Transcript Descargar Presentación de Solicitud de Reembolso

PROCEDIMIENTO DE LA
SOLICITUD DE REEMBOLSO
• Cláusula 60 del Contrato Colectivo de Trabajo
• Cláusula 64 del Contrato Colectivo de Trabajo
• Convenios Tripartitos CFE-IMSS-SUTERM
Cláusula 60 Del Seguro Social
• En los casos en que el IMSS no haya prestado los servicios a
los que esta obligado, los difiera sin causa medica justificada o
su otorgamiento sea deficiente, previa a la comprobación
respectiva que los Asesores Médicos de CFE y un
Representante Médico designado por el SUTERM o
Representante Sindical hagan del diferimiento, omisión o
deficiencia del IMSS, los trabajadores y sus beneficiarios
podrán obtener servicios equivalentes con médicos o
instituciones privadas estando obligada la CFE a cubrir los
gastos relativos
• Los trabajadores o sus familiares derechohabientes
invariablemente deberán acudir en primera instancia al IMSS.
Cláusula 60 Del Seguro Social
• Dar aviso dentro los 10 días siguientes a la omisión o
deficiencia del IMSS al responsable del área administrativolaboral de su centro de trabajo o de pago.
• Solicitar el reembolso por conducto de la Representación
Sindical al responsable del centro de pago dentro de los 30
días siguientes a la fecha en que los efectúa, presentado
recibos de honorarios y facturas que amparen la cantidad
erogada y certificado medico de la institución particular.
• Se levantará constancia en la que en forma detallada se narre
por el jubilado la omisión o deficiencia en la que incurre el
IMSS.
• CFE hará el reembolso correspondiente contra el recibo que
se le otorgue.
Cláusula 60 Del Seguro Social
• Si el procedimiento no fue el correcto, los Asesores Médicos
CFE-SUTERM o Representante Sindical tendrá la facultad
para determinar la procedencia o improcedencia del
Reembolso
• En todos los casos la CFE gestionará el reembolso
correspondiente ante el IMSS
• Cuando CFE haya reembolsado los gastos médicos
particulares, el descuento al trabajador de la cantidad que se le
haya reembolsado solo procederá en casos excepcionales, por
notorio incumplimiento del procedimiento y previo acuerdo
entre CFE-SUTERM
Cláusula 64 Servicios Médicos
de la CFE
IV. En caso de Urgencia, los trabajadores y familiares con
derecho, podrán obtener directamente la atención de los
médicos o Instituciones más accesibles y la CFE les
restituirá los gastos que se hayan causado previa
comprobación
Bases de Coordinación
CFE-IMSS-SUTERM
CRITERIOS APLICABLES EN LAS RESOLUCIONES EN LAS
RESOLUCIONES EN GENERAL
• Los criterios en general para que se dictamine una
queja se pueden agrupar en:
 Negativa o diferimiento en la atención
 Error diagnostico o falta de oportunidad en este
 Error de tratamiento o diferimiento del mismo
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Negativa o diferimiento en la atención
Por error en la vigencia
Por espera prolongada
Por diferimiento de cita a la especialidad (5
días hábiles máximo para citas de primera vez)
Por falta de recursos humanos o materiales
Bases de Coordinación
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Error diagnóstico o falta de oportunidad en
éste
Por falta de estudio clínico
Por falta de utilización de auxiliares de
diagnósticos o error en su interpretación
Por impericia o negligencia por falta de
recursos
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Error de tratamiento o diferimiento del mismo
Falta de medicamentos
Falta de recursos materiales o humanos
Tratamiento insuficiente
Diferimiento de cirugía
Prescripción errónea de auxiliares
tratamiento (Rehabilitación)
Posología incorrecta
de
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• Casos notoriamente improcedentes
1. El derechohabiente no acude a los servicios
institucionales
2. La atención privada se brindó en servicios médicos en
el extranjero
3. Teniéndose un diagnóstico correcto y un plan
terapéutico adecuado, el paciente abandona la
atención institucional
4. Aún sin tener un diagnóstico de certeza se está
realizando un protocolo de estudio congruente con la
sintomatología que el paciente presenta y éste,
abandona la atención institucional
5. Habiéndose realizado, oportunamente los trámites
para envío a Unidad de apoyo, optan por servicios
privados.
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CFE-IMSS-SUTERM
• Casos notoriamente improcedentes
6. Casos de etapa Terminal correctamente diagnosticados en
los que no se justifica, por la misma razón prolongar la
estancia hospitalaria, son conducidas a unidades privadas.
7. Argumentando negativa de servicio de ambulancia o visita
a domicilio se traslada a particulares, pudiendo hacerlo de
la misma forma a nuestros servicios.
8. Argumentando deficiencia en casos anteriores no acude a
nuestros servicios, directamente se presenta a
particulares.
9. Basándose en que el caso se resolvió procedente, se
pretende continuar con la atención particular
indefinidamente, aún cuando se les ofrecen los servicios
institucionales.
Bases de Coordinación
CFE-IMSS-SUTERM
• Casos notoriamente improcedentes
10. El único beneficio obtenido por la intervención de los
servicios particulares sea la celeridad con que se resolvió
un problema crónico que no implicaba urgencia y que se
había programado en nuestros servicios.
11. El tiempo transcurrido entre la última atención institucional
y el inicio de la de los servicios privados hace suponer que
el cuadro clínico se modificó de acuerdo a la historia
natural de la enfermedad y por tanto establecer el
diagnóstico se facilitaba o había nuevos datos que
indicaban un cambio en el tratamiento
12. Solicitan prestaciones a las que el IMSS, no está obligados
por la Ley del Seguro Social y sus Reglamentos.