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ó

n Vacunas

Jessica Basso Quinche Internado Pediatria APS 01-junio-2012

ALI MAOW MAALIN 26 Oct.1977.

Somalía ultimo caso de viruela en el mundo.

Vacunas



Luego de la potabilización del agua es la medida sanitaria más eficiente en disminuir muertes y enfermedad. (meta)



Disminución de tasas de prevalencia y complicaciones de patologías.

Maneras de adquirir inmunidad

Inmunidad Innata Adquirida

Pasiva Activa Artificial Natural Artificial Natural

Inmunización Activa



Es la aplicación de todo o parte de un microorganismo o producto modificado de este, para provocar una respuesta inmunológica semejante a la infección natural, pero que represente un riesgo mínimo para el receptor.

–

Induce memoria inmunológica duradera.

Inmunización Activa

Natural Exposición al agente (infección clínica o subclínica)

Artificial

Organismos atenuados Organismos muertos Fragmentos sub-celulares toxinas otras

Vacunas

  Definición – Preparado biológico que se inocula al organismo para estimular la inmunidad activa contra una determinada infección y prevenir la enfermedad.

Tipos – Agente vivo atenuado – Agente inactivado – Toxoides (

toxina atenuada; e.d mantiene capacidad antigénica pero no toxica)

– Biosintéticas

COMPOSICIÓN VACUNA

      Antígeno Líquidos para suspensión  sol. Salina  agua  fluidos complejos Estabilizantes ( albúmina, glicina) Preservantes (

mercuriales

, fenol) Antibióticos (neomicina, estreptomicina) Adyuvantes (hidróxido de aluminio, fosfato de aluminio, MPL)

COMPOSICIÓN DE UNA VACUNA:

Preservantes mercuriales

 El TIMEROSAL es un componente organomercurial, contiene 50% de mercurio y se metaboliza a etilmercurio y tiosalicilato.

 Utilizado como preservante en la producción de vacunas desde 1930.  Evitar la contaminación bacteriana y fúngica durante la elaboración de las vacunas o en frascos de vacunas envasadas en multidosis.

En el PNI de Chile se incluyen en las siguientes vacunas thimerosal-containing vaccines, and of position papers from international expert DwPT (Triple antígeno): 25 μg Hg/dosis de vacuna.

DwPT-Hib (TetraHib®): 25μg Hg/dosis de vacuna.

Hepatitis B (Recomvax B®): 12,5 Hg μg/dosis de vacuna.

DPwT-HB-Hib (Tritanrix-HB+Hiberix®)-Pentavalente:25μg Hg/dosis de vacuna.

MUNOZ M, Alma et al. Seguridad de las vacunas que contienen timerosal: Declaración del Comité Consultivo de Inmunizaciones (CCI) de la Sociedad Chilena de Infectología.

Rev. chil. infectol.

[online]. 2007, vol.24, n.5 [citado 2012-05-23], pp. 372-376

Clasificación Vivas (atenuadas) Bacterianas

• BCG

Inactivadas (muertas)

• Difteria • Tétano • Pertussis • Hib • Neumococo • Tifoidea • Meningococo • Cólera

Virales

• Sarampión • Paperas • Rubéola • Varicela • OPV • Rotavirus • Fiebre Amarilla • IPV • Hepatitis A • Hepatitis B • Influenza • Rabia

Vacunas vivas atenuadas: Ventajas

1) Activan todas las fases del sistema inmune. Estimulan producción de IgG humoral y de IgA local . (aunque inferior a la infecc. Natural) 2) Generan rta. inmune contra todos los antigenos protectores. 3) Inmunidad más duradera y con mayor reactividad cruzada.

Minimo de dosis.

4) “Bajo costo” 5) Rápida respuesta (la mayoría de las vacunas).

6) Fáciles de administrar (polio y adenovirus) 7) Fácil transporte 8) Pueden conducir a la eliminación del virus salvaje

Desventajas

Vacunas vivas atenuadas

1) Mutación; reversión de la virulencia 2) Transmisión a contactos (puede ser ventaja) 3) Diseminación de virus vaccinal 4) Perdida de eficacia en trópicos 5) Problemas en immunodeficiencias.

