Transcript Acuerdos de Voluntades y operacion RS - Dra

Administración y giro
de los recursos del Régimen Subsidiado
Antes del 31 de Marzo de 2011
Contrato
de
Aseguramiento como
requisito para el giro de la
cofinanciación de FOSYGA
y ejecución de recursos en
el nivel territorial.
Control municipal a través
de interventorias sobre los
contratos de aseguramiento
Mecanismo actual
 Seguimiento y control
del aseguramiento de los
afiliados a través de 2
instrumentos:
Técnico: Liquidación
Mensual de Afiliados
 Jurídico: Actos
administrativos para
ejecutar el presupuesto
Confere. Xiomara Rojas
Administración del régimen
subsidiado
NACIÓN-EPS
RECURSOS
ADMINISTRADOS
POR LA NACIÓN
(SGP-FOSYGA)
ACTO
ADMINISTRATIVOASIGNACIÓN
NACIONAL
Confere. Xiomara Rojas
Flujo Decreto 971/2011
NACIÓN MUN –SGP
(mes vencido)
GIRA EL MPS
MENSUAL
NACIÓN –FOSYGA Y
PGN
(trimestre anticipado)
DEPTO -RENTAS
CEDIDAS
(define cada depto)
LIQUIDACION MENSUAL DE AFILIADOS
EPS
ETESA
(mensual)
DEPTO -REGALIAS
(trimestral o
semestral)
(MUN-ESFUERZO
PROPIO)
(define cada
municipio)
CCF
(SSF)
GIRA EL
MUNICIPIO
MENSUAL (cuenta
maestra)
IPS
Confere. Xiomara Rojas
Administración del régimen
subsidiado
INSTRUMENTO TÉCNICO
JURÍDICO
BDUA
LIQUIDACION MENSUAL
DE AFILIADOS
GIRO A EPS
Confere. Xiomara Rojas
OPERACIÓN BDUA y LIQUIDACIÓN DE UPC POR
AFILIADO
EPS
Reporte novedades
FOSYGA
Valida y actualiza
Glosas y
registros
correctos
del
reporte de
novedades
FTP del
FOSYG
A
Dispone resultados
BDUA
LIQUIDACIO
N
Accede al FTP
Glosas y
registros
correctos del
reporte de
Novedades de las
EPSS y de su
municipio
Reporta novedades de
ANULACION DE INGRESO y RETIROS
HAPS
Municipio
Confere. Xiomara Rojas
Proceso de liquidación
Mensual de afiliados
L.M.A
LIQUIDACIÓN MENSUAL DE AFILIADOS.
Giro directo por parte del Ministerio de la
Protección Social de la UPC a las EPS e IPS en
nombre de las Entidades Territoriales.
Este generará la Liquidación Mensual de
Afiliados con fundamento en la información,
suministrada por las EPS y validada por las
entidades territoriales, de la Base de Datos Única
de Afiliados -BDUA-.
Confere. Xiomara Rojas
PROCESO LIQUIDACIÓN MENSUAL
DE AFILIADOS
El resumen de la información está dispuesta en archivos de
EXCEL para que puedan ser consultados a través del FTP del
FOSYGA:
 Afiliados menores de 18 años que tengan registrado tipo de subsidio
parcial se liquidaron como Subsidio Total.
 Los afiliados que estando activos en la BDUA aparecen con
documentos no válidos en la base de datos de la Registraduría serán
excluidos.
 Homónimos
 Modalidad de subsidio errónea – Tipo de modalidad de subsidio
Confere. Xiomara Rojas
RESTITUCIONES
Registra la información correspondiente a la
liquidación de los afiliados:
Por efectos de novedades o ajustes de la BDUA, que
habiendo
sido
liquidados
y
reconocidos
previamente, deban descontarse de los pagos que
generan las siguientes liquidaciones, o restituirse
por parte de la EPS si no puede efectuarse el cruce
respectivo.
Confere. Xiomara Rojas
Giro IPS
FLUJO DE LOS RECURSOS A LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.
Las Entidades Promotoras de Salud
efectuarán desde la cuenta maestra,
los pagos a la red prestadora
contratada dentro de los plazos
establecidos en el Literal d) del
Artículo 13 de la Ley 1122 de 2007
Confere. Xiomara Rojas
Administración del régimen
subsidiado
MUNICIPIO-EPSIPS
RECURSOS ADMINISTRADOS POR LOS
MUNICIPIOS (ESFUERZO PROPIO MUN Y DEPTO)
ACTO ADMINISTRATIVOEJECUCIÓN
GIRO A IPS
Confere. Xiomara Rojas
Requisitos para el registro de las cuentas de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
Confere. Xiomara Rojas
Reporte de información por parte de las
Entidades Promotoras de Salud
Confere. Xiomara Rojas
Las IPS a las cuales no proceda el
registro de la cuenta deberá solicitar
nuevamente dentro de los cinco (5)
primeros días hábiles del mes
siguiente al de la publicación del
listado.
Confere. Xiomara Rojas
Los giros que realiza el Ministerio de la Protección
Social:
• No modifican las obligaciones contractuales entre
EPS e IPS.
