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SARCOMES
Les bons réflexes
Le point de vue du
pathologiste
MACA SFCP mai 2012
Le diagnostic histologique
• Le diagnostic des sarcomes est difficile :
- Tumeurs rares ( moins de 1% des T de l ’adulte)
- Multiples entités (Plus de 50 types et sous-types avec une
classification complexe)
- Nombreux pièges diagnostiques
- lésions pseudo-bénignes :sarcome fibromyxoïde / sarcome
épithélioïde
- lésions pseudo-malignes : fasciite, HF cellulaire
- lésions malignes non conjonctives simulant un sarcome
- Evolution rapide des connaissances avec un rôle
croissant de la biologie moléculaire en association
aux techniques immuno-histochimiques.
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Les conditions d’un diagnostic performant
Les basiques incontournables
• Connaissances des données cliniques
Elle peut éviter bien des erreurs
- Age
- Topographie : superficielle, profonde
- Taille
- Rapidité d’évolution
- Antécédents : contexte de radiothérapie ,
Recklinghausen….)
• Prélèvement représentatif de bonne qualité
autorisant une bonne analyse morphologique
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Les conditions d’un diagnostic performant
L’accès aux techniques complémentaires de biologie moléculaire
•
Anomalies moléculaires spécifiques fréquentes dans les sarcomes : sarcomes à
génomiques simples : translocation, mutation activatrice, mutation inactivatrice,
amplification simple.(mais anomalies génomiques complexes non spécifiques dans
50 % des sarcomes de l’adulte).
•
Techniques FISH, PCR , séquençage, …CGH : technique « de routine » applicable
souvent sur paraffine
•
Intérêts :
– Augmentent la fiabilité du diagnostique (microbiopsies +++)
– Mais ont aussi un rôle croissant dans la recherche de facteurs pronostiques ( profil CGH
d’agressivité et de potentiel métastatique en cours d’exploration ) et dans l’identification de
cibles thérapeutiques
•
Attention :
•
- toujours vérifier la représentativité du matériel soumis à ce type
d’étude
•
Toujours contrôler par une technique alternative un résultat non
attendu
niques applicables en routine et sur paraffine
•
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Etape biopsique indispensable
• Toute tumeur profonde de plus de 5 cm est suspecte
de sarcome jusqu’à preuve du contraire
• Microbiopsies sous imagerie : Gold standard
• Avantages
- rapidité : diminution du temps de «turn around»
- faible morbidité
- performance diagnostique quasi identique à une
biopsie chirurgicale
• Importance du contexte :
- équipe pluridisciplinaire entrainée : procédures bien
définies avec le radiologue
- réalisation occasionnelle plus difficile
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Etalements
cyto
Cyto RPMI
Microbiopsie
RPMI
Cytospin
Appositions
Microbiopsie
Formol
Contrôle morphologique
pour gestion du matériel
frais
Congélation
microbiopsie RPMI et
culot cellulaire
Bio. mol.(pédiatrie,
hématologie, sarcome)
Fixation Formol de la biopsie
RPMI
Cytospins
Immunocyto (urgence,
de première orientation)
FISH
IHC / FISH / Bio. mol.
Les limites des microbiopsies
• Grading pas toujours possible . Affirmer un haut grade
est possible mais pas un bas grade ou un grade
intermédiaire
• Lésions parfois difficiles à classer :
– lésions hypocellulaires fibreuses ou myxoïdes
– Lésions neurofibromateuses dont la bénignité ne peut être
formellement assurée .
– En règle générale une lésion difficile à classer sur une
microbiopsie le reste le plus souvent sur une biopsie
chirurgicale
Un bémol : moins de matériel pour congélation en tumorothèque
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Exérèse chirurgicale
•
•
•
•
•
Etape “thérapeutique”
Confirmation ou précision du diagnostic
Congélation de matériel +++
Evaluation de la qualité de l’exérèse
Evaluation de l’efficacité d’une chimiothérapie
si thérapeutique néoadjuvante
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Exérèse chirurgicale
• Monobloc oui /non ? Pas évaluation des marges si
exérèse fragmentée
• Si oui, voit-on / Ne voit-on pas la tumeur ?
