Transcript Document

Первичная и вторичная
профилактика опухолей
женской половой сферы.
Причины смертности.
к.м.н. Максименко Т.А.
Профилактика рака
шейки матки
• … в целом до 80% всех женщин на
планете имеют риск быть
инфицированными вирусом
папилломы человека, из них до
50% – онкогенными штаммами.
• Основным этиологическим
фактором рака шейки матки (РШМ)
является вирус папилломы человека
(ВПЧ).
• Международное агентство по
исследованию рака официально
объявило ВПЧ 16 и 18-го типов
канцерогенными факторами.
Их персистирующее носительство
впоследствии приводит к дисплазии
шейки матки, которая
заканчивается развитием
инвазивного рака.
• (!) Женщин с длительной персистентной
инфекцией ВПЧ – около 10% от общего
числа инфицированных.
• Однако в течение 3 лет у 30% из них в
мазках будет обнаруживаться вирусная
ДНК, что свидетельствует о
прогрессировании папилломавирусной
инфекции.
К факторам риска
развития РШМ также
относятся:
• курение;
• инфицирование вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ) и хламидийной инфекцией;
• недостаточное употребление фруктов и овощей;
• избыточный вес;
• длительное (в течение 5 и более лет) применение
противозачаточных препаратов;
• множественные беременности;
• случаи рака шейки матки в семье;
• низкий социально-экономический статус.
• (!) Для инфицирования ВПЧ не обязателен
полноценный половой акт; для
инфицирования порой достаточно даже
попадания вируса на поврежденные
слизистые оболочки или кожу.
Профилактика и ранняя диагностика
предрака и РШМ основана на проведении
первичной и вторичной профилактики.
Первичная профилактика
• основана на применении системы мер
по выявлению факторов риска развития
РШМ и их устранении:
• пропаганда здорового образа жизни;
• повышение образования населения, в
том числе образование девочек и
подростков в отношении гигиены
сексуальных отношений, особенно
раннего начала половой жизни;
Первичная профилактика рака
шейки матки
• • борьба с курением;
• • использование барьерных методов
контрацепции;
• • профилактика и выявление факторов риска
распространения папилломавирусной
инфекции (ПВИ) и других инфекций,
передаваемых половым путем (ИППП);
• • разработка и внедрение профилактических
вакцин.
• На сегодняшний день созданы 2 типа
профилактической вакцины против рака
шейки матки. Компания GlaxoSmithKline
создала бивалентную вакцину «Cervarix»,
содержащую вирусоподобные частицы 16 и
18 типа. Компания Merck & Co создала
тетравалентную вакцину «Gardasil»,
содержащую вирусоподобные частицы 16, 18,
11, 6 типов.
Средства профилактики
Вторичная профилактика
• предопухолевых состояний эпителия шейки
матки, а также РШМ заключается в
проведении и организации цервикального
скрининга (при помощи простого
унифицированного метода - диспансеризация
и/или профилактические осмотры) с
последующим направлением на лечение
женщин, которые нуждаются в такой помощи
(с выявленной патологией шейки матки)
• Согласно рекомендациям
Противоракового общества России
ежегодный скрининг на РШМ
(досимптомное обследование) должны
проходить все женщины через 3 года
после начала половой жизни (но не
позже 21 года).
• Начиная с 30-ти лет, женщины,
имевшие три последовательных
отрицательных результата при
исследовании мазков из шейки матки,
могут проходить скрининг каждые
2-3 года.
• Женщины с ВПЧ или ослабленной
иммунной системой в результате
трансплантации, химиотерапии или
длительного применения стероидных
гормонов, должны продолжить
ежегодный скрининг.
• Женщины 70 лет и старше с тремя и
более нормальными результатами
исследования мазков из шейки матки за
последние 10 лет могут не участвовать
в скрининге.
• Женщины, переболевшие раком шейки матки,
имеющие ВПЧ или ослабленную иммунную
систему и которым произведено удаление
матки, но без удаления шейки матки должны
участвовать в скрининге.
