Transcript 2014024hirokawa

Clinical practice guidelines for antimicrobial
prophylaxis in surgery
～外科における抗菌薬予防のための臨床実践ガイドライン～
Am J Health-Syst Pharm. 2013;70:195-283
聖マリアンナ医科大学 横浜市西部病院
小田恵子, 塚原 歩, 小倉佑太
野村 悠, 北野夕佳
背景
外科手術における予防的抗菌薬投与は, 適切
に行われれば, 手術部位感染の予防方法とし
て大変有効な手段である.
術前, 術中, 術後の抗菌薬の選択, 投与量やタ
イミングなどを適正化することが必要である.
目的
このガイドラインは, 臨床的な証拠や問題点に基づくSSIの防止
のために, 実践者にとって合理的で、安全かつ効果的な抗菌薬
使用への標準化されたアプローチを提供することを目的として
いる.
抗菌薬予防とは感染の防止を意味しており, 1次予防, 2次予防,
根絶がある．
1次予防は初感染の防止を意味し, 2次予防はすでに存在して
いる感染の再発または再活性の防止を意味している.根絶は感
染の発症を防止するために保菌微生物を駆逐する事を意味し
ている.
このガイドラインは1次予防に焦点をおいている.
このガイドラインは,
ASHP(American Society of Health-System Pharmacists)
IDSA(Infection Diseases Society of America)
SIS(Surgical Infection Society)
SHEA(Society for Healthcare Epidemiology of America)
により作成された.
信憑性
高
低
分類
• Level Ⅰ(evidence from large, well conducted,
randomized, controlled clinical trials or meta-analysis)
• Level Ⅱ(evidence from small, well conducted,
randomized, controlled clinical trials)
• Level Ⅲ(evidence from well conducted cohort study)
• Level Ⅳ(evidence from well conducted case control
studies)
• Level Ⅴ(evidence from uncontrolled studies that were
not well conducted)
• Level Ⅵ(conflicting evidence that tends to favor the
recommendation)
• Level Ⅶ(expert opinion or data extrapolated from
evidence for general principles and other procedure)
推奨レベル
Category A
強
Level Ⅰ-Ⅲ
Category B
Level Ⅳ-Ⅵ
Category C
Level Ⅶ
弱
各論
抗菌薬の推奨投与量と時間
抗菌薬
成人での投与量
小児への投与量
成人、正常腎機能
での投与時間
投与間隔時間（術
前投与からの）
アンピシリンスル ３g（アンピシリン 50mg/kgのアン
バクタム
2g、スルバクタム ピシリン
1g）
0.8-1.3
2
アンピシリン
2g
50mg/kg
1-1.9
2
アズトレオナム
2g
30mg/kg
1.3-2.4
4
セファゾリン
2g
30mg/kg
1.2-2.2
4
セフロキシム
1.5g
50mg/kg
1-2
4
セフォタキシム
1g
50mg/kg
0.9-1.7
3
セフォキシン
2g
40mg/kg
0.7-1.1
2
セフォタテン
2g
40mg/kg
2.8-4.6
6
セフトリアキソン
2g
50-75mg/kg
5.4-10.9
NA
シプロフロキサシ 400mg
ン
10mg/kg
3-7
NA
クリンダマイシン
900mg
10mg/kg
2-4
6
エルタペネム
1g
15mg/kg
3-5
NA
抗菌薬
成人での投与量
小児への投与量
成人、正常腎機能
での投与時間
投与間隔時間（術
前投与からの）
フルコナゾール
400mg
6mg/kg
30
NA
ゲンタマイシン
5mg/kg
2.5mg/kg
2-3
NA
レボフロキサシン
500mg
10mg/kg
6-8
NA
メトロニダゾール
500mg
15mg/kg
6-8
NA
モキシフロキサシ
ン
400mg
10mg/kg
8-15
NA
ピペラシン−タゾバ
クタム
3.375g
Infants(20.7-1.2
9m):80mg/kg,childr
en(>9m and
<40kg):100mg/kg
2
バンコマイシン
15mg/kg
15mg/kg
4-8
NA
エリスロマイシン
1g
20mg/kg
0.8-3
NA
メトロニダゾール
1g
15mg/kg
6-10
NA
ネオマイシン
1g
15mg/kg
2-3
NA
消化器
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置・手術
原因菌
推奨抗菌薬
Βラクタムアレルギー
根拠
強さ
胃十二指腸；
腸管内腔に入り
込む処置
(肥満手術や胃
十二指腸切除
術)
最も共通な菌；大腸菌群
（E.coli,Proteus species,
klebsiella species）
staphylococci, streptococci,
enterococci, Bacteroids
species
セファゾリン
クリンダマイシンorバンコ A
マイシン
+
アミノグリコシドorアズト
レオナムorフルオロキノ
ロン
胃十二指腸；
腸管内腔に入り
込まない処置
（選択的迷走神
経切離、抗逆流
術）
最も共通な菌；大腸菌群
（E.coli,Proteus species,
klebsiella species）
staphylococci, streptococci,
enterococci, Bacteroids
species
セファゾリン
クリンダマイシンorバンコ A
マイシン
+
ゲンタマイシンorアズトレ
オナムorフルオロキノロ
ン
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置・手術 原因菌
