Transcript rotura uterina - Professor Marlon

PLACENTA PRÉVIA
DESCOLAMENTO
PREMATURO DA PLACENTA
ROTURA UTERINA
PLACENTA PRÉVIA
Prof. Marlon Santos
CONCEITO
É a situação clínica onde, na segunda metade
da gestação, a placenta está inserida, total ou
parcialmente, na área do segmento inferior,
podendo estar ou não à frente da apresentação
CLASSIFICAÇÃO
Briquet
•PP lateral
•PP marginal
•PP central
– PP centrototal
– PP centroparcial
*Necessidade de dilatação cervical completa para a
adequada classificação
*Migração placentária
INCIDÊNCIA
•Idosas (> 40 anos) e multíparas
•Aumenta com o número de cesareanas
•Sangramento mais frequente na gestação que no
parto
ETIOLOGIA
• Fatores predisponentes
– Cirurgias uterinas –
cesáreas, curetagens
– Sinéquias uterinas
– Endometriose
– Leiomioma submucoso
– Multiparidade
– Adenomiose
• Tabagismo
• Imaturidade do ovo
– Nidação tardia
• Endométrio insuficiente
– Alterações
inflamatórias,
– Demora na nidação
– Traumatismo
endometrial
– Alterações atróficas
– Alterações vasculares
INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO
GRÁVIDO-PUERPERAL
• Gravidez
– Sangramentos genitais
– Distúrbios de
coagulação
– Rotura prematura de
membranas
– Apresentações viciosas
• Parto
– Hipocinesia
– Procidência/prolapso de
cordão
– Inserção velamentosa
de cordão
– Retenção placentária
– Hemorragia no 4.º
período
– Partos cirúrgicos
INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO
GRÁVIDO-PUERPERAL
• Puerpério
– Infecção
– Hemorragia
– Hipogalactia
• Concepto
– Prematuridade
– Maformações
– CIUR
– Sofrimento fetal
ASPECTOS CLÍNICOS
• Hemorragia
– Imotivada
– Indolor
– Progressiva
– Recidivante
– Início e cessar súbito
– Sangramento vermelho
rutilante
– Descolamento de
cotilédones
– Teoria da distensão
segmentar de
Jacquemier
– Teoria do deslizamento
de Schroeder
– Teoria da tração de
Pinard
ASPECTOS CLÍNICOS
• Comprometimento hemodinâmico – anemia
crônica, choque
• Defeitos de coagulação
• Rotura de membranas
• Discinesias
• Dequitação prolongada
ASPECTOS CLÍNICOS
•
•
•
•
Útero de aspecto normal
Feto vivo
Apresentações anômalas
Toque vaginal –
membranas ásperas e
rugosas, bordos
placentários
• Exame especular
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Exame hematológico
• Pesquisa de hemáceas fetais
• Localização da placenta
– Métodos radiológicos – Rx, angiografia,
arteriografia, amniografia, cistografia,
proctografia
• Migração placentária
Placenta Prévia
Identificação ultra-sonográfica de placenta
prévia e doença clínica subsequente
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Descolamento prematuro da placenta
Ruptura de seio marginal
Vasa previa
Rotura uterina
Deciduose do colo
Pólipos cervicais
CA de colo
Pólipos endocervicais
Tu vulvovaginais
Rotura de varizes
Traumas
CONDUTA
• Medidas iniciais
– Controle hematológico
– Exame especular
– US gestacional
– Toques proscritos
• Interrupção da gestação
– Termo
– Sangramento intenso
» Cesárea
» Parto normal
(amniotomia)
• Conduta expectante
– Prematuridade
– Sangramento leve a
moderado
– Controle clínico
» Hemograma
» Vitalidade fetal
» USG
– Hospitalar ou domiciliar
PROGNÓSTICO
• Materno
– Mortalidade < 1%
– Morbidade 20%
» Transfusão
» Cesárea
» infecção
• Fetal
– Mortalidade 20-25%
» Prematuridade
» Hemorragia fetal
» Malformações
DESCOLAMENTO
PREMATURO DE PLACENTA
Prof. Marlon A Santos
CONCEITO
É a separação da placenta,
normalmente implantada, após a 20.ª
semana e antes do parto do concepto
•
•
•
Abortamento
Dequitação
Placenta prévia
SINONÍMIA
• Hemorragia acidental
• Hemorragia
retroplacentária
• Hemorragia oculta
• Hemorragia
interuteroplacentária
• Abruptio placentae
• Ablatio placentae
• Acidente de Baudelocque
• Apoplexia uteroplacentária
• Apoplexia placentogenital
• Descolamento prematuro
da placenta normalmente
inserida
• Descolamento
normoplacentário
• Eclâmpsia hemorrágica
• Gestose hemorrágica
ETIOLOGIA
• Fatores predisponentes
– Doença hipertensiva
– DPP anterior
– Fatores sócioeconômicos
– Idade materna
avançada
– Multiparidade
– Hiperdistensão uterina
– Vasculopatias
– Anomalias ou tumores
uterinos
– Tabagismo, alcoolismo,
uso de drogas
• Fatores desencadeantes
– Trauma abdominal
– Versão externa
– Cordão curto
– Placenta circunvalada
– Redução súbita de
volume uterino
– Movimentação fetal
excessiva
– Torção uterina
– Hipertensão venosa
materno-regional
FISIOPATOLOGIA
TRAUMA
ABDOMINAL
INJÚRIA VASCULAR
LOCAL
AUMENTO DA PRESSÃO
VENOSA
RUPTURA VASCULAR
DA DECÍDUA BASAL
INGURGITAMENTO DO
LEITO VENOSO
DESCOLAMENTO
DA PLACENTA
FISIOPATOLOGIA
• Hemorragia oculta
– Sangramento retroplacentário com bordas
placentárias íntegras
– Descolamento placentário total com
membranas íntegras
– Hemoâmnio
– Infiltração do miométrio (útero de Couvelaire),
trompas, ligamento largo, ovários
FISIOPATOLOGIA
• Hemorragia externa
– Sangramento descola ou rompe as membranas
e se exterioriza
– 80% dos casos
• Placenta pós-dequitação
– Hematoma retroplacentário
– Cratera de Nubíola
– Esclerose de vasos, células degenerativas
FISIOPATOLOGIA
• Hipertonia uterina
– Mecanismo reflexo
» Tono de até 40 mmHg  Colapso venoso 
aumento da pressão venosa  estase
sanguínea  ruptura dos vasos
uteroplacentários  aumento da área de
descolamento placentário
FISIOPATOLOGIA
• Apoplexia miometrial
– Útero de Couvelaire
– Dissociação e necrose isquêmica das fibras
uterinas, devido à infiltração sanguínea
– Alterações sobre a contratilidade e hemostasia
FISIOPATOLOGIA
• Alterações da coagulação
– Sistema de coagulação intravascular
Liberação de tromboplastina tecidual

Circulação materna

Hipercoagulabilidade

Consumo de plaquetas, fibrinogênio e fatores da
coagulação
FISIOPATOLOGIA
• Alterações da coagulação
– Sistema fibrinolítico (produtos de degradação
da fibrina)
» Inibição do sistema de coagulação
» Polimerização anômala da fibrina
» Aumento da permeabilidade capilar
» Vasodilatação
» Hipotensão
» Antiagregação plaquetária
FISIOPATOLOGIA
• Alterações da coagulação
– Coagulação extravascular
» Rápida utilização intra-uterina dos fatores
de coagulação
» Consumo de fibrinogênio e fatores de
coagulação na formação do coágulo
retroplacentário
FISIOPATOLOGIA
COAGULAÇÃO
EXTRAVASCULAR
CIVD
FISIOPATOLOGIA
• Alterações renais
– Necrose tubular aguda
– Necrose cortical bilateral
» Reflexo isquêmico uterorrenal
» Substâncias nefrotóxicas
» Substâncias hemáticas administradas
» CIVD
FISIOPATOLOGIA
• Alterações hipofisárias
– Síndrome de Sheehan
» Choque circulatório
» CIVD
QUADRO CLÍNICO
• < 30% de separação e separação marginal –
sintomas mínimos
• Dor abdominal
• Hemorragia externa
• Irritabilidade, sensibilidade ou hipertonia uterina
• Sinais circulatórios
– Palidez cutâneo-mucosa
– Hipotensão ou PA normal
– Queda do débito urinário
– Choque
• Trabalho de parto geralmente rápido
• Sinais de sofrimento fetal
CLASSIFICAÇÃO
• DPP oculto (20%) – a hemorragia está confinada
dentro da cavidade uterina. O descolamento pode
ser completo. As complicações são mais severas
• DPP revelado (80%) – o sangramento drena para
a cérvix. Geralmente o descolamento é
incompleto. As complicações são menores
• DPP misto – o sangramento de um descolamento
incompleto é contido apenas pela integridade das
membranas
CLASSIFICAÇÃO
DIAGNÓSTICO
• Clínica
• USG
– Diagnóstico diferencial com PP
– Óbito fetal
– Pouca sensibilidade em casos iniciais (5%)
• Vitalidade fetal
– CTG
– PBF
DIAGNÓSTICO
• Avaliação complementar
– Hemograma
– Tipagem sanguínea
– Uréia, creatinina
– Coagulograma
– Dosagem de fibrinogênio
– Produtos de degradação da fibrina
CONDUTA
• Objetivos
– Parturição rápida
– Transfusão sanguínea adequada
– Analgesia adequada
– Monitorização da condição materna
– Avaliação da condição fetal
TRATAMENTO CLÍNICO
O propósito inicial do tratamento é promover
uma reposição volêmica de tal sorte que se
mantenha uma perfusão tecidual adequada
