Transcript La vitrectomia primaria minimamente invasiva
Direttore Giorgio Tassinari WWW.OCULISTICA
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La vitrectomia primaria minimamente invasiva
Dott. Giorgio Tassinari
CHIRURGIA MINIMALE PER IL TRATTAMENTO DEL DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO CHIRURGIA SEGMENTALE MINIMALE (LINCOFF-KREISSIG) VITRECTOMIA PRIMARIA PNEUMORETINOPESSIA CLASSICA MINIMALE
CHIRURGIA SEGMENTALE MINIMALE
PIOMBAGGIO SEGMENTALE POSIZIONATO IN CORRISPONDENZA DELLA/LE ROTTURE, PREFERENZIALMENTE CON ORIENTAMENTO RADIALE, SENZA DRENAGGIO DEL LIQUIDO SOTTORETINICO.
IL PIOMBAGGIO E’ ASSOCIATO A TRATTAMENTO CRIOPESSICO DELLA ROTTURA.
VITRECTOMIA PRIMARIA CLASSICA VITRECTOMIA PRIMARIA MINIMALE
VITRECTOMIA VPP, CON RIMOZIONE DI TUTTO IL GEL VITREALE E DELLA IALOIDE POSTERIORE CON O SENZA POSIZIONAMENTO DI CERCHIAGGIO EPISCLERALE TAMPONAMENTO CON GAS IN PAZIENTE CON DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO NON PRECEDENTEMENTE SOTTOPOSTO AD ALTRO TRATTAMENTO E IN ASSENZA DI PVR .
VPP (25 GAUGE – ALTA FREQUENZA DI TAGLIO)
CORE VITRECTOMY E VITRECTOMIA ACCURATA DELLA ROTTURA ASSOCIATA A TAMPONAMENTO GASSOSO E TRATTAMENTO RETINOPESSICO
NEI DISTACCHI DI RETINA REGMATOGENI IN PAZIENTI FACHICI O PSEUDIFACHICI CON ROTTURE DI RETINA SUPERIORI O POSTERIORI
Chirurgia segmentale minimale 1462 interventi chirurgici
91% di successo dopo il primo intervento 97% (II intervento) 3% ulteriore intervento
VITRECTOMIA PRIMARIA CASI NON COMPLICATI CASI COMPLICATI
DISTACCO DI RETINA BOLLOSO.
DISTACCO DI RETINA CON ROTTURE MULTIPLE.
DISTACCO DI RETINA IN PSEUDOFACHIA/AFACH IA.
DISTACCO DI RETINA CON ROTTURA GIGANTE.
DISTACCO DI RETINA CON ROTTURA/E POSTERIORI.
DISTACCO DI RETINA CON PVR.
PER QUANTO RIGUARDA I “ CASI COMPLICATI ” VI E’ ORMAI UN’EVIDENZA CHE INDICA NELLA VITRECTOMIA PRIMARIA IL TRATTAMENTO DI ELEZIONE DI TALI SITUAZIONI CLINICHE.
PER QUANTO RIGUARDA IL TRATTAMENTO DI QUELLI CHE VENGONO INDICATI COME NON COMPLICATI” DELLA CHIRURGIA VITREALE.
“CASI QUESTO E’ SICURAMENTE UN CAMPO IN CUI L’UTILIZZO DELLA CHIRURGIA EPISCLERALE ED IN PARTICOLARE DELLA CHIRURGIA EPISCLERALE SEGMENTALE SI SOVRAPPONE ALL’UTILIZZO PRIMARIO
DAI DATI DISPONIBILI IN LETTERATURA RISULTA UNA MAGGIORE PERCENTUALE DI SUCCESSO DOPO IL PRIMO INTERVENTO NEI CASI TRATTATI CON LA “PRIMARY VITRECTOMY” (76-92%) RISPETTO AI CASI TRATTATI CON LA CHIRURGIA EPISCLERALE (80-93%) (Wilkinson - Rice in “Michel’s retinal detachment”. 2nd ed. St Louis: Mosby, 1997: 935-978) .
LA SCELTA DELLA TECNICA CHIRURGICA DA UTILIZZARE DIPENDE DA :
LOCALIZZAZIONE DELLA/LE ROTTURE RETINICHE.
NUMERO E DIMENSIONI DELLE ROTTURE RETINICHE.
PRESENZA DI OPACITA’ A CARICO DEI DIOTTRI OCULARI.
PRESENZA DI PVR.
ESPERIENZA DEL CHIRURGO .