推奨抗菌薬
βラクタムアレルギー
根拠
強さ
胆管；
開腹処置
セファゾリン、
セフォキシチン、
セフォテタン、
セフトリアキソン、
アンピシリン-ス
ルバクタム
クリンダマイシンorバンコマイシン
+
ゲンタマイシンorアズトレオナムorフ
ルオロキノロン、
A
E.coli,klebsiella
species,enterococci
頻度少；グラム陽性
菌（streptcocci,
staphyrococci）
メトロニダゾール
+
ゲンタマイシンorフルオロキノロン
胆管；
腹腔鏡
（低リスク）
E.coli,klebsiella
なし
species,enterococci
頻度少；グラム陽性
菌（streptcocci,
staphyrococci）
胆管；
腹腔鏡
（高リスク）
開腹処置と同様 開腹処置と同様
E.coli,klebsiella
species,enterococci
頻度少；グラム陽性
菌（streptcocci,
staphyrococci）
なし
A
A
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置
・手術
原因菌
推奨抗菌薬
βラクタムアレルギー
虫垂切除
最も共通な菌：嫌気性
菌・好気性グラム陰性菌
セフォキシチン、
セフォテタン、
セファゾリン +
メトロニダゾール
クリンダマイシン
A
+
ゲンタマイシンorアズテレオナムor
フルオロキノロン、
(B.fragilis,E.coli)
Staphylococcus
species
streptococci,
enterococcus
species,P.aeruginosa
小腸処置
（閉塞なし）
メトロニダゾール
+
ゲンタマイシンorフルオロキノロン
セファゾリン
E.coli,Enterococcus
species,streptococcus
species
P.aeruginosa,S.aureus,
bacilli
小腸処置
E.coli,Enterococcus
（閉塞あり） species,streptococcus
species
P.aeruginosa,S.aureus,
bacilli
根拠
強さ
クリンダマイシン
+
アミノグリコシドorアズトレオナム
orフルオロキノロン
セファゾリン
メトロニダゾール
+
+
メトロニダゾール、 アミノグリコシドorフルオロキノロン
セフォキシチン、
セフォテタン
C
C
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置・手術
原因菌
推奨抗菌薬
βラクタムアレルギー
根拠
強さ
ヘルニア修復
Streptococci,staphy
lococcus species
Enterococcus
species,MRSA
セファゾリン
クリンダマイシン、バンコマイシン
A
大腸処置
B.fragilis,E.coli
セファゾリン
+
メトロニダゾール、
セフトリアキソン
+
メトロニダゾール、
セフォキシチン、
セフォテタン、
ｱﾝﾋﾟｼﾘﾝｽﾙﾊﾞｸﾀﾑ、
エルタペネム
クリンダマイシン
+
アミノグリコシドorフルオロキノロン
orアズトレオナム、
A
メトロニダゾール
+
アミノグリコシドorフルオロキノロン
頭頸部
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置・手術
原因菌
推奨抗菌薬
βラクタム
アレルギー
根拠
強さ
頭頸部
清潔処置
口腔咽頭部臓器
streptococi,Bactero
ides
species,Prevotella
species,Fusobacteri
um
species,Veillonella
species,Enterobact
eriaceae,staphyloc
occi
鼻腔内正常細菌叢
staphylococcus
species,streptococc
us species
なし
なし
B
セファゾリン、セフロキシム
クリンダマイシン C
頭頸部
（中耳腔換気用
チューブを含む）
人工的補充物を
留置する場合
頭頸部
汚染された癌の
手術の場合
扁桃摘出術、機
能的内視鏡彎曲
部の汚染部位の
処置の場合
セファゾリン＋メトロニダゾール、 クリンダマイシン A
セフロキシム＋メトロニダゾール、
アンピシリン/スルバクタム
セファゾリン＋メトロニダゾール、 クリンダマイシン B
セフロキシム＋メトロニダゾール、
アンピシリン/スルバクタム
脳神経外科
・
整形外科
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置・手術
原因菌
推奨抗菌薬 βラクタムアレル
ギー
根拠
強さ
脳神経外科
選択的開頭術
グラム陽性菌、S.aureus,coagulas(-)
ブドウ球菌、
セファゾリン
クリンダマイシン、
バンコマイシン
A
セファゾリン
クリンダマイシン、
バンコマイシン
C
なし
なし
C
セファゾリン
クリンダマイシン、
バンコマイシン
C
MRSA,P.acnes,
脳神経外科
グラム陽性菌、S.aureus,coagulas(-)
脳脊髄シャント術 ブドウ球菌、
MRSA,P.acnes,
整形外科
手・膝・足を含む
清潔処置
（異質材料を移
植するものは含
まない）
整形外科での一般的な菌：S.aureus,
非集団性
整形外科
器具不使用の脊
椎処置
脊椎：グラム陰性菌を含む多様菌
staphylococci(S.epidermidis),
β-hemolyticstreptococci、
関節形成：
S.aureus,S.epidermidis,VRE,MRSA
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置・手術
原因菌
推奨抗菌薬
Βラクタムアレル
ギー
股関節骨折修
復
S.aureus,
S.epidermidis
セファゾリン
クリンダマイシン、 A
バンコマイシン
内固定留置でバ
イス（釘、ねじ、
ワイヤーなど）
全関節置換術
根拠の強さ
A
産婦人科
手 原因菌
術
推奨抗菌
薬
Βラクタム
アレルギー
根拠
強さ
帝
王
切
開
術
膣腔内正常細菌叢：staphylococci,streptococci
セファゾリン
クリンダマイシン
＋
アミノグリコシド
A
子
宮
摘
出
術
正常細菌叢
セファゾリン、
セフォタテン、
セフォキシン、
アