Transcript la vitrectomia primaria - Centro Oculistico Tassinari

LA VITRECTOMIA PRIMARIA
CORSO SOI :
TRATTAMENTO CHIRURGICO ABINTERNO DEL DISTACCO DI RETINA
Milano, 26/05/2012
PAOLO TASSINARI
Perche’ VITRECTOMIA PRIMARIA
LA VITRECTOMIA SPOSTA SUL VITREO
LA PATOGENESI DEL DISTACCO DI
RETINA
E’ LA TRAZIONE VITREALE CHE
FORMA LA ROTTURA E LA TRAZIONE
E’ PRESENTE NON SOLO SULLA
ROTTURA MA SU TUTTA LA PERIFERIA
RETINICA
Perche’ VITRECTOMIA PRIMARIA
LA VITRECTOMIA DELLA BASE PUO’
ESSERE CONSIDERATA EQUIVALENTE AL
CERCHIAGGIO CIRCONFERENZIALE IN
QUANTO ENTRAMBI QUESTI METODI SONO
VOLTI A NEUTRALIZZARE LA TRAZIONE
CIRCONFERENZIALE CHE SI ESPRIME A
LIVELLO DELLA BASE VITREALE.
Perche’ VITRECTOMIA
PRIMARIA
LA VITRECTOMIA CONSENTE UN ESAME
ACCURATO DELLA PERIFERIA RETINICA
(LINCOFF), E RENDE POSSIBILE UN ADEGUATO
TAMPONAMENTO INTERNO (NORTON).
UNIFICA GLI OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA
EPISCLERALE DI LINCOFF CON GLI OBIETTIVI
DELLA PNEUMORETINOPESSIA DI NORTON
VITRECTOMIA
PRIMARIA
CLASSICA
 VITRECTOMIA VPP, CON
RIMOZIONE DI TUTTO IL GEL
VITREALE E DELLA IALOIDE
POSTERIORE
 CON O SENZA
POSIZIONAMENTO DI
CERCHIAGGIO EPISCLERALE
 TAMPONAMENTO CON
GAS/PDMS
 IN PAZIENTE CON DISTACCO
DI RETINA REGMATOGENO
NON PRECEDENTEMENTE
SOTTOPOSTO AD ALTRO
TRATTAMENTO E IN
ASSENZA DI PVR.
VITRECTOMIA
PRIMARIA
MINIMALE
VPP (23/ 25 GAUGE – ALTA
FREQUENZA DI TAGLIO)
CORE VITRECTOMY E
VITRECTOMIA ACCURATA
DELLA ROTTURA ASSOCIATA A
TAMPONAMENTO GASSOSO E
TRATTAMENTO
RETINOPESSICO
NEI DISTACCHI DI RETINA
REGMATOGENI IN PAZIENTI
FACHICI O PSEUDIFACHICI CON
ROTTURE DI RETINA
SUPERIORI O POSTERIORI
MOTIVI DI RINNOVATO INTERESSE NEI
CONFRONTI DELLA
“PRIMARY VITRECTOMY”
 DISPONIBILITA’ DEI SISTEMI GRANDANGOLARI DI
VISIONE
 MIGLIORAMENTO TECNOLOGICO DEI
VITRECTOMI. (POSSIBILITA’ DI DISPORRE DI VITRECTOMI
AD ALTA VELOCITA’ PER MINIMIZZARE IL DANNO IATROGENO
LEGATO ALL’AZIONE TRATTIVA SULLA RETINA PERIFERICA).
 SISTEMI 23 - 25 GAUGE.
MOTIVI DI RINNOVATO INTERESSE NEI
CONFRONTI DELLA
“PRIMARY VITRECTOMY”
 POSSIBILITA’ DI RIMUOVERE DIRETTAMENTE ED IN
MODO COMPLETO LE TRAZIONI VITREALI CHE
HANNO GENERATO LA/LE ROTTURE RETINICHE,
PREVENENDO PER QUESTA STRADA LA LORO
POSSIBILE RIAPERTURA O LA FORMAZIONE DI
NUOVE ROTTURE.
 ELIMINAZIONI DI COMPLICANZE CONNESSE ALLA
CHIRURGIA EPISCLERALE .
(COMPLICANZE LEGATE ALLA PUNTURA EVACUATIVA ELEVATI ASTIGMATISMI INDOTTI - MODIFICAZIONI
REFRATTIVE).
 RAPIDO TEMPO DI ESECUZIONE DELLA CHIRURGIA.
INDICAZIONI ALLA VITRECTOMIA
PRIMARIA
• ROTTURE POSTERIORI, ROTTURE
LARGHE ED IRREGOLARI, ASSENZA DI
ROTTURE?
• PVR C
• PSEUDOFACHIA ?
• IN CASI DI MEZZI DIOTTRICI OPACHI (
EMORRAGIE, SINCHISI, CATARATTA,
CHERATOPATIE)
• IN CASO DI FORO MACULARE
INDICAZIONI ALLA VITRECTOMIA
PRIMARIA
VANTAGGI DELLA VITRECTOMIA
PRIMARIA
• VISUALIZZAZIONE INTRAOPERATORIA
DELLE ROTTURE
• MINORE MANIPOLAZIONE DEL GLOBO
OCULARE
• PIU’ RAPIDO RECUPERO VISIVO
VANTAGGI DELLA VITRECTOMIA
PRIMARIA
• MINOR IMPATTO SULLA REFRAZIONE
• ASSENZA DI DANNO SUI M. EXTRAOCULARI
• NO INFLUENZA SUL FLUSSO COROIDEALE
• NO DISTORSIONE IN REGIONE MACULARE
• EVACUAZIONE DEL FSR DALL’INTERNO
• TAMPONAMENTO CON RIEMPIMENTO
COMPLETO E GAS A CONCENTRAZIONE
INESPANSIBILE
SVANTAGGI DELLA
VITRECTOMIA PRIMARIA
• VITRECTOMIA IN PROSSIMITÀ DI
RETINA MOBILE (RISCHIO DI
CREAZIONE DI ROTTURE IATROGENE)
• INCARCERAMENTO DELLA RETINA/
VITREO NELLE INCISIONI (RISCHIO
RIDOTTO CON TROCAR)
• DANNO INTRAOPERATORIO ALLA
LENTE
SVANTAGGI DELLA
VITRECTOMIA PRIMARIA
• ALTO RISCHIO DI PVR IN CASO DI
FALLIMENTO
• 3-6% RECIDIVA DI DR DA NUOVE ROTTURE
• DIFFICOLTÀ AD ELIMINARE LE TRAZIONE IN
ROTTURE ANTERIORI (ELEVATA ADERENZA
DEL VITREO CIRCOSTANTE IL FLAP –
RISCHIO DI DANNEGGIARE LA LENTE)
• SCLEROSI NUCLEARE POSTOPERATORIA
(30-40%)
• COSTO
ELEMENTI DA VALUTARE NEL
CONFRONTO VPP vs CHIRURGIA
EPISCLERALE
• RISULTATO FUNZIONALE.
(Acuità
visiva)
• SOSRs.
(single operation success rates)
• RISULTATO ANATOMICO FINALE.
• PRECOCITA’ DEL RECUPERO VISIVO.
VITRECTOMIA PRIMARIA
•
•
•
•
•
•
928 OCCHI CON DDRP
64,4% SOTTOPOSTI A PPV
29% SOTTOPOSTI A SB
5,6% PPV + SB
0,9% PNEUMORETINOPESSIA
SUCCESSO PRIMARIO CUMULATIVO DEL
80,8%
Mitry D, Awan MA. Surgical outcome and risk stratification for primary retinal detachment repair:
results for the Scottish Retinal Detachment Study. British Journal Ophthalmology Maggio 2012.
VITRECTOMIA PRIMARIA
• 63,5% SF6 – 19,7% C2F6 – 8,6% C3F8 – 7,7
% PDMS – 2% ARIA
• SUCCESSO PRIMARIO VVPP DEL 79,3%
Mitry D, Awan MA. Surgical outcome and risk stratification for primary retinal detachment
repair: results for the Scottish Retinal Detachment Study. British Journal Ophthalmology
Maggio 2012.
AB- EXTERNO VS VITRECTOMIA
• STUDIO PROSPETTICO, MULTICENTRICO RANDOMIZZATO
DI 225 PAZIENTI
• COMPARAZIONE TRA VISIVI FUNZIONALI ED ANATOMICI E
LE COMPLICANZE TRA LA SB E LA PPV IN OCCHI
PSEUDOFACHICI ED AFACHICI
• LA PERCENTUALE DI SUCCESSO PRIMARIA ERA
DELL’82% NEL GRUPPO SB E DEL 75,7% NEL GRUPPO
PPV
• SUCCESSO FINALE DEL 85% (SB) E DEL 92% (PPV)
• PVR PRESENTE NELL’92,5% DELLE RECIDIVE DEL
GRUPPO SB E NEL 94,6% DEL GRUPPO PPV
• DIFFERENZE NON STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVE SUL
LIVELLO DI ACUITÀ VISIVA RAGGIUNTA A SEI MESI
DALL’INTERVENTO NEI DUE GRUPPI: IL 12,8% GRUPPO SB
E L’11,3% DEL GRUPPO PPV HANNO OTTENUTO UN
ACUITÀ VISIVA > DI 20/40
Ahmadieh H., Moradian S., Faghihi H. Anatomic and visual outcomes of scleral buckling versus primary vitrectomy in
pseudophakic and aphakic retinal detachment: six-month follow-up results of a single operation—report no. 1, Ophthalmology
2005; 1421-14
AB- EXTERNO VS VITRECTOMIA
- STUDIO PROSPETTICO RANDOMIZZATO DI 150
PAZIENTI PSEUDOFACHICI
- SUCCESSO PRIMARIO DELL’83% (SB) E DEL 94%
(PPV)
- ACUITÀ VISIVA NON DIFFERENTE IN MANIERA
STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA
- TEMPO CHIRURGICO MINORE NEI PAZIENTI
SOTTOPOSTI A PPV
Brazitikos PD, Androudi S, Christen WG. Primary pars plana vitrectomy versus scleral buckle surgery for the
treatment of pseudophakic retinal detachment: a randomized clinical trial. Retina 2005; 25: 957-64.
AB- EXTERNO VS VITRECTOMIA
- IN UNO STUDIO CON 2 ANNI DI FOLLOW UP HANNO
OTTENUTOI UNA PERCENTUALE DI SUCCESSO PRIMARIO
DEL 91% SIA CON SB CHE CON PPV IN PAZIENTI CON
DISTACCO DI RETINA CON COINVOLGIMENTO MACULARE
- LA PPV RISULTA ESSERE PIÙ EFFICIENTE RISPETTO AL
SB NEL RAGGIUNGIMENTO DEL RECUPERO VISIVO IN
PAZIENTI CON BASSA ACUITÀ VISIVA PREOPERATORIA,
IPOTONIA OCULARE E PROLUNGATO DISTACCO
RETINICO MACULARE
Oshima Y., Yamanishi S., Sawa M. Two-year follow-up study comparing primary vitrectomy with scleral buckling for macula-off
rhegmatogenous retinal detachment, Jpn. J. Ophthalmol. 2000; 538-549
AB- EXTERNO VS VITRECTOMIA
WOLFENSBERGER HA RISCONTRATO UN
PIÙ RAPIDO RIASSORBIMENTO DEL
LIQUIDO SOTTORETINICO IN PAZIENTI CON
D.R.R.P CON MACULA-OFF SOTTOPOSTI A
PPV RISPETTO A SB, DOVE LA
PERMANENZA DI UNA RESIDUA FALDA
MACULARE VISIBILE ALL’OCT PUÒ
PERSISTERE ANCHE PARECCHI MESI.
Wolfensberger T.J. Foveal reattachment after macula-off retinal detachment occurs
faster after vitrectomy than after buckle surgery, Ophthalmology 2004; 1340-1343
AB- EXTERNO VS VITRECTOMIA
IN UN TRIAL RANDOMIZZATO DI 44 OCCHI IN CUI
NON ERA STATA IDENTIFICATA LA ROTTURA NON
E’ STATA RISCONTRATA DIFFERENZA
STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA NELLA
PERCENTUALE DI RIATTACCAMENTO RETINICO
TRA L’UTILIZZO DI UN SINGOLO CERCHIAGGIO
EPISCLERALE ED UNA PROCEDURA COMBINATA
PPV + CERCHIAGGIO
Tewari HK, Kedar S, Kumar A. Comparison of scleral buckling wiyh combined scleral buckling and pars plana
vitrectomy in the management of rhegmatogenous retinal detachment with unseen retinal breaks. Clin
Experiment Ophthalmol 2003; 31: 403-7.
STUDIO SPR
(Scleral buckling vs Primary vitrectomy in regmatogenous
retinal detachment study)
• STUDIO MULTICENTRICO IN 5 NAZIONI EUROPEE
RANDOMIZZATO VOLTO AD EVIDENZIARE QUALE
DELLE DUE PROCEDURE CHIRURGICHE E’ IN
GRADO DI GARANTIRE UN MIGLIORE ESITO
ANATOMICO E FUNZIONALE NEL TRATTAMENTO
DEI DISTACCHI DI RETINA DI MEDIA GRAVITA’
• 416 OCCHI FACHICI E 265 PSEUDOFACHICI
Heimann H., Bartz-Schmidt K.U., Bornfeld N., Weiss C., Hilgers R-D., Foerster
M.H. Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal
detachment, Ophthalmology 2007; 114: 2142-2154
DISTACCO DI RETINA DI MEDIA
SEVERITA’secondo SPR study
• RAPPRESENTANO 1/3 (28%) DEI DISTACCHI DI RETINA
REGMATOGENI PRIMARI.
• SONO CARATTERIZZATI DALLA PRESENZA DI DUE O PIU’
ROTTURE RETINICHE NON CONTIGUE TRA LORO SPESSO NON
LOCALIZZATE SULLO STESSO PIANO.
• SONO DA CONSIDERARE DISTACCHI DI MEDIA SEVERITA’
ANCHE QUELLE SITUAZIONI IN CUI RISULTA DIFFICOLTOSO IL
POSIZIONAMENTO DI ELEMENTI INDENTANTI
(slera assottigliata - pregressi interventi multipli di chirurgia dello
starbismo)
• SONO ESTESI PER ALMENO DUE QUADRANTI RETINICI.
• RAPPRESENTANO ATTUALMENTE IL CAMPO DI
SOVRAPPOSIZIONE DELLA CHIRURGIA EPISCLERALE CON LA
CHIRURGIA ENDOVITREALE.
SPR study Graefe’s Arch. Clin Exp. Ophthalmol. 2007; 245: 803-809
STUDIO SPR
(Scleral buckling vs Primary vitrectomy in
regmatogenous retinal detachment study)
• RISULTATI IN TERMINI DI ACUTEZZA VISIVA E
LIMITATAMENTE AL GRUPPO DEI FACHICI MIGLIORI
CON LA CHIRURGIA EPISCLERALE
• VITRECTOMIA PRIMARIA NEI DISTACCHI RETINICI IN
OCCHI PSEUDOFACHICI
Heimann H., Bartz-Schmidt K.U., Bornfeld N., Weiss C., Hilgers R-D.,
Foerster M.H. Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous
retinal detachment, Ophthalmology 2007; 114: 2142-2154
STUDIO SPR
(Scleral buckling vs Primary vitrectomy in
regmatogenous retinal detachment study)
• SUCCESSO PRIMARIO (AD 1 ANNO) NEI PAZIENTI
FACHICI: 64% (PPV E SB)
• SUCCESSO PRIMARIO NEI PAZIENTI
PSEUDOFACHICI: 63% (72% PPV, 53% SB)
N.B: per successo primario il gruppo SPR intende riaccollamento retinico su
360 gradi ad 1 anno di distanza senza ulteriori interventi (inclusa laser
pessia)
Heimann H. Scleral buckling versus vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment study: risk assessment
of anatomical outcome. SPR primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment, Ophthalmology
2007; 114: 2142-2154
Feltgen N. Scleral buckling versus primary study no.7.
STUDIO SPR
(Scleral buckling vs Primary vitrectomy in
regmatogenous retinal detachment study)
Conclusioni
DISTACCO DI RETINA DI BASSA SEVERITA’:
TRATTAMENTO DI SCELTA E’ LA CHIRURGIA
EPISCLERALE
DISTACCO DI RETINA DI MEDIA SEVERITA’:
- NEL SOGGETTO FACHICO IL TRATTAMENTO
DI SCELTA E’ RAPPRESENTATO DALLA
CHIRURGIA EPISCLERALE.
- NELLA PSEUDOFACHIA IL TRATTAMENTO DI SCELTA E’ LA
VITRECTOMIA .
DISTACCO DI RETINA DI ELEVATA SEVERITA’:
TRATTAMENTO DI SCELTA E’ LA VITRECTOMIA.
EVIDENCE BASED MEDICINE ON
REGHMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT
NON È ALLO STATO ATTUALE IN GRADO DI
FORNIRCI LINEE GUIDA SULLE STRATEGIE
DA SEGUIRE , MA SOLTANTO INDICAZIONI
SULLA CUI BASE IL CHIRURGO DECIDE IN
RELAZIONE ALLA SUA PERSONALE
ESPERIENZA E ABILITÀ
Evidence-based Ophthalmology. Richard Wormald. BMJ Books. 2004