocasiona la aparición de patologías respiratorias por ej.bronquitis, ulceraciones y perforaciones del tabique nasal.Las crisis de ansiedad pueden originar rápidamente taquicardias e hiper-ventilación .

Cuidar la nutrición y la oxigenación: el paciente ingresa con malnutrición, déficit de vitaminas, anorexia, vómitos, perdida de peso.En opiomanos hay afinidad por los azucares (problemas dentarios, dificultades de la masticación).En alcohólicos( úlceras gastroduodenales, varices esofágicas,etc) . Cuidar la ingesta de alimentos en períodos de abulia y apatía o en fases maniacas (sobrepeso). El uso de psicofármacos y los malos hábitos alimentarios aumentan el riesgo de sindrome metabólico.

Problemas con la eliminación: afectación de la movilidad gastrointestinal debido a consumo de drogas ( diarrea y/ o estreñimiento).

Reposo y sueño: hiperactividad, insonmio, pesadillas ligadas a la búsqueda de drogas , terrores nocturnos y disminución de las horas de sueño.En la abstinencia de opiaceos . Aparecen pesadillas y terror nocturno en la abstinencia a opiaceos. En cuadros depresivos:despertar precoz,insonmio o hipersonmia.Estudiar horas de sueño, patrón del sueño, calidad del sueño, interrupciones, dependencia de refuerzos para dormir.

NECESIDADES A CUBRIR en pacientes con patología dual

     Vestirse y arreglarse: los problemas de abandono y autocuidado son enormes .La vestimenta no suele ser la adecuada al clima, momento social o edad .

Cuidado de la piel: falta de higiene corporal.

Necesidades de comunicación: el consumo llevó al aislamiento, los contactos marginales,delirios que los aislaron, etc.

Creencias y valores : en la vida adictiva lo antinormativo es clave y es máxima la influenciabilidad por el grupo.

Aprendizaje : luchar frente a los sintomas negativos de la enfermedad y de deterioro cognitivo; así como frente a la escasa motivación para adquirir nuevos conocimientos.