Transcript презентацию

Одесский национальный медицинский университет
Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии
с последипломной подготовкой
ТРОМБООПАСНОСТЬ В
ОНКОГИНЕКОЛОГИИ:
ПУТИ ДИАГНОСТИКИ,
ПРОФИЛАКТИКИ И КОМПЛЕКСНОЙ
КОРРЕКЦИИ.
Заведующий кафедрой анестезиологии,
интенсивной терапии
с последипломной подготовкой,
д.мед.н., профессор
Тарабрин Олег Александрович
Заведующий отделением
гинекологии ООКБ,
заслуженный врач Украины
Туренко Александр Викторович
Одесса 2011
2
За последнее десятилетие в Украине отмечается стойкий
рост заболеваемости раком с 314,4 случаев на 100 тысяч
населения в 1997 до 331,7 в 2007 году (в среднем на 0,6%
ежегодно).1
В структуре онкозаболеваний рак эндометрия
(РЭ)
составляет
7,6%,
а
среди
злокачественных опухолей малого таза он
занимает первое место. 1
Каждая восьмая, из числа взятых на учет женщин, относится к группе с
неблагоприятным прогнозом, что объясняет догодичную летальность (11,7%)
и низкую пятилетнюю выживаемость, которая по Одесскому региону
составляет от 49,4 до 50,7%. 1
1. Захворюваність, смертність, виживаність, показники діяльності онкологічної служби. / З.П. Федоренко, Л.О. Гулак, Є.Л. Горох [та ін.] // Рак в Україні,
2006–2007. Бюлетень Нац. канцер–реєстру України. – 2008. – 6. С. 97.
3
По данным проф. И.И. Тютрина
и соавт. более 50% больных
злокачественными новообразованиями имеют исходное истощение системы
гемостаза, а при прогрессировании процесса эта цифра увеличивается до
95% .
Еще в 1861 г., во время своей
лекции, известный парижский
врач
Armand
Trousseau
представил
пациента
с
сочетанием
тромбозов
и
раковой
кахексией.
Таким
образом, он предположил, что
идиопатический
венозный
тромбоз может быть первым
проявлением злокачественной
опухоли 1
1.
2.
Поддубная И. В. Возможности применения клексана в онкологии / И. В. Поддубная, К. Э. Подрегульский // Современная онкология. – 2001. –
Том 3. – N 4. – С. 184.
Тер-Ованесов М.Д. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике / М.Д. Тер-Ованесов, А.В. Маджуга. //
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ. – №1(5) (март). – 2001. – С. 25–32.
Частота выявления новообразований в течение первого года
4
после эпизода тромбоза
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Частота рака после эпизода тромбоза
простата
желудок
легкие
яичники
ободочная кишка
печень
поджелудочная железа
лейкемия
молочная железа
прямая кишка
почки
гол.мозг
мочевой пузырь
Blom, Doggen, 2005
5
При любом виде тромбоза, пусковым механизмом является сочетание
патологических факторов, известное под названием триады Вирхова:
• повреждение эндотелиальной выстилки сосуда,
• стаз,
• гиперкоагуляция крови.
В
случаях
онкологической
патологии
основным фактором является состояние
гиперкоагуляции, обусловленное развитием
самой опухоли, и связанных с этим
нарушениями гемостаза.
Вторым по значимости фактором является
стаз, обусловленный несколькими причинами.
В
первую
очередь,
это
длительная
иммобилизация пациентов, обусловленная
либо объемом и характером оперативного
вмешательства, либо распространенностью
процесса. Причем, в развитии локального
стаза,
немаловажную
роль
играет
непосредственное
сдавление
опухолью
сосудистой
стенки
и
абдоминальная
гипертензия.1,2
1. Сабиров Д.М. Внутрибрюшная гипертензия – реальная клиническая проблема / Д.М.Сабиров, У.Б.Батиров, А.С.Саидов // Вестник интенсивной
терапии. – 2006. – №1. Клиническая патофизиология. – С 13–19
2. Рощин Г.Г, Синдром абдоминальной компрессии: клинико–диагностические аспекты / Г.Г. Рощин, Д.Л. Мищенко, И.П. Шлапак, А.З. Пагава //
Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева.– 2002.– Том. 3, № 2. – С. 67–73.
Целью
нашей
работы
явилось
исследование
системы
гемокоагуляции
у
больных,
оперируемых
по
поводу
рака
эндометрия, а также выбор рационального
метода
обезболивания,
с
точки
зрения
тромбоопасности, и на их основе разработка
комплексной схемы коррекции, выявленных
нарушений в системе гемостаза, на этапах
хирургического лечения.
Дизайн исследования
6
Исследовано состояние гемокоагуляции 88 больных раком тела матки на этапах
хирургического лечения в ООКБ за период с 2008 по 2010 годы.
Все пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от выбора метода анестезии и
тромбопрофилактики
1 группа: ВА с ИВЛ.
НФГ по 5000 ЕД п/к
4 р/сут., начиная через
6 часов после
окончания операции в
течении 10 дней
1 группа;
27 пациентов
2 группа;
30 пациентов
3 группа;
31 пациент
2 группа:ВА с ИВЛ.
Бемипарин 2500 за 2 ч
до операции и по 3500
через 6 часов после
окончания операции 1
р/сут в течении 10 дней
3 группа: продленная ЭА
Бемипарин 2500 за 12 ч до
проведения эпидуральной
анестезии и по 3500 через 6
часов после окончания
операции 1 р/сут в течении 10
дней
7
Среди всех низкомолекулярных гепаринов (НМГ) мы выбрали именно Цибор, потому что этот
препарат характеризуется самым высоким соотношением анти-Xa/aнти-IIa факторной активности
(8:1), т. е. оказывает наименьшее влияние на образование тромбина (анти-IIa факторная
активность). Это означает, что при выраженном антикоагулянтном эффекте, риск геморрагических
осложнений при применении бемипарина ниже, чем при использовании других НМГ.
Состояние гемостаза, до операции, а также на 1, 3 и 5 сутки после операции, контролировалось 12
стандартными биохимическими тестами, а также инструментальным методом оценки
функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза – низкочастотной
пъезоэлектрической гемовискозиметрией. (АРП-01 «Меднорд).
8
Нормальная гемовискозиграмма
Показатели
Норма
Наименование показателя
Показатель определяет и характеризует
r (мин)
5-7
Период реакции
Время формирования активной
протромбиназы - I фаза свертывания
k (мин)
4-6
Константа тромбина (временной
показатель тромбиновой активности)
Время формирования активного тромбина
- II фаза свертывания крови
T (мин)
40-60
Время формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка
(константа тотального свертывания
крови)
Общее время коагуляции и
антикоагулянтная активность. Зависит от
концентрации фибриногена в плазме
AM
(отн.ед.)
500-700
Фибрин-тромбоцитарная константа
крови (максимальная плотность
сгустка)
Структурные свойства сгустка, его
функциональную полноценность
F(%)
10-20
Суммарный показатель ретракции и
спонтанного лизиса сгустка
Интенсивность ретракции,спонтанный
фибринолиз, литическая активность
Ar
(отн.ед.)
-4 – -12
Интенсивность спонтанной агрегации
тромбоцитов
Тромбоцитарный компонент системы
гемостаза
9
У всех, вошедших в исследование пациентов, до операции в системе
гемостаза был выявлен сдвиг в сторону гиперкоагуляции и угнетение
фибринолиза.
10
ГЕМОВИСКОЗИГРАММА Ч/З 24 часа ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Уже в первые 24 часа после операции, у больных во всех группах, наблюдались существенные сдвиги в составных
звеньях системы гемостаза, причем они имели неоднозначный характер
ГРУППА №1 – ВА+ ИВЛ;НФГ
ГРУППА №2 – в /в + ИВЛ + Бемипарин
ГРУППА №3 – ЭА + Бемипарин
An= 69 отн. eд. (relative units)
r= 5.5 мин. (min)
k=8.5 мин. (min)
AM = 602 oтн. ед, (relative units)
T= 54.1 мин. (min)
Ar= -10 oтн, ед (relative units)
kk=11.3
r+k= 17.3 мим. (min)
t = 76,6 мим. (min)
k+t= 85.6 мин. (min)
11
ГЕМОВИСКОЗИГРАММА НА 3 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
ГРУППА №2 – в /в + ИВЛ + Бемипарин
ГРУППА №1 – в/в + ИВЛ + НФГ
An= 69 отн. Eд.
r= 2.2 мин. (min)
k=3.0 мин. (min)
AM = 678 oтн. ед,
T= 62.1 мин. (min)
Ar= -10 oтн, ед
kk=11.3
r+k= 17.3 мим. (min)
t = 76,6 мим. (min)
k+t= 85.6 мин. (min)
ГРУППА №3 – ЭА + Бемипарин
12
ГЕМОВИСКОЗИГРАММА НА 5 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
ГРУППА №2 – в /в + ИВЛ + Бемипарин
ГРУППА №1 – в/в + ИВЛ + НФГ
An= 69 отн. eд.
r= 5.4 мин. (min)
k=8.5 мин. (min)
AM = 502 oтн. ед,
T= 54.1 мин. (min)
F = 13 %
Ar= -10 oтн, ед
kk=11.3
r+k= 17.3 мим. (min)
t = 76,6 мим. (min)
k+t= 85.6 мин. (min)
ГРУППА №3 – ЭА + Бемипарин
13
Динамика выраженности нарушений
гемокоагуляции в исследуемых группах
1 гр ВА + ИВЛ + НФГ
1 сутки
2 гр ВА + ИВЛ + Бемипарин
3 сутки
3 гр ЭА + Бемипарин
5 сутки
14
Структура тромбогеморрагических осложнений по группам, отображает клинические
результаты различных схем комплексной коррекции.
Осложнения
Группа №1
Группа №2
Группа №3
Массивные кровотечения
1
н/отм
н/отм
Гематомы в месте инъекций
14
4
3
ТЭЛА
1
н/отм
н/отм
ТГВ
2
1
н/отм
10,5
7,5
7,0
Группы
Койко-день
Из приведенных данных понятно, что в группах пациентов,
получавших бемипарин не наблюдалось массивных
кровотечений, ТЭЛА, практически отсутствовал ТГВ, а также
значительно уменьшено , по сравнению с 1 группой ,
количество постинъекционных гематом. Кроме того, на 28,5%
(во 2 группе), и на 33,3% (в 3 группе), сокращена
продолжительность нахождения в стационаре , по
отношению к первой группе.
15
Выводы:
Использование для исследования системы гемостаза метода низкочастотной
вибрационной пъезоэлектрической гемовискозиметрии позволяет оперативно и
достоверно оценить кинетику тромбообразования от начальной вязкости вплоть до
образования сгустка и его лизиса, выявить гемокоагуляционные расстройства у
пациентов с раком тела матки до-, во время- , и после проведения оперативного
вмешательства, что позволяет своевременно проводить их профилактику и лечение.
Применение комплексной схемы профилактики тромбоопасности,
включающей в себя проведение продленной эпидуральной анестезии в сочетании с
бемипарином , позволяет добиться отсутствия таких тромбогеморрагических
осложнений, как ТЭЛА, массивные кровотечения, сократить количество
постинъекционных гематом и ТГВ , а также уменьшить сроки стационарного лечения
больного на 33,3%.
16
Аппаратно - программный комплекс предназначен для клинико - диагностических
исследований реологических свойств крови, анализа и интегративной оценки показателей
системы гемостаза и позволяет регистрировать параметры: гемокоагуляции. ретракции и
спонтанного лизиса сгустка крови.
17
Благодарим
за
внимание