para evitar o choque
TRATAMENTO CLÍNICO
• Reposição volêmica
– Cristalóides
– Colóides
– Sangue total
• Tratamento dos distúrbios da coagulação
– Sangue total
– Concentrado de hemáceas + plasma fresco
congelado + plaquetas
• Heparina
CONDUTA OBSTÉTRICA
• Feto vivo e viável
– Parto vaginal
– Parto cesariana
• Feto morto ou inviável
– Amniotomia
– Opiáceos
– Ocitócitos
– Cesariana
» Não houver
resolução do parto
em 4-6h
» Hemorragia
pronunciada
» Coagulopatia
COMPLICAÇÕES
• Maternas
– Choque hemorrágico
– CIVD
– Útero de Couvelaire
– Cor pulmonale agudo
– Necrose renal tubular e
cortical
• Fetais
– CIUR
– Prematuridade
– Anemia
– Sofrimento fetal
– Óbito fetal
PROGNÓSTICO
• Mortalidade materna – 0,5 a 1%
– Choque hemorrágico
– Falência cardíaca
– Falência renal
• Mortalidade fetal – 50 a 80%
– Prematuridade – 40 a 50%
ROTURA UTERINA
Prof. Daniel Dutra
CONCEITOS
• Rotura uterina – separação completa de todas as
camadas uterinas, inclusive membranas fetais
com saída de parte ou todo o feto da cavidade
uterina
• Roturas cervicais – soluções de continuidade
miometriais localizadas abaixo do orifício interno
do útero
• Deiscência uterina – separação miometrial não
envolve toda a extensão da parede uterina
(peritôneo visceral intacto) ou há integridade das
membranas fetais.
EPIDEMIOLOGIA
•
•
•
•
Maior causa de mortalidade materna
Incidência entre 1:1148 e 1:2250 partos
Recorrência em gestação subseqüente de 20%
Geralmente ocorre durante o parto
– Exceções: cesareanas prévias, acretismo
placentário, mola invasora, coriocarcinoma,
gravidez cornual
ETIOLOGIA
• Fatores predisponentes
– Multiparidade
– Acretismo
– Cirurgias uterinas
– Cesáreas
– Endometriose
– Malformações congênitas
– Rotura uterina anterior
– Desproporção céfalopélvica
– Hiperdistensão uterina
– Apresentações anômalas
– Tumores pélvicos
– Coriocarcinoma
• Fatores desencadeantes
– Hipercontratilidade uterina
» Misoprostol e oxitocina
– Intervenções cirúrgicas
» Versão interna
» Fórcipe alto
» Extração pélvica
» Embriotomias
» Descolamento manual
de placenta
» Curetagens
– Parto obstruído
– Traumatismos
– Trabalho de parto após
cesariana
CLASSIFICAÇÃO
• Etiologia
– Espontâneas
– Provocadas
– Traumáticas
• Direção
– Longitudinal
– Transversal
– Oblíqua
• Localização
– Corporal
– Segmentar
– Segmento-corporal
• Extensão
– Completa
– Incompleta
QUADRO CLÍNICO
Para diagnosticar clinicamente a rotura uterina, deverá
haver sempre uma suspeição clínica
• Iminência de rotura uterina
– Hipertonia, hiperatividade uterina
– Sofrimento fetal
– Síndrome de distensão segmentar (Bandl-Frommel)
» Sinal de Bandl – anel próximo ou contíguo à cicatriz
umbilical que separa o corpo do segmento inferior do
útero
» Sinal de Frommel – ligamentos redondos retesados e
desviados para frente
QUADRO CLÍNICO
• Rotura uterina instalada
– Dor e irritação peritoneal
– Hematúria
– Hemorragia uterina
– Choque
– Sinais de irritação peritoneal
– Parada do trabalho de parto
– Deformidades abdominais
– Palpação abdominal de partes fetais
– Sinal de Clarke
– Óbito fetal
TRATAMENTO
• Profilático
– Boa assistência ao parto
– Cesárea oportuna
– Evitar fórceps alto
– Evitar versão interna
– Técnica correta da cesariana
– Favorecer período expulsivo em pacientes com
cesárea anterior
– Não praticar extração pélvica com
cervicodilatação incompleta
TRATAMENTO
• Cirúrgico
– Laparotomia imediata
» Sutura primária
» Histerectomia – total ou parcial
» Ligadura de aa. uterinas
» Ligadura de aa. hipogástricas
– Tratamento expectante
» Deiscências após parto normal
» Ausência de manifestações clínicas
» Grandes doses de ocitócitos
PROGNÓSTICO
• Fatores contribuitórios
– Extensão da rotura
– Local da rotura
– Precocidade do
diagnóstico
– Rapidez de instalação
do choque
• Mortalidade materna de
4,2%
• Mortalidade fetal: 50-75%
• Complicações maternas
– Hemorragia
– Choque
– Dano ureteral
– Tromboflebite
– Embolia amniótica
– CID