Transcript Xiangya hospital of central-south university

伤口换药流程
中南大学湘雅医院 ET
周秋红
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造口治疗师的现状
 国际造口治疗师(enterostomal
therapist，ET)，属于专科护士的范畴，
是指接受造口/伤口专业培养的临床造口/伤
口专科护士。
 迄今，国内已有6所ET学校。截止2012年6月
，国内获得国际认可的专业认证证书的ET共
400余名，分布于26个省4个直辖市。湖南ET
学校2009年开始招生。
 我院迄今共有4位ET，已于2008年开设伤口/
造口专科护理门诊。
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我们的内分泌病房

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糖尿病足工作室
糖尿病活动室
糖尿病专科检查室
ET与糖尿病健康教育护理师完美结合
专科护理与护理科研齐头并进
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糖尿病运动治疗
 运动治疗师
 运动处方（五级）
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专科护理和护理科研齐头并进
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糖尿病教育护理课题：6000美元
社区糖尿病教育课题：30000元
糖尿病足伤口课题：15000元
伤口特色病房创建课题：120000元
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造口治疗师的现状
 国际造口治疗师(enterostomal therapist，
ET)，属于专科护士的范畴，是指接受造口/伤口专
业培养的临床造口/伤口专科护士。
 迄今，国内已有8所ET学校。截止2012年12月，国内
获得国际认可的专业认证证书的ET共500余名，分布
于30个省4个直辖市。湖南ET学校2009年开始招生，
我科为ET学校临床实践基地之一。
 我院迄今共有4位ET和1位伤口治疗师，已于2008年
开设伤口/造口专科护理门诊。
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我们的内分泌病房
（伤口特色病房、糖尿病专科护理管理基地）
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
糖尿病足工作室
糖尿病活动室
糖尿病专科检查室
ET与糖尿病健康教育护理师完美结合
专科护理与护理科研齐头并进
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糖尿病足工作室
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糖尿病活动室
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糖尿病运动治疗
 运动治疗师
 运动处方（五级）
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糖尿病专科检查室
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糖尿病足慢性并发症辅助治疗
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ET与糖尿病健康教育护理师完美结合
 ET 1 名，负责糖尿病足伤口局部处理
 糖尿病健康教育护理师 2 名，负责糖尿病
所有形式教育，含糖尿病足教育
 ET门诊（每周一下午）
 糖尿病教育门诊（每周四下午）
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专科护理和护理科研齐头并进
糖尿病教育护理课题（国际）：6000美元
社区糖尿病教育课题（省内）：3万元
糖尿病足伤口课题（院内）：1万元
伤口特色病房创建课题（院内）：12万元
论文：18篇，其中SCI 1篇，MEDELINE
2篇，CSCD 5篇
 专著：2本
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国内外专家莅临指导
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主要内容
 换药的目的、基本原则与技术
 最佳伤口处理方案的步骤
 换药操作流程
 换药的质量标准
 伤口清洗液的选择
 换药的注意事项
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伤口换药的目的
 观察伤口
 去除坏死组织
 清洁创面
 引流通畅
 促进组织生长
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换药的基本原则
无菌原则
清除失活坏死组织
保持、促进肉芽生长
促进伤口愈合
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换药的基本技术
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
无菌技术
移除敷料的方法
换药物品的传递方法
创面及周围皮肤的消毒方法
包扎固定方法
污物的处理
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主要内容
 换药的目的、基本原则与技术
 最佳伤口处理方案的步骤
 换药操作流程
 换药的质量标准
 伤口清洗液的选择
 换药的注意事项
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最佳伤口处理方案的步骤
1
4
伤口评估
全身性/局部性
辅助治疗
原发病处理
5
2
确定
伤口需求
3
选择
合适产品
跟踪与
继续教
育
第一步：伤口评估
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创面局部评估的目的……
治疗原发病
确定患者的关注
全身性评估患者
预期能顺利
愈合
“普通”创面
选用合适的敷料护理,
配合必要的辅助治疗
创面局部评估
•愈合延迟
•感染
•不确定因素
“复杂”创面
Wound-bed
准备
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伤口床准备 Wound-bed Preparation
 将一个复杂伤口通过各种手段去除不利因素，
转变为简单伤口，使其顺利愈合。这一过程
就是伤口床准备。伤口床的准备就是为了加
速自体愈合或增强其他治疗手段疗效而进行
的伤口管理。
 为2000年一美国学者提出，为难愈性伤口提
供了一种系统、有步骤的治疗方法。
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复杂
创面
伤口床准备
Wound-bed Preparation
“复杂”创面
“伤口床”准备
T
清除坏死组织
I
M
E
抗感染处理
渗液的管理
创缘的处理
伤口床
准备完成
“普通”创面
TIME 原则
T = Tissue management 清除坏死组织
I
= Infection control
控制感染
M = Moisture Balance
湿润平衡
E = Edge of Wound
伤口边缘
（By 2002 WCET meeting）
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T
清除坏死组织
• 外科清创或锐利刀片
• 酶性清创：使用酶制剂促进坏死组
织、血块和纤维组织溶解
• 自溶清创：使用水合或保湿敷料
• 机械清创：湿到干的敷料；加压冲
洗；水疗法
• 化学性清创：含碘产品
• 生物/寄生虫清创：蛆虫治疗
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自溶性清创——使用水凝胶敷料
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I = Infection or Inflammation Control
感染/炎症的控制
细菌数量
伤口内细菌侵害的程度可分为:
污染/定植
严重定植/
局部感染
感染
感染=微生物数量×毒力/宿主抵抗力
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细菌培养的方法
 棉签或咽拭子擦拭（定性，常用）
 组织活检（定量，少用）
 滤纸法（定量，少用）
 取样：生理盐水清洗后，戴上无菌手套，按摩
伤口内5-10秒，用无菌棉签“十点法”或“Z
字法”取样。但循证表明，取自伤口中心和伤
口边缘的细菌的数量和种类没有不同。
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M 保持创面湿度平衡
 创面过干：影响伤口床上皮细胞增生；影响生
长因子作用。
 创面过湿：导致蛋白流失；破坏了伤口周围的
皮肤，成为细菌生长的良好培养基；干扰重要
的细胞介质（如生长因子）的正常活动。
 处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡（选择
适合的敷料）
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E = Edge of wound
伤口边缘
 伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会
迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。
 肉芽过度增生——也会影响上皮化。需要去除
诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）
 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。
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第二步：确定伤口需求
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第三步：选择合适的产品
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第四步：辅助治疗/原发病处理
1
4
伤口评估
全身性/局部性
辅助治疗
原发病处理
5
2
确定
伤口需求
3
选择
合适产品
跟踪与
继续教
育
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第五步：跟踪与教育
1
4
伤口评估
全身性/局部性
辅助治疗
原发病处理
5
2
确定
伤口需求
3
选择
合适产品
跟踪与
继续教
育
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主要内容
 换药的目的、基本原则与技术
 最佳伤口处理方案的步骤
 换药操作流程
 换药的质量标准
 伤口清洗液的选择
 换药的注意事项
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换药操作流程(一)
 换药前：
 核对医嘱。确定换药的时间、所需溶液、药物及敷
料等。
 核对患者。解释目的及过程，取得配合。
 预备环境。换药室。温度适宜，光线充足，注意保
护隐私。
 协助舒适、便于换药的体位。
 初步检查伤口，评估所需敷料种类、大小与数量。
 清洗双手，戴口罩。
 用物准备。
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用物准备
 换药车上层置一次性换药包（止血钳两把、
无菌弯盘两个、棉球数个、纱布两块）、
无菌剪刀、新型敷料、生理盐水、0.5%碘
伏、无菌棉签、清洁弯盘、3%双氧水、75%
酒精、清洁手套、一次性无菌手套、一次
性治疗巾或中单、绷带、胶布、速干手消
毒剂、剪刀、直尺、相机，必要时备冲洗
用注射器和尼龙针头
 换药车下层置生活垃圾篓、医疗垃圾篓、
锐器盒。
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换药操作流程(二)




换药时：
暴露伤口，将治疗巾置于伤口部位之下。
将准备放置污染敷料的弯盘放于近治疗部位。
移除胶布与敷料：戴清洁手套，一手固定皮肤，
一手轻撕下胶布（必要时用酒精去除胶布痕迹），
抓住敷料的最外层，关注渗液的性状、量及气味
后，脱下手套时将敷料包裹在手套内一并丢入医
疗垃圾篓中。如外层敷料粘连较紧，可用生理盐
水湿润后再移除。
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换药操作流程(二)
 换药时：
 打开一次性换药包，戴一次性无菌手套，
取出一把镊子，分别夹取棉球若干个放于
两个弯盘内，分别倒适量生理盐水和碘伏。
 右手持止血钳揭去内层敷料。
 再次评估伤口，测量伤口大小，取得患者
同意后由助手留下照片资料。
 必要时遵医嘱取分泌物培养。
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消毒及清洗伤口
 清洁伤口：用碘伏消毒两遍伤口，方向是缝合伤口自
上而下消毒，然后开始螺旋式向外消毒周围皮肤。
 污染伤口：现我国标准要求先用碘伏消毒两遍伤口周
围皮肤，方向是从伤口边缘螺旋向外消毒。生理盐水
冲洗或擦拭伤口。再次消毒伤口周围皮肤。而国际标
准要求用生理盐水或冲洗液清洗伤口及周围皮肤。
 感染伤口：现我国标准要求先用碘伏消毒两遍伤口周
围皮肤，方向是从外向里螺旋消毒至伤口边缘。生理
盐水冲洗或擦拭伤口及窦道、潜行，并清除坏死组织。
再次消毒伤口周围皮肤。而国际标准要求用生理盐水
或冲洗液清洗伤口及周围皮肤。
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换药操作流程(二)
 换药时：
 用无菌干纱布擦干伤口内的液体，再用另一块无菌
纱布擦干伤口周围皮肤。
 伤口内放置所需填充的敷料，盖上外敷料。自粘性
敷料需要用双手服贴2-3分钟，非自粘性敷料需要胶
布或绷带固定，胶布粘贴方向要与身体纵轴垂直。
 处理用物，做好垃圾分类，未污染的敷料外包装袋
放置在生活垃圾篓中，污染的医疗废弃物放置在医
用垃圾篓内。
 洗手，填写伤口护理评估记录。记换药用材料费。
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做好卫生宣教，告知注意事项

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换药后：
换药间隔时间及下次换药时间。
伤口不能沾水。
尽量减少下肢活动，必要时制动。
静脉溃疡者宜抬高下肢，动脉溃疡者不宜。
敷料脱落随时更换。
伤口出血、渗出多、红肿等病情发生变化，随时报
告医务人员。
 注意控制饮食，按时用药，监测血糖，并防止身体
其他部位皮肤受损。对于生活不能自理的患者要加
强护理，保持身体各部位清洁、干躁，按时翻身。
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主要内容
 换药的目的、基本原则与技术
 最佳伤口处理方案的步骤
 换药操作流程
 换药的质量标准
 伤口清洗液的选择
 换药的注意事项
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换药的质量标准
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



评估仔细、全面，描述正确。
用物准备齐全，无菌物品均在有效期内。
核对、查看仔细，病情了解全面。
严格三查七对，护患沟通良好，环境适宜。
患者体位舒适，操作台准备合理。
动作轻柔，方法正确，评估渗液与气味。
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换药的质量标准
 照片清晰，有尺寸测量。
 无菌观念强，消毒顺序正确，未跨越无菌区
域。
 敷料选择合理，外敷料固定牢固、美观。
 垃圾分类规范合理。
 处理过程记录全面、真实、使用专业术语。
 合理收费，无漏记多记账。
 宣教全面，患者接受良好。
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主要内容
 换药的目的、基本原则与技术
 最佳伤口处理方案的步骤
 换药操作流程
 换药的质量标准
 伤口清洗液的选择
 换药的注意事项
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伤口清洗液的选择
 常用的伤口清洗液
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
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生理盐水
双氧水
碘剂
甲硝唑
洗必泰
含氯消毒剂
……
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生理盐水
 不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理性合适的
伤口清洁溶液。
 作用：清洁伤口后可以降低伤口表面的细菌数目
或代谢物质，不会损害活力组织，没有杀菌效果。
是所有伤口最安全和合适的洗剂
 足够让外科伤口保持干净

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主要内容
 换药的目的、基本原则与技术
 最佳伤口处理方案的步骤
 换药操作流程
 换药的质量标准
 伤口清洗液的选择
 换药的注意事项
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伤口换药注意事项
 如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，
最后处理感染的伤口。
 如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松地填
塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。
 若伤口需注洗，应由有经验的护士施行。选用合适的无
菌注射器。注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。
注洗后必须将注洗液引出。
 根据不同伤口类型确定消毒顺序。
 右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，
两镊不可相碰。
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糖尿病足伤口评估及护理记录表
 糖尿病足伤口部位
 分级
 伤口大小（长×宽×深：用12点作参考点，顺着
身体纵轴方向最长的为长度，相对最宽的为宽度，
垂直于皮肤表面的深度为高度）
 伤口基底部颜色及比例（粉红、红色、黄色、
黑色；25%、50%、75%、100%）
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伤口评估及护理记录表

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渗出液（色、质、量）
气味（恶臭是感染的第一指针或被大便等污染）
有无潜行、窦道、瘘管
伤口周围皮肤（色、完整性、弹性、色素沉着、硬
化、水肿、皮炎等）
疼痛
糖尿病足专科评估（足背动脉搏动、10g尼龙丝检
查）
处理措施
健康宣教
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糖尿病足专科伤口评估
 双足背动脉搏动
 10g尼龙丝检查
触觉检查——10g尼龙丝
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思考题

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
伤口处理的最佳方案有哪五个步骤？
什么是TIME原则？
最适宜的伤口清洗液是什么？
伤口换药的操作流程？
伤口换药的质量标准？
污染伤口的消毒方法？
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Thanks!
电话：13786136512
QQ：
928555448
ET门诊：
每周一下午
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