6) Virus adventicio (polio trivalente SV 40) vacunales) (require de varias dosis para evitar interferencia con virus de tracro digestivo y otros propios

Vacunas inactivadas:

Ventajas Desventajas

1. No hay mutación ni reversión (incapacidad de reproducción) 1) No inmunógenas en algunos vacunados 2- Rta. humoral suficiente en caso de usar refuerzo 2) Varias dosis. Se requiere refuerzo (para protección completa y prolongada) 3- Pueden ser usadas en inmunodeficientes 3) No genera inmunidad local 4) Alto costo 4- Pueden ser mejores en trópicos 5) Fallas en inactivación e infección por virus virulento (teórico)

Contraindicaciones



Reacción alérgica grave previa a una vacuna o a uno de sus constituyentes.

 Alergénicos mas importantes – Antibióticos   Neomicina  Tresvirica, Antiinfluenza, Polio sabin Estreptomicina  Polio salk – Levaduras  Hepatitis B – Gelatinas sintéticas  Tresvírica – Proteína de huevo   Tresvirica  Escasa proteína, no contraindica uso.

Antiinfluenza  Cantidad suficiente para reacción grave.

No son contraindicación:

 Enfermedad aguda benigna  Tratamiento antibiótico  Embarazo de madre  Prematurez  Lactancia  Crisis convulsivas febriles o epilepsia  Reacción local a dosis anterior

Inmunización Incompleta



Se debe completar la inmunización.



No recomenzar.



Si se salta dosis de DTP o VPO se continúa con esquema de inmunización faltante.

Vacunas e inmunosupresión

     POLIO oral no debe ser administrada en inmunodeprimidos ni en sus contactos.

MMR y varicela contraindicada en inmunosuprimidos pero debe usarse en contactos Vacunas muertas e inactivadas: respuesta puede

ser subóptima.

Quimioterapia y radioterapia: vacunar después de tres meses de concluído Uso corticoides – Menos 2 semanas: sin contraindicación – Esperar mas de tres meses para vacunas vivas

PREMATUROS

– Vacunar de acuerdo a su edad cronológica.

– Tolerancia y reactogenicidad similar a la de los RNT.

http://www.vacunasaep.org/profesionales/vacunas_prematuros.htm

Programa Ampliado de Inmunizaciones

PNI

   Acción conjunta de naciones.

OMS + OPS Chile, 1978  Objetivos Reducir Morbilidad y Mortalidad   Erradicación de polio (1975) Eliminación de: – Sarampión – Muertes por meningitis TBC En vías de eliminación: •Difteria •Tétanos en Recien Nacido •Sd. rubéola congénita •Enfermedades invasoras por Hib 95% de cobertura de vacunación por comunas .

EDAD VACUNA PROTEGE CONTRA SE ELIMINO A LOS 4 AÑOS Y 2do BASICO

Antes solo DTP



BCG

Bacilo de Calmett y Guerín (Pasteur)

Indicaciones: Todo RNT y prematuro > 2 Kg.

 Niños PPD (-) que pertenecen a zonas de infección  Niños asintomáticos hijos de madre VIH (+)   Vía: Intradérmica. Hombro derecho Edad: – RN: ½ de dosis de otras edades (0,05 ml.) – Puede aplicarse a cualquier edad, sin utilidad en mayores de 4 años.

Desventajas BCG

 Diseminación BCG: inmunocomprometidos  Impide diagnóstico con PPD: no diferencia BCG de infección activa. Quantiferón-TB (elisa para diagnóstico de infección activa)

DPT

    Corynebacteriun diphteriae (toxina diftérica)  Clostridium tetani(hemolisina y tetanospasmina)  Bordetella pertussis (citotoxina traqueal y toxina pertussis) Primera causa de morbimortalidad infantil antes de 1940 Morbilidad en descenso con brotes epidémicos cíclicos Aumento de casos en adolescentes y adultos portadores hace

recomendable revacunar entre 11 y 18 añ os con DPTa.

DPT

    Vacuna acelular.

Vacuna celular completa Toxina de difteria y tétano tratada con formaldehido. Se convierten en toxoide.