•
No exoneran a las Entidades Promotoras de Salud
del pago de sus obligaciones a su red de
prestadores por los montos no cubiertos mediante
el giro directo.
•
Tampoco exime a las instituciones prestadoras de
servicios de salud de sus obligaciones contractuales,
en particular en lo relacionado con la facturación.
Confere. Xiomara Rojas
Condiciones Reporte de Información EPS
• Modalidad de pago por cápita
La EPS reportará el valor a girar a cada IPS, por
Municipio el cual deberá corresponder al 100% del valor
mensualizado de ésta modalidad
• Modalidad de pago diferentes
La EPS reportará el monto a girar que no podrá ser
inferior al 50% de la sumatoria de las facturas
presentadas y no devueltas por cada IPS
Confere. Xiomara Rojas
• La EPS reportará único valor a girar a
cada IPS, por modalidad de contratación
• El monto a girar a cada IPS, no podrá ser
inferior a un millón de pesos ($1.000.000)
• Se
entenderán
como
contratos,
modalidad por capitación definidos en los
términos definidos del Decreto 4747 de
2008
Confere. Xiomara Rojas
Las EPS serán responsables de la
veracidad y consistencia de la
información y su reporte
implicará la autorización al MPS
para que efectúe el giro directo
a la respectiva IPS
Confere. Xiomara Rojas
Reglas para el giro a Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud:
El MPS girará los recursos a las IPS en
nombre de las EPS de acuerdo con las
siguientes reglas:
Confere. Xiomara Rojas
Reglas para el giro a IPS:
• La suma de los giros a las IPS no podrá
exceder el monto que corresponda a la
EPS de acuerdo con LMA
• En la modalidad de pago por cápita, el
valor a girar a la IPS no podrá superar el
monto que corresponda a la EPS de
conformidad con la LMA del Municipio
Confere. Xiomara Rojas
Reglas para el giro a IPS:
• Los giros a las IPS corresponden al valor
autorizado por la EPS sin fraccionamientos
• En caso que el monto autorizado por la EPS
supere el valor de la LMA, el MPS efectuará
giro en primer lugar a la IPS con quien la EPS
halla celebrado acuerdo de voluntades bajo
la modalidad de pago por cápita, y luego a las
demás modalidades de pago
Confere. Xiomara Rojas
Reglas para el giro a IPS:
• Si se establece que existen dos o más
IPS, cuyo monto sea igual, el giro a la IPS
se realizará en el orden reportado en el
Anexo técnico enviado por la EPS
• Cuando no sea posible efectuar giro a la
IPS por rechazo en la consignación, el
MPS autorizará el giro a la EPS
Confere. Xiomara Rojas
Reglas para el giro a IPS:
• El monto reportado por la EPS, debe ser
resultado de la ejecución y forma de pago
pactada en el acuerdo de voluntades.
• En ningún caso el MPS efectuará
compensaciones, ajustes o descuentos de
los acuerdos a que lleguen las partes.
Confere. Xiomara Rojas
El giro que realiza el MPS, no
modifica las obligaciones
contractuales entre EPS e IPS, ni
exonera a las primeras del pago
de sus obligaciones por los
montos no cubiertos mediante el
giro.
Confere. Xiomara Rojas
Este giro tampoco exime a
las IPS de sus obligaciones
contractuales, relacionadas
con la facturación y reporte
de información del RIPS.
Confere. Xiomara Rojas
Reporte de Información EPS a IPS
Dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la
publicación de los giros en la página web, las EPS
deberán remitir a cada IPS el detalle de las facturas a las
cuales se deben aplicar dichos giros
La información será suministrada por cada EPS,
utilizando la estructura del conjunto de trazabilidad de la
factura establecido en el Anexo técnico 8 de la
Resolución 3047 del 2008
Confere. Xiomara Rojas
LIQUIDACION MENSUAL DE AFILIADOS
Validada por la
entidad territorial
Base de Datos
Única de Afiliados
BDUA
Mes
inmediatamente
anterior
Suministrada por
la EPS
Confere. Xiomara Rojas
Numero Afiliados por los que se liquida
La
UPC
Descuentos por
aplicación de
novedades
registradas en la
BDUA
Monto a girar a cada
EPS
L.M.A
Deducciones por
giros de lo no
debido
Aplicación Fuentes
de Financiación
para cada Entidad
Territorial
Confere. Xiomara Rojas
Si la Entidad
Territorial o el
INPEC como
responsable de
la actualización
de la
información, no
realiza la
validación de la
BDUA dentro de
los plazos
establecidos
El MPS,
realizará la
L.M.A. con
fundamento
en la
información
del último
corte
disponible
Confere. Xiomara Rojas
PODRÁN RECONOCERSE NOVEDADES DE
AFILIACIÓN RETROACTIVAS REGISTRADAS
EN LA BDUA HASTA UN AÑO DESPUES DE LA
GENERACIÓN DE LAS MISMAS
Confere. Xiomara Rojas
MPS GIRA
RECURSOS
SGP
COMPONENTE
SUBSIDIOS A LA
DEMANDA
(5) Días hábiles del mes al que
corresponda la LMA
CUENTAS
MAESTRAS DE
LAS EPS
FOSYGA
Confere. Xiomara Rojas
En ningún caso las Entidades
Territoriales podrán imputar los
recursos girados, al pago de cartera
originada en contratos de
aseguramiento
Confere. Xiomara Rojas
RECURSOS CUENTA DE ALTO COSTO
E.P.S
ET
*Las EPS y los Distritos o Municipios que continúan
administrando recursos del RS giraran recursos a la
cuenta de alto costo dentro de los (3) tres días
habléis siguientes al recibo de los recursos
provenientes de la Nación
Confere. Xiomara Rojas
RECURSOS CUENTA DE ALTO COSTO
*El incumplimiento será reportado por la cuenta de alto
costo al MPS, quien procederá a informar al FOSYGA
para que realice el descuento de los montos
correspondientes a las EPS o a las ET
*Descuento que se realizara en el siguiente giro que
efectué el FOSYGA
E.P.S
ET
Confere. Xiomara Rojas
Unificación POS
Implementación Unificación
Menores de 18 años
8.678.630
39%
Mayores de 60
años
2.378.873
Unificación 2011
11%
Acumulado
50%
Confere. Xiomara Rojas
Implementación Unificación
Mujeres en edad
reproductiva
4.307.836
Unificación 2012
19%
Acumulado
69%
Confere. Xiomara Rojas
Implementación Unificación
Menores de 18 años
8.678.630
39%
Población entre
50 y 60 años
1.805.230
Unificación 2013
8%
Acumulado
78%
Hombres de 19 a
50 años y mujeres
de 45 y 49 años
4.971.688
Unificación 2014
22%
Acumulado
100%
Confere. Xiomara Rojas
Aseguramiento
AFILIACION
Fecha de
afiliación
Incorporación al
Acceso a los servicios
de salud a partir de la
fecha de afiliación
SGSSS
Libre
elección
Régimen
subsidiado
EPS
a una
Población
pobre sin
capacidad
de pago
Confere. Xiomara Rojas
AFILIACION
Población pobre y vulnerable beneficiaria del R. subsidiado
Personas clasificadas niveles I y II del
SISBEN. (Puntos de corte adoptados en
la Resolución 3778 de 2011)
Poblaciones especiales registradas en
listados censales y poblaciones
prioritarias que defina el Gobierno
Nacional
Confere. Xiomara Rojas
AFILIACION
Suscripción
formulario de
afiliación y
traslado
(Envió copia del
formulario a la ET)
Información
derechos y
deberes en el
sistema
Información
Red
Prestadora al
afiliado
(Entrega carta de
derechos y carta
de desempeño)
(Prestación de
Servicios de
Salud)
Confere. Xiomara Rojas
TRASLADOS
El tiempo de
permanencia de un
afiliado en una EPS-S
será mínimo de un año
Se contabiliza a partir
de la fecha de
afiliación o de traslado
(consignada en el
formulario único de
afiliación)
TRASLADOS
Independiente de la
fecha de cargue o
registro en la BDUA
Cumplido el año el
afiliado podrá
manifestar su voluntad
de traslado a otra EPS
Confere. Xiomara Rojas
TRASLADO DE MUNICIPIO
Garantiza la continuidad en el
aseguramiento a los afiliados al
Régimen Subsidiado que fijen su
domicilio en un Municipio
diferente al que se afilió
Confere. Xiomara Rojas
TRASLADO DE MUNICIPIO
Afiliado radicado
en un distrito o
municipio en el cual
opera la EPS
Usuario informa
a la EPS
EPS reporta novedad
de cambio de ET
en BDUA
Acceso a los servicios
de salud no se
verá interrumpido
Confere. Xiomara Rojas
TRASLADO DE MUNICIPIO
Afiliado radicado en un
Distrito o Municipio en
el cual NO opera la EPS
Usuario informa a
la EPS
•EPS autoriza traslado
a otra EPS
•EPS reporta
novedad en BDUA
Nueva entidad
garantiza el acceso a
los servicios de salud
desde la fecha de
traslado
Confere. Xiomara Rojas
Por
vinculación
laboral
TRASLADO ENTRE REGÍMENES
EPS seleccionada informa novedad a la BDUA
Afiliado Ingresa al
Régimen Contributivo
La garantía del acceso a la prestación de
servicios se regirá por las normas aplicable
para este régimen.
Confere. Xiomara Rojas
TRASLADO ENTRE REGÍMENES
Por cumplimiento
del término o plazo
de la vinculación
laboral
EPS del Régimen Subsidiado solicitará la
autorización de la novedad a la EPS del
Régimen Contributivo
Afiliado Regresa al
Régimen Subsidiado
En todo caso la entidad promotora del
Régimen Subsidiado garantizará el acceso
a los servicios de salud que demande el
afiliado desde la fecha de su traslado
Confere. Xiomara Rojas
Confere. Xiomara Rojas
INFORMACIÓN LIQUIDACIÓN MENSUAL DE
AFILIADOS
Entidades Territoriales
E.P.S
IPS
Confere. Xiomara Rojas
Confere. Xiomara Rojas