• Photographies de la pièce en l’état de réception
• Ouverture de la pièce et photographies
• Prélèvements de tissu tumoral : congélation ++++,
• Encrage sélectif des berges et repérages des zones
douteuses sur les indications du chirurgien
Pas de bonne étude des marges sans coopération
avec le chirurgien
• Fixation : formol
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MACA SFCP mai 2012
Ce que vous devez trouver dans le CR
histologique de la pièce d’exérèse
• Description macroscopique (+ photos) : taille +++
• Type histologique du sarcome (OMS)
• Grade histologique (FNCLCC) : pour les sarcomes de
type « adulte » (hors RMS, PNET)
• Qualité de l’exérèse : marge minimale , topographie,
nature de la barrière concernée (aponévrose,
périnèvre, adventice vasculaire)
– R0 : exérèse complète à marge large (1 à 2 cm) ou marginale
– R1 : macro complète, micro résidu possible / probable, la lésion arrive
jusqu’aux marges encrées (énucléation)
– R2 : résidu macroscopiquetncdes
• Viabilité de la tumeur après chimiothérapie : nécrose,
fibrose (difficile à quantifier)
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Mots clefs
• Pluridisciplinarité +++
• Prudence
• Expérience du pathologiste et son
appartenance à un réseau
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Réseau de Référence en Pathologie des Sarcomes des Tissus Mous
et Viscères
cordonnateur Jean-Michel Coindre
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Sarcomes des tissus mous et des viscères
Etat des lieux (1)
Particularités des sarcomes
– Rareté , hétérogénéité, difficultés diagnostiques,
évolution rapide des connaissances et implications
thérapeutiques justifient la création d’un réseau
de partage et d’échange ce d’autant que la prise
en charge initiale est éclatée.
Sarcomes des tissus mous et des viscères
Etat des lieux (2)
Anapath des sarcomes en France
– 4000 nouveaux cas par an en France
– 1795 pathologistes dans 519 structures ACP
– Habitude préexistante de demande d’avis
– Groupe sarcome actif depuis 1982 avec une
base de donnée et des relectures mensuelles
sarcomes des CAC
105
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RRePS – Organisation régionale
•
Principe : Double lecture de tout nouveau cas de
sarcome, GIST ou desmoïde depuis le 01/01/2010 par
un des centres du réseau
Objectifs :
•
–
–
Précision et fiabilité des diagnostics
Biologie moléculaire systématique pour toute suspicion
d’anomalie
•
•
•
•
–
Translocations spécifiques
Amplification MDM2 (LPS diff et dédifférenciés)
Mutations KIT et PDGFRA des GIST
Mutation CTNNB1 des desmoïdes
Enregistrement » en temps réel » dans base partagée
RRePS – Recours national
•
Lecture systématique par l’un des SC pour les cas sans
critère objectif IHC / moléculaire (environ 50%)
•
Réunions mensuelles (10j / an)
–
–
–
–
Revue collégiale de cas, compagnonnage des plus jeunes
Homogénéisation des pratiques
Formation
Travaux,…
RRePS – NetSarc
Résultats en temps réel
•
•
•
•
•
Nombre de cas revus par les pathologistes
Origine géographique des patients
Histotypes, techniques utilisées, matérial archivé
Discordances, délai pour le diagnostic….
Incidence cumulée observée par région
Liens forts RRePS – NetSarc
Patients, réunions, travaux, données, AQ bases,… en
commun
RRePS – Bilan 2010 - 2011
2010
2011
Sarcomes
2123
2466
+ 16%
GIST
439
568
+ 29%
Desmoïdes
158
205
+ 34%
Malignité
Intermédiair
e
286
443
+ 59%
Malins Non
Sarcomateux
86
103
+ 20%
Bénins
232
320
+ 38%
Total
3324
4105
+ 23%
Origine des cas
Relecture
– 25%
1959
745
RRePS – 36%
2075
Centres Coordinateurs
Centres Référents
3055
Avis – 39%
Avis
Relecture Systématique
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RRePS – 6924 patients
Type de prélèvement conduisant au diagnostic
100
Core needle biopsy
Incisional biopsy
Resection
80
78%
68%
64%
60
52%
40
35%
20
21%
15%
19%
3%
13%
14%
18%
0
RRePS
(n=6924)
MACA SFCP mai 2012
Sites
Coordonateurs
(n=447)
Centres de
référence
(n=1693)
Centres
Hors-RRePS
(n=4784)
RRePS – Techniques spéciales
– IHC : 93,5%
– FISH : 29%
– Bio Mol : 26,1%
Environ 90% des cas
attendus ont eu une analyse
moléculaire
RRePS – Conclusions
• Bonne adhésion globale des collègues
• Amélioration de la prise en charge
diagnostique
• Richesse des infos et matériel collectés
• Situation privilégiée sur le plan international
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