Suspensión de cultivos de   Toxoide Pertusigénico ( sin

Bordetella Pertussis

inactivado por formalina o por calor.

de 7 años

Vacuna acelular vs celular



Eficacia clínica e inmunogenicidad similar



DPT tiene más reacciones adversas

  

Vía DTP

 Subcutánea Intramuscular: Si se emplea fosfato en reemplazo de hidróxido de aluminio como coadyuvante.

Dosis: 0,5 ml Encefalopatía sin causa aparente en 7 días Enfermedad neurológica progresiva (convulsiones, s. de West, etc.)

Fiebre>40.5

Convulsión febril Llanto persistente por mas de tres horas S. hipotónico RELATIVAS:

Indicaciones y Efectos Adversos

HiB

  Indicaciones: Todos los niños entre 2 meses y 5 años.

Efectos adversos:   – – – – Fiebre < 38,5º

Induce aumento en tasa de Ac que sobrepasa en 50 veces la tasa

Vía intramuscular: 0,5 ml  2 meses: 40-50% tienen Ac protectores   4 meses: 90% tienen Ac protectores 6 meses: 99% tienen Ac protectores

Hepatitis B

    Vacuna ADN recombinante Se clonan los genes que codifican la síntesis de Ags HB en vectores (levadura) que la sintetizan y purifican Vía: IM Dosis: 0,5 ml

Esquema

 3 dosis de vacuna       1ª dosis: día 0 2ª dosis: día 30 3ª dosis: día 180 Chile: 2, 4, 6 Y 18 meses (PNI) Academia americana de Pediatría: RN, 1, 6 meses Otros esquemas: RN, 2, 6 meses

Hepatitis B



RN < 2 Kg. Hijo de madre HB (-):

– Esperar 2 Kg 

RN hijo de madre HB (+):

– 1ª dosis: primeras 12 horas de vida + 0,5 ml Ig Hepatitis B en sitios diferentes. Luego 1 y 6 meses – RN < 2 Kg. Se vacunará: Uso de 4ª dosis: RN, 2, 4, 6 meses

Poliomelitis

         Picornavirus Rna 1 2 3 Clínica Inaparente 90 – 95 % Leve 4 – 8 % Meningitis aséptica Paralítica 0.1 – 2 % Polio oral, OPV o Vacuna Sabin: Vacuna a virus atenuado.

Polio intramuscular, IPV o Vacuna Salk: con virus polio 1, 2 y 3. Inactivadas con formaldehido.

Contiene trazos de estreptomicina, neomicina y polimixina B.

El 29 de Septiembre de 1994, el Continente Americano es declarado libre de circulación de virus polio salvaje, autóctono, siendo el primer Continente en lograrlo.

Fermín Último caso de Poliomielitis en América Perú 1991

OPV

   Dosis: 2 gotas vía oral.

Edad: 2, 4 , 6 meses.

Revacunación: 18 meses.

 No dar alimentos 1 hora antes y 1 hora después.

OMS y OPS recomiendan 4 dosis.

  5ª dosis: no, mayor riesgo neurológico.

No administrar en pacientes inmunodeprimidos o con familiares en esta condición.

(intestinal) a nivel de mucosas.

  Se producen Ac tipo Ig A en mucosas oral, faríngea e intestinal.

La producción de IgA secretora es similar a la infección natural por virus Polio.

Rev. chil. pediatr. v.74 n.4 Santiago jul. 2003 doi: 10.4067/S0370-41062003000400003

Vacuna Tresvírica

Contiene virus vivo atenuado contra    Sarampión ( Paramyxoviridae RNA) Rubéola (Togaviridae RNA) Parotiditis (Paramixoviridae RNA)    Vía: subcutánea.

Debe utilizarse dentro de 8 hrs.

Dosis: 0,5 ml.

– 1ª: 12 meses (x Ac maternos) – 2ª: 6 años (1º básico) Por aumento de suceptibles por rubeola.

Vacunas no incluídas en el PNI



Hepatitis A



Varicela (

Podría sumarse la varicela a futuro, MMRV) 

Antineumocócica conjugada( ANTES!!!!!!!!!!!)



DPT acelular (ANTES!!!!!!!!!!!)



