Perkembangan Terkini Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Bayi
Download
Report
Transcript Perkembangan Terkini Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Bayi
Rinawati Rohsiswatmo
Divisi Neonatologi
FKUI-RSCM
Definisi
HIPERBILIRUBINEMIA
Bilirubin serum total (BST) ≥ 5 mg/dL ( 86 µmol/L)
ENSEFALOPATI BILIRUBIN AKUT
Manifestasi akut dari toksisitas bilirubin, terlihat
pada minggu-minggu pertama kehidupan
KERNIKTERUS
Sekuel klinis toksisitas bilirubin yang kronik &
permanen
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics
2004; 114:297-316.
Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborn. Am Fam Physic 2002; 65:599-606.
Permasalahan Kuning
Pada Bayi Cukup Bulan
Sekitar 60% bayi baru lahir yang sehat dengan
usia gestasi ≥ 35 minggu dapat menjadi kuning
(jaundice)
Sebagian besar jaundice adalah jinak
Oleh karena potensi toksik dari bilirubin
Semua bayi baru lahir harus dipantau untuk
mendeteksi kemungkinan menjadi
hiperbilirubinemia berat
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborne. Am Fam Physic 2002; 65:599-606.
Permasalahan Kuning Pada Bayi
Cukup Bulan…(sambungan)
↓ Frekuensi hiperbilirubinemia berat &
ensefalopati bilirubin
Minimalkan hal-hal yang tidak diharapkan,
seperti:
↑ kecemasan
↓ aktivitas menyusu
Terapi yang tidak perlu
Biaya yang berlebihan
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborne. Am Fam Physic 2002; 65:599-606.
Permasalahan Kuning
Pada Bayi Kurang Bulan
Sekitar 80% bayi kurang bulan mengalami
jaundice pada minggu pertama kehidupan
Semakin muda usia gestasi:
Usia eritrosit lebih singkat
Kemampuan hepar (uptake & konjugasi dalam
hati) belum optimal
Permasalahan Kuning Pada Bayi
Kurang Bulan… (sambungan)
16
14
12
10
Normal term
Preterm
8
6
4
2
0
day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day 7
Awitan terjadi lebih dini
Puncak lebih lambat
Kadar puncak lebih tinggi
Memerlukan lebih banyak
waktu untuk menghilang
sampai dengan 2 minggu
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Paket Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK): Asuhan Neonatal
Esensial. 2008
Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat
(Pada Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu)
Faktor Risiko Mayor
Sebelum pulang BST berada di area risiko tinggi (grafik)
Jaundice terlihat dalam 24 jam pertama kehidupan
Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang
(+), penyakit hemolitik (mis: defisiensi G6PD)
Usia gestasi 35-36 minggu
Saudara kandung dengan riwayat fototerapi
Sefalhematom atau memar yang signifikan
ASI eksklusif, terutama bila perawatan tidak baik & penurunan BB
sangat banyak
Grafik Risiko
Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat
(Pada Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu)
Faktor Risiko Minor
Sebelum pulang nilai BST berada di level menengah
Usia gestasi 37-38 minggu
Jaundice terlihat sebelum bayi dipulangkan
Saudara kandung dengan riwayat jaundice
Bayi makrosom dari ibu diabetik
Usia ibu ≥ 25 tahun
Jenis kelamin laki-laki
Grafik Risiko
Pedoman Terapi Sinar
Pada Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu
• Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi
• Faktor risiko : penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi signifikan, instabilitas suhu, sepsis,
asidosis atau albumin < 3.0 gr/dL (jika diukur)
• Untuk neonatus 35-37 minggu dengan kondisi sehat : intervensi dapat mengacu pada garis di sekitar risiko
sedang.
• Terapi sinar konvensional/standar dapat dilakukan di Rumah Sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL
dibawah garis cut off point (35-50 mmol/L). Terapi sinar di rumah tidak dianjurkan pada bayi yang mempunyai
faktor risiko.
Pedoman Terapi Sinar
Pada Bayi Usia Gestasi… (sambungan)
Penggunaan fototerapi intensif:
Bila nilai BST sudah melampaui cut off point
untuk fototerapi pada setiap kategori.
12
APAKAH FOTOTERAPI INTENSIF ?
Radiasi dalam spektrum biru-hijau (panjang gelombang
antara 430-490 nm), setidaknya 30 µW/cm2 per nm (diukur
pada kulit bayi secara langsung di bawah pertengahan unit
fototerapi) & diarahkan ke permukaan kulit bayi seluasluasnya
Pengukuran harus dilakukan dengan radiometer spesifik dari
manufaktur unit fototerapi tersebut
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
13
EFEK SUMBER CAHAYA DAN JARAK DARI SUMBER CAHAYA TERHADAP BAYI
DALAM RADIASI SPEKTRAL RATA-RATA
• The phototherapy unit was fitted with eight 24-in flouresecent tubes
• Indicates special blue, General Electric 20-W F20T12/BB tube
• Blue, General Electric 20-W F20T12/B blue tubes
• Daylight blue, 4 General Electric 20-W F20T12/B blue tubes & 4 Sylvania 20-W F20T12/D daylight tubes
• Daylight, Sylvania 20-W F20T12/D daylight tube
14
LEBIH LANJUT TENTANG FOTOTERAPI
Bila kadar BST mencapai / melebihi garis
transfusi tukar, sisi-sisi dari bassinet, inkubator,
atau penghangat harus dilapisi dengan kertas
aluminium atau linen warna putih
hal ini akan ↑ luas permukaan
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
15
BERAPA PENURUNAN BILIRUBIN YANG DIHARAPKAN
BILA MENGGUNAKAN FOTOTERAPI INTENSIF ?
Kadar bilirubin ↓ setidaknya 0.5–1 mg/dL per
jam dalam 4–8 jam pertama
Kadar bilirubin ↓ 30-40 µmol/L dalam 24 jam
(dibandingkan ↓ kadar bilirubin 6-20 µmol/L
dengan fototerapi standar)
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
16
FOTOTERAPI
INTERMITEN VS KONTINYU
Bila kadar bilirubin mencapai zona transfusi tukar
fototerapi harus diberikan secara kontinyu sampai
terjadi penurunan BST yang diharapkan atau sampai
dilakukan transfusi tukar.
Fototerapi dapat diinterupsi/distop sesaat pada saat
pemberian minum atau pemeriksaan fisis yang singkat;
tidak ada bukti ilmiah yang menyatakan efektivitas
fototerapi intermiten.
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
17
PEDOMAN TRANSFUSI TUKAR
PADA BAYI USIA GESTASI ≥ 35 MINGGU
• Transfusi tukar segera direkomendasikan jika neonatus menunjukkan tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, kejang,
retrocollis, opistotonus, demam, high pitch cry) atau bila kadar BST ≥5 mg/dl (85 µmol/L) dari garis yang ditentukan
• Ukur serum albumin dan hitung perbandingan bilirubin/albumin
• Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi
KAPAN FOTOTERAPI HARUS
DIHENTIKAN ?
Tidak ada standar pasti untuk menghentikan fototerapi.
Fototerapi dapat dihentikan bila kadar BST sudah
berada di bawah nilai cut off point dari setiap kategori.
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
19
KAPAN FOTOTERAPI HARUS
DIHENTIKAN ?... (sambungan)
Untuk bayi yang dirawat di RS pertama kali setelah lahir
(umumnya dengan kadar BST ≥ 18 mg/dL or 308 µmol/L)
Fototerapi dapat dihentikan bila kadar BST turun
sampai di bawah 13-14 mg/dL (239 µmol/L)
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
20
KAPAN FOTOTERAPI HARUS
DIHENTIKAN ?... (sambungan)
Untuk bayi dengan penyakit hemolitik atau dengan keadaan lain
yang difototerapi di usia dini dan dipulangkan sebelum bayi berusia
3-4 hari:
Direkomendasikan untuk pemeriksaan ulang bilirubin 24 jam setelah
dipulangkan.
Untuk bayi yang dirawat di RS untuk kedua kali dengan
hiperbilirubinemia dan kemudian dipulangkan
Kekambuhan yang signifikan jarang terjadi.
Pemeriksaan ulang bilirubin berdasarkan indikasi klinis.
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
21
PAPARAN SINAR MATAHARI
Sinar matahari memberikan radiasi yang cukup pada
gelombang 425-475 nm sebagai fototerapi.
Hindari keterpaparan sinar matahari secara langsung,
terutama kondisi bayi telanjang, terhadap kemungkinan
kulit terbakar.