Женщины, перенесшие удаление матки и
шейки матки, могут не участвовать в
скрининге, если операция была выполнена не
по поводу рака / предракового состояния
шейки матки.
Задача профилактических
осмотров.
Поиск и сортировка по методам
дальнейшего лечения пациенток с
высоким риском развития
злокачественных опухолей. Всегда
помнить о группах высокого риска!!!
Риск инвазивного РШМ снизится в 10 раз только при
3-х кратном обследовании женщины, и не снижается
при “опортунистическом скрининге”, когда женщина
осмотрена гинекологом 1 раз в 5-7 лет…..
Методами ранней
диагностики РШМ (наиболее
доступными для практики )
• - клинико-визуальный метод
• - кольпоскопия;
- молекулярно-биологические методы (ПЦР,
тест DIGENE)
- морфологические методы (цитологическое
исследование мазков, гистологическое
исследование биоптата шейки матки).
• (!) Вместо заключения:
необходимо знать и помнить, что РШМ - это
визуальный вид рака, для обнаружения
опухоли или предопухолевого состояния нет
необходимости применять дорогостоящие или
инвазивные методы исследования,
рентгенографию или томографию; достаточно
визуально, при помощи кольпоскопии
определить предраковую патологию,
подтвердив диагноз цитологическим
исследованием.
•
Никакой приказ не заставит женщину
обратиться к гинекологу; прежде всего,
необходимо осознать важность сохранения
своего здоровья и приложить к этому
небольшие усилия; в развитых странах
плановый визит к гинекологу и сдача мазка
для цитологического анализа стали для
большинства женщин практически
рефлекторными действиями.
РАК ЯИЧНИКОВ
ежегодно в мире заболевают > 165 000, умирают >100 000
Гетерогенная группа заболеваний, которые отличаются
по степени зрелости и дифференцировки опухоли.
Западная
Европа
10.0
Восточная
Европа
11.5
Япония
Австралия
Новая Зеландия
Юго-Центральная
Азия
Северная
Африка
В России в 2013 г. 12700 (11.3) новых случаев РЯ и 7.945 смертей.
Ранняя диагностика затруднена, в 70% процесс распространенный.
6.4
9.6
5.4
Южная
Африка
2.8
Центральная
Америка
5.3
Северная
Америка
7.6
11.2
Профилактика рака яичников
• Профилактики рака яичников не существует в
связи с отсутствием полноценного понимания
этиологии и патогенеза этой патологии.
Единственное, что могут предложить
онкологи в настоящее время - это
регулярное наблюдение гинекологом с
целью раннего выявления яичниковых
образований, профилактика и лечение
воспалительных заболеваний, приводящих к
бесплодию.
Скриннинг рака яичников
• Основные причины низкой
выживаемости больных
злокачественными опухолями яичников
кроются в бессимптомном течении
заболевания на ранних стадиях,
отсутствии полноценной диагностики,
малоэффективном лечении, особенно
при рецидивах заболевания.
• Необходимо подчеркнуть, что
значительный процент больных
опухолями яичников изначально
попадают в неспециализированные
учреждения, где получают
неадекватное лечение. Всё это
приводит к фатальному ухудшению
результатов последующего лечения.
Скриннинг рака яичников
• Эксперты ВОЗ предлагают скрининг,
•
•
•
который должен отвечать следующим
требованиям:
тестсистемы, регистрирующие
доклиническую фазу заболевания;
приемлемые для населения методы
обследования (доступны, чувствительны,
специфичны, не вызывать осложнений);
определение морфологической
принадлежности опухоли.
Профилактика рака
яичников.
• Оральные контрацептивы
(противозачаточные таблетки). По
данным Американского общества по
борьбе с раковыми заболеваниями у
женщин, принимающих оральные
контрацептивы в течение пяти лет и
более, риск развития рака яичников
примерно на 50% ниже по сравнению с
женщинами, которые их не приминают.
Беременность и грудное
вскармливание.
Огромное значение для
профилактики опухолевых
заболеваний яичников имеет
физиологическая беременность
и вскармливание ребенка
собственным молоком.
Перевязка маточных труб
или гистерэктомия.
• Если маточные трубы перевязаны или
же если матка удалена, вероятность
развития рака яичников ниже.
• Женщины, находящиеся в группе
повышенного риска могут решить
удалить яичники, чтобы предупредить
развитие болезни.
• Данная процедура, которая называется
профилактической овариэктомией, в
первую очередь рекомендуется
женщинам с наличием гена рака
молочной железы (BRCA) или тем, у
кого есть семейная
предрасположенность к раку груди и
яичников, даже если мутация на генном
уровне не была выявлена.
• Исследования показали, что после
проведения профилактической
овариэктомии до менопаузы риск
возникновения рака яичников
снижается на 95%, а риск рака груди
на 50%. Профилактическая
овариэктомия снижает риск, но
полностью не исключает вероятность
развития болезни.
У женщины, которым удалили яичники,
все же может развиться схожая, но
реже встречающаяся форма
рака - первичный рак брюшины.
Профилактические мероприятия для женщин с
отягощенным семейным анамнезом по раку
яичников, включая опухоли на фоне мутации
генов BRCA
• Генетическое консультирование
поможет оценить наличие какой-либо
генетической мутации, связанной с
повышенным риском развития рака
яичников. Необходимо получить
консультацию генетика, если семейный
анамнез предполагает наличие мутации
одного из ответственных генов.
• Информация об отсутствии мутаций,
которые повышают риск рака яичников,
для некоторых женщин, с отягощенным
семейным анамнезом по раку яичников,
служит большим облегчением.
Рак тела маткигормонозависимая опухоль. В
настоящее время наблюдается
повышение заболеваемости раком
тела матки во всем мире, что
связано с нарушениями функции
эндокринной системы
(гиперэстрогения, ожирение,
сахарный диабет).
• Наблюдается частое сочетание рака тела
•
•
•
матки с нарушением менструального цикла
(особенно в климактерическом периоде),
синдромом Штейна - Левенталя,
фибромиомой матки,
гормонопродуцирующими
опухолями яичников, ожирением,
сахарным диабетом и гипертонической болезнью.
• Рак тела матки развивается, как правило, на
фоне гиперпластических процессов в
эндометрии, обусловленных длительной
пролиферацией желез эндометрия без перехода
их в секреторную фазу. Данные процессы
нередко обусловлены гиперэстрогенемией.
Постоянное и длительное (более 10-15 лет)
воздействие эстрогенов на клетки эндометрия,
особенно при нарушении
функции печени приводит
к их усиленному митозу
и трансформации
в атипическую форму.
Профилактика рака тела
матки
• Своевременное выявление и лечение
•
•
•
предраковых состояний (железистая
гиперплазия эндометрия;
аденоматозные полипы;
нарушение менструального цикла ановуляторные маточные кровотечения в
климактерическом периоде);
регулярные гинекологические профосмотры и
периодические цитологические исследования
мазков, полученных при аспирации
содержимого из полости влагалища, а при
необходимости - и из полости матки;
Профилактика рака тела
матки
• специальные гинекологические обследования
женщин с нарушениями обмена веществ
(ожирение, сахарный диабет, заболевания
печени), сопровождающиеся
гиперэстрогенией; выявление и лечение
больных с феминизирующими опухолями
яичника, ведущими к гиперпластическим
процессам в эндометрии снижает
заболеваемость раком эндометрия.
Что провоцирует рак
эндометрия ?
• Рак эндометрия характерен для женщин
пожилого возраста (обычно в периоде
постменопаузы). Более 95% случаев
рака этой локализации развиваются у
женщин в возрасте старше 45 лет, а
средний возраст пациенток составляет
63 года.
• • Наличие сахарного диабета и повышенного
артериального давления.
• Колоректальный рак у пациента или у
близких родственников (отягощенная
наследственность).
• Рождение только одного ребенка или
отсутствие детей.
• Бесплодие, нерегулярные месячные или
эндометриальная гиперплазия в анамнезе
(истории жизни и заболевания).
• В случае приема тамоксифена по
поводу лечения рака молочной железы
риск развития рака эндометрия
повышается незначительно. Частота
рака эндометрия у женщин,
принимающих противозачаточные
таблетки на 50% ниже по сравнению с
представительницами женского пола,
не принимающих такие препараты.
• Пациенткам, принимающих
заместительную гормонотерапию,
особенно в постменопаузе, следует
регулярно проходить медицинское
обследование. Препараты, содержащие
только эстроген без прогестерона,
повышают риск развития рака
эндометрия.
Профилактика рака тела матки
• Комплекс превентивных мер включает
устранение гиперэстрогении: контроль
массы тела и течения сахарного
диабета, нормализацию менструальной
функции, грамотный подбор
контрацепции, своевременное
оперативное удаление
феминизирующих опухолей и т.д.
Профилактика рака тела матки
• Вторичная профилактика рака тела
матки сводится к своевременному
выявлению и лечению фоновой и
предраковой пролиферативной
патологии, проведению регулярного
онкоскрининга всех здоровых женщин,
наблюдению пациенток групп риска по
раку эндометрия.
Факторы риска рака эндометрия
• В постменопаузальном возрасте риск
возникновения рака эндометрия
повышают такие факторы:
• Раннее начало менструальной
функции.
• Позднее вступление в менопаузу.
• Ожирение.
РАК ВУЛЬВЫ
• Злокачественные опухоли вульвы
составляют 2–5% среди
злокачественных онкогинекологических
заболеваний, занимая четвёртое место
после РШМ, рака эндометрия и рака
яичников. В США ежегодно выявляют
около 4000 больных раком вульвы, и
850 женщин умирают от этого
заболевания.
• Эпидемиология рака вульвы изучена
недостаточно. В развитых странах
заболеваемость находится на уровне 3–5%.
Средний возраст больных раком вульвы
составляет 65–68 лет. Пик заболеваемости
приходится на 75 лет. У женщин
репродуктивного возраста злокачественные
новообразования вульвы диагностируют
крайне редко.
• Несмотря на то, что рак вульвы можно
обнаружить при осмотре, более 60%
пациенток поступают на лечение уже с
III–IV стадиями заболевания.
• У большинства больных злокачественная опухоль
развивается на фоне предшествующих
заболеваний и состояний (атрофический и
склеротический лишай, атрофия вульвы), которые
имеют выраженную симптоматику, что должно
было бы создавать условия для своевременной
диагностики и профилактики рака.
• Это свидетельствует о недостаточном внимании,
уделяемом гинекологами общей лечебной сети
лечению фоновых и предраковых заболеваний
вульвы, низкой онкологической насторожённости и
низком уровне санитарно-просветительской работы
среди населения.
ПРОФИЛАКТИКА РАКА
ВУЛЬВЫ
• Наиболее реальная возможность профилактики
•
•
инвазивного рака вульвы — своевременная
диагностика и лечение фоновых, предраковых
заболеваний и преинвазивного рака.
Особо выделяют фоновые дистрофические
процессы, к которым относят, в первую очередь,
крауроз и лейкоплакию вульвы.
Истинным предраком вульвы считают
дисплазию. Развитие злокачественной
инвазивной опухоли отмечают у 20–30%
больных с дисплазией и у 50% — с сarcinoma in
situ.
Направления профилактики
рака вульвы:
• лечение нейродистрофических процессов
(плоскоклеточной гиперплазии и склерозирующего
лишая) не должно начинаться без гистологического
уточнения диагноза;
• при плоскоклеточной гиперплазии, возвышающейся
над поверхностью кожи (гипертрофические и
бородавчатые формы), предпочтение следует
отдавать хирургическому лечению, криодеструкции
или' применению СО2-лазера;
• консервативное медикаментозное лечение
нейродистрофических заболеваний при отсутствии
эффекта не должно продолжаться более полугода. В
этих случаях следует обсудить вопрос о
хирургическом лечении;
Направления профилактики
рака вульвы
• у больных нейродистрофическими заболеваниями при
гистологическом исследовании с высокой частотой
выявляются дисплазия и преинвазивный рак вульвы.
• Хирургическое лечение дисплазии и рака in situ -
наиболее эффективный путь предупреждения
инвазивного рака вульвы;
• расширение показаний для хирургического лечения
при дисплазиях вульвы;
• разработка методик щадящих органосохраняющих
операций и крио- или лазерной деструкции у больных
молодого возраста с дисплазией или преинвазивным
раком вульвы, что будет способствовать сексуальной
реабилитации женщин.
Наиболее вероятные причины
смерти при раке гениталий
• 1. Прогрессирование опухолевого процесса
• 2. Раковая кахексия с выраженными
дисметаболическими нарушениями
• 3. Сдавление растущей опухолью органа или
системы
• 4. Кровотечение не менее 1, 5 л.
• 5. Распад опухоли с последующим вторичным
инфицированием и развитием септического
состояния (в том числе перитонит,
ассоциированный с злокачественной
опухолью органов брюшной полости).
• 6. Нарастающий асцит с дисметаболическими
нарушениями (при этом в асцитической
жидкости обнаруживаются клетки
соответствующей опухоли).
• 7. Ятрогенная патология, связанная с
проводимой химиотерапией (агранулоцитоз,
вторичные инфекции на этом фоне).
Рак яичников
•
Рак яичников сопровождается
метастазированием чаще всего в сальник с
развитием канцероматоза, асцита и
дисметаболическими смертельными
изменениями. Реже опухоль подвергается
опухолевому распаду с вторичным
инфицированием и перитонитом. Иногда
прорастает в толстый кишечник с
развитием аналогичного осложнения.
Иногда метастазирует в печень с
развитием печеночной недостаточности.
Рак тела матки
•
Рак матки вначале чаще
метастазирует лимфогенным, а затем
гематогенным и имплантационным
путями с развитием функциональной
недостаточности соответствующих
органов. Иногда развиваются
массивные кровотечения, вторичные
распады опухоли, сопровождающиеся
перитонитом.
Рак шейки матки
• При раке шейки матки
прогрессирование чаще связано с
лимфогенным и гематогенным
метастазированием. Поражаются
лимфатические узлы малого таза,
забрюшинные, ретроградно — паховые
лимфатические узлы.
Рак шейки матки
• Гематогенные метастазы наиболее
часто обнаруживаются в легких,
печени, костях. Возможны также
имплантационные метастазы с
развитием карциноматоза брюшины с
развитием асцита и
дисметаболическими нарушениями
• В случаях смерти пациентов, у
которых прижизненно были
диагностированы злокачественные
новообразования, при выписке
медицинской справки о смерти
необходимо помнить следующее.
• Кахексия у пациентов старше 80 лет чаще
всего является следствием сенильных
изменений и атрофических процессов
пищеварительной системы, а анемия в 90%
случаев носит характер В12 и
железодефицитной, на фоне дефицита
питания и атрофических изменений ЖКТ и
эти состояния не обусловлены наличием
онкологической патологии.
• Поэтому злокачественные опухоли
могут быть указаны в качестве
основной (первоначальной) причины
смерти только при доказанной раковой
кахексии при наличии морфологически
верифицированных метастазов в
жизненно важные органы.
• В случае смерти пациентов, у которых
опухолевый процесс сочетался с
заболеваниями, ведущими к тяжелой
сердечной и легочной недостаточности
считать основной (первоначальной) причиной
смерти злокачественные новообразования
допустимо только в случаях
верифицированных метастазов в жизненно
важные органы, которые вызвали
угрожающие жизни осложнения либо
кахексию.
Спасибо за внимание!