APV



Antiinfluenza



Rotavirus

Vacuna Neumocócica heptavalente conjugada

  

Vacuna Conjugada

Prevenar (c/toxina diftérica mutante atoxica): Contiene Polisacáridos capsulares de los 7 serotipos: 4, 9V, 14, 19F, 23F, 6B y 18C. Causantes del 90% de las enfs infantiles.(EE.UU) Fosfato de aluminio como adyuvante   Vía: Intramuscular 0,5 ml Dosis: – 2 m- 4 m y Refuerzo 12m (PNI)

Vacuna Neumocócica heptavalente conjugada : Consideraciones

    T dependiente Conjugada: – > respuesta de anticuerpos – > memoria – > afinidad por neumococo  – Reduce estado de portador nasofaríngeo No incluye 2 serotipos importantes en Chile: – 1 y 5: 30% de enfermedad invasora En niños de 2 a 5 años con enfermedad subyacente se recomienda: – 2 dosis de Prevenar separadas por 2 meses + 1 dosis de Neumo23 al menos 2 meses más tarde En > 2 años la Neumo23 da > cobertura de los serotipos prevalentes en Chile

Vacuna Neumocócica Polisacárida 23 valente

    Vacuna polivalente compuesta por polisacáridos capsulares de 23 serotipos: 1, 2, 3, 4,

5

, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10 A, 11 A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19 A, 19 F, 20, 22F, 23F y 33F Cada polisacárido es obtenido por separado y combinado en el producto final.

Induce RI apartir de los 2ª, sin memoria inmunológica.

Via IM 0,5 ml

Vacuna Rotavirus

 -La infección por Rotavirus afecta a casi todos los menores de 5 a  Vacuna virus vivo atenuado Vía: Via oral 1 ml -En <2ª, puede producir grave diarrea con DSH y con ello necesidad  Esquema: 2 dosis de hospitalización e incluso la muerte.

– 1ª dosis: 6 y 14 semanas.

– 2ª dosis: 14 y 28 semanas.

– Intervalo entre dosis: 1 mes (mínimo)

Contraindicaciones y Precaución:

 Contraindicaciones:  Anafilaxia a componentes vacuna o dosis anterior  Enfermedad gastrointestinal crónica  Malformación congénita gastrointestinal no corregida      Respetar intervalo de 2 semanas con OPV Se produce excreción viral x heces: ppalmente después de la primera dosis. Replicación máxima 7 días post vacuna Confiere mayor protección contra diarrea grave. Rotarix: serotipo G1. cruzado a G4 y G9 Rotateq: serotipos G1 G3 G4 G9 Precaución: •Diarrea y/o vómitos •Enfermedad febril aguda severa

Resumen vacunas HPV

 Vacunas seguras, con reactogenicidad local   Altamente inmunogénicas, con 100% seroconversión en mujeres y niños/niñas Mayores GMT en niñas/os

Edad óptima vacunación: antes inicio actividad sexual. Alrededor de los 13 años de edad

 Virtualmente 100% efectivas en prevenir infección persistente, displasia cervical (y verrugas genitales) en mujeres 15 a 26 años sin infección previa  No hay protección en mujeres ya infectadas  Hay cierto grado de protección cruzada contra otros tipos de HPV relacionados (31, 45)  Protección dura al menos por 5,5 años

Preguntas EMN 1-Lactante 2 meses presenta convulsión tónico clónica generalizada a las 6 horas de haber recibido la inmunización correspondiente a su edad cual de las siguientes vacunas a) Polio oral b) Pertusis celular c) Anti haemofilus b d) Toxoide tetanicp e) Hepatitis b 2- ¿Cuál de las siguientes vacunas puede administrarse a un paciente inmunodeprimido severo?

a) Varicela b) Polio oral c) Hepatitis A d) Trivirica e) BCG

3- ¿Cuál es la utilidad de las vacunas conjugadas?

a) Permiten desarrollar inmunidad contra antígenos proteicos en menores de.5 años b) Permiten desarrollar inmunidad contra antígenos polisacaridos en mayores de 5 años c) Permiten desarrollar inmunidad contra antígenos proteicos en menores de 2 años d) Permiten desarrollar inmunidad contra antígenos polisacaridos en menores de 2 años e) Permiten desarrollar inmunidad en pacientes inmunodeprimidos que tienen contraindicadas las vacunas no conjugadas.

4-¿Cuál es la conducta más adecuada ante un paciente de 4 años que nunca se ha vacunado?

a) Administrar la vacuna BCG ahora, las vacunas DPT, Hib, VHB y polio oral en un mes y la vacuna trivirica en 2 meses más b) Administrar la vacuna BCG, trivirica, DPT, Hib, VHB y polio oral, todas juntas.

c) Administrar las vacunas trivirica y BCG ahora y las vacunas DPT, Hib, VHB y polio oral en un mes más d) Administrar la vacuna DPT solamente e) Administrar la vacuna DT y trivirica 5) ¿Qué vacunas debe recibir un niño a los 18 meses; según el PNI a) DPT, polio oral y hepatitis B b) Sólo DT c) Polio oral y pentavalente d) DPT y trivirica e) DPT, trivirica y polio oral

Caso clínico

Un paciente de 13 años, previamente sano, con su vacunación completa, consulta por que su abuelo, con quien comparte habitación, fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera, recientemente. No ha presentado síntomas y el examen físico resulta normal. CUAL SERIA LA CONDUCTA MAS ADECAUADA ???

La conducta más adecuada es:

 a) Solicitar PPD  b) Solicitar radiografía de tórax y PPD  e) Solicitar baciloscopias de expectoración y decidir manejo según resultado.

 d) Solicitar baciloscopias de esputo y cultivo para Mycobacterias  e) No es necesario realizar ningún examen  F) OTRA respuesta?

Cada año las vacunas evitan millones de muertes GRACIAS

BONUS VARICELA !!!

Varicela



Vacuna Virus vivos atenuados cepa Oka 1974 atenuados en frío en células de pulmón de embrión humano.



Dosis 0.5 cc.



Desde los 12 meses.



2 – 3 % vacunados hacen varicela al año.

Varicela complicada

COMPLICAION MAS FRECUENTE: SOBREINFECCION DE LESIONES POR BACT. GRAM(+)

Complicaciones Varicela en Chile

Abarca y cols. Rev Med Chile 2001

  Diagnóstico de egreso 4 centros pediátricos:1997-99 – Complicaciones representaron 0,3%-0,7% Egresos  Infecciones piel y partes blandas: 63%   Infecciones invasivas: Neurológicas: – –  Otras: Hospitalización: x 4,9 días (1-54 días) Cirugía: 11/154 Costo promedio: US$ 600 - US$ 1.875

25% 7% 4,5% Muerte: 2

Esquema



1 -12 años: 1 sola dosis

– A los 12 meses.

– El mismo día de Tres Vírica – En sitio diferente 

Mayores de 13 años:

– 2 dosis separadas por 1 a 2 meses 

Inmunodeprimidos:

– 2 dosis separadas por 3 meses

Indicaciones

       Todo niño sano entre 1 y 13 años Adolescentes y adultos susceptibles: – Inmigrantes de zonas tropicales – Trabajadores sanitarios y de colegios – Mujeres en edad fértil.

Personas con Sd. Down Enfermedades Crónicas: – Dosis corticoide < 2 mg./ Kg. / día Inmunodeficiencia humoral Asmáticos con corticoides inhalatorios.

Profilaxis de post exposición hasta 72 horas

Indicaciones: Susceptibles de Varicela Grave

 Leucemia:  VIH: – Sin radioterapia – Linfocitos > 1200 mm3 – Plaquetas > 100000 x mm3.

– 1 mes antes de inmunosupresión.

 Tumores sólidos malignos: ídem

Contraindicaciones

    Anafilaxia a neomicina Embarazo Inmunodeficiencia celular Enfermedades febriles graves    No usar salicilatos entre las 2 dosis de vacuna hasta 6 semanas post. última dosis.

Incidencia de herpes zóster post vacuna es menor que la observada tras infección natural.

2 a 3% de los vacunados desarrollan varicela leve, < 50 lesiones (contagio a contactos)

Precaución



Corticoides 3 meses:

– 2 mg./ Kg./ día Prednisona x 2 o + semanas.



Inmunosupresores:

– 3 meses post tratamiento 

Inmunoglobulinas:

– 6 a 11 meses