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
22
PEDOMAN TRANSFUSI TUKAR PADA BAYI
USIA GESTASI ≥ 35 MINGGU
Faktor risiko:
Penyakit hemolitik isoimun
Defisiensi G6PD
Asfiksia (Apgar 5 menit ≤ 3)
Tanda-tanda SSP (seperti letargi yang signifikan)
Instabilitas temperatur
Sepsis
Asidosis (pH < 7.20 selama lebih dari 1 jam)
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
Maisels MJ. Jaundice.In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG eds: Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn. 1999; 765-819
Treatment of Hyperbilirubinemia. Available at : www.yalepediatrics.org. May 2007
RASIO BILIRUBIN : ALBUMIN
Komponen toksik bilirubin dipercaya berada dalam fraksi
bebas (tidak terikat) dan tidak terkonjugasi (indirek)
Pengukuran albumin serum memungkinkan pengukuran
kapasitas potensial pengikatan bilirubin
Rasio bilirubin total : albumin dapat digunakan sebagai
pedoman tambahan untuk menentukan apakah terdapat
indikasi transfusi tukar
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
Maisels MJ. Jaundice.In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG eds: Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn. 1999; 765-819
Treatment of Hyperbilirubinemia. Available at : www.yalepediatrics.org. May 2007
24
RASIO BILIRUBIN : ALBUMIN
Usia Gestasi dan Kelompok Risiko
Rasio Bilirubin : Albumin
> 38 minggu dan sehat
8.0
>38 minggu + hemolisis, Atau
7.2
35 -- 37 6/7 dan sehat
35 -- 37 6/7 + hemolisis
6.8
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
Maisels MJ. Jaundice.In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG eds: Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn. 1999; 765-819
Treatment of Hyperbilirubinemia. Available at : www.yalepediatrics.org. May 2007
25
26
27
28
SPESIFIKASI ALAT FOTOTERAPI
GEA
TESENA
YONGDON
FREQUENCY 50 Hz
BLUE LIGHT
5 LAMPS
PHILIPS 20-W: 130.000 IDR, 1000 HOURS
FREQUENCY 50 Hz
BLUE LIGHT
4 LAMPS
TOSHIBA 20-W: 170.000 IDR, 1000 HOURS
FREQUENCY 50 Hz
BLUE LIGHT
4 LAMPS
PHILIPS 20-W: 130.000 IDR, 1000 HOURS
AIR-SHIELD
FREQUENCY 50 Hz
BLUE LIGHT
4 LAMPS
PHILIPS 20-W: 130.000 IDR, 1000 HOURS
29
TATALAKSANA JAUNDICE
PADA BAYI KURANG BULAN
Fototerapi
Berat <1500 g
Kadar Bilirubin
(μmol/L)
Berat 1500 – 2000g
Kadar Bilirubin
(μmol/L)
Berat > 2000g
Kadar Bilirubin
(μmol/L)
Risiko tinggi & yang
lainnya: > 70
Risiko tinggi: > 70
Lainnya: > 70
> 85
24 – 48
jam
> 85
> 120
> 140
49 – 72
jam
> 120
> 155
> 200
> 72 jam
> 140
> 170
> 240
USIA
< 24 jam
1 mg/dL = 17.1 μmol/L
The Royal Women’s Hospital Neonatal Services: Clinician’s Handbook.February 2009
TATALAKSANA JAUNDICE
PADA BAYI KURANG BULAN
Transfusi Tukar
Berat <1500 g
Kadar Bilirubin
(μmol/L)
Berat 1500 – 2000g
Kadar Bilirubin
(μmol/L)
Berat > 2000g
Kadar Bilirubin
(μmol/L)
< 24 jam
> 170 – 255
> 255
> 270 - 310
24 – 48
jam
> 170 – 255
> 255
> 270 - 310
49 – 72
jam
> 170 – 255
> 270
> 290 - 320
> 72 jam
> 255
> 290
> 310 - 340
USIA
1 mg/dL = 17.1 μmol/L
The Royal Women’s Hospital Neonatal Services: Clinician’s Handbook.February 2009
KESIMPULAN
Fototerapi : aman
Komplikasi signifikan jarang
Fototerapi
di rumah sakit memisahkan
bayi dari ibunya dan penutup mata bayi
tidak disukai orang tua
32