Vantaggi
•Minor impatto sulla refrazione •Assenza di danno sui m. extraoculari •No influenza sul flusso coroideale •No distorsione in regione maculare •Evacuazione del FSR dall’interno •Tamponamento con riempimento completo e gas a concentrazione inespansibile
Vantaggi
•Migliore evidenziazione delle rotture retiniche •Sistemi panoramici •Sistemi 25 gauge •Rimozione opacità vitreali •Vitrectomi ad alta frequenza di taglio con minimizzazone delle trazioni sulla retina •Eliminazione della trazione vitreale ab interno
Svantaggi
•Vitrectomia in prossimità di retina mobile (rischio di creazione di rotture iatrogene) •Prolasso della retina dalle incisioni •Danno intraoperatorio alla lente •Difficoltà ad eliminare le trazione in rotture anteriori (elevata aderenza del vitreo circostante il flap – rischio di danneggiare la lente) •Sclerosi nucleare postoperatoria (30-40%) •Costo
Indicazioni
•Afachici - Pseudofachici •Distacco di retina bolloso con rotture superiori (evacuativa – indaginosa localizzazione della rottura) •Rotture di retina multiple •Scleromalacia
Indicazione alla vitrectomia primaria
DISTACCO DI RETINA IN PEUDOFACHIA/AFACHIA
IL DISTACCO DI RETINA IN PSEUDOFACHIA E’ UNA CONDIZIONE CLINICA IN AUMENTO PER L’AUMENTATO NUMERO DI INTERVENTI DI CATARATTA CHE VENGONO ESEGUITI.
DIFFICILE LOCALIZZAZIONE DELLE ROTTURE PRIMARIE E SECONDARIE PERCHE’ NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI SI TRATTA DI ROTTURE PICCOLE, ANTERIORI E NEL CONTEMPO LA SITUAZIONE DI PSEUDOFACHIA PUO’ RENDERE DIFFICOLTOSA LA PERFETTA VISUALIZZAZIONE DELLA PERIFERIA RETINICA .
Indicazione alla vitr. Primaria
DISTACCO BOLLOSO DI RETINA
DISTACCO DI RETINA IN CUI SIA PRE OPERATORIAMENTE, SIA DURANTE L’INTERVENTO CHIRURGICO CON L’INDENTAZIONE NON SI RIESCE AD OTTENERE IL CONTATTO TRA IL PIANO RETINICO ED IL PIANO COROIDEALE A LIVELLO DELLA ROTTURA RETINICA PER LA PRESENZA DI GRANDI QUANTITA’ DI FLUIDO SOTTORETINICO.
DIFFICOLTOSA EVIDENZIAZIONE DI ROTTURE SECONDARIE.
DIFFICOLTOSA LOCALIZZAZIONE DELLA ROTTURA PRIMARIA.
POSSIBILE IMPRECISO POSIZIONAMENTO DEL PIOMBAGGIO.
IPO- IPER-DOSAGGIO DEL TRATTAMENTO CRIOPESSICO.
POSSIBILE COMPARSA DEL FENOMENO “FISHMOUTHING” .
COMPLICANZE LEGATE ALLA PUNTURA EVACUATIVA.
ELEVATI ASTIGMATISMI POST-OPERATORI LEGATI ALLA FORTE INDENTAZIONE NEI CASI DI UTILIZZO DELLA CHIRURGIA EPISCLERALE SENZA PUNTURA EVACUATIVA.
ANCHE STRATEGIE ALTERNATIVE PROPOSTE PER OTTIMIZZARE IL TRATTAMENTO DI TALI SITUAZIONI CLINICHE (D-ACE - C. Gilbert - D. Mc Leod Br. J. Ophthalmol. 1985, 69, 733-736) NON SI SONO MOSTRATE COMPLETAMENTE SODDISFACENTI (D.Wong et al Br. J. Ophthalmol. 1997, 81, 563-567) .
Indicazione alla vitrectomia primaria
DISTACCO DI RETINA CON ROTTURE MULTIPLE
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Difficoltà nel posizionare i piombaggi Rotture situate su più meridiani Rotture a diversa distanza dal limbus Rotture posizionate sotto inserzioni muscolari Complessi infossamenti sclerali e astigmatismi elevati indotti Trattamento criopessico spesso eccessivo
Tecnica chirurgica nella vitrectomia minimale
•Vitrectomia centrale •Liberazione del bordo della rottura dalla trazione vitreale •Evacuazione del fluido sottoretinico attraverso la rottura •Endolaser della rottura •Tamponamento con miscela di gas non espansibile
Risultati personali
•10 pazienti – follow up 6 mesi •3 pseudofachici – 7 fachici •1 reintervento – cerchiaggio + VPP allargata – contrazione della base vitreale •1 laser postoperatorio per trazione vitreale su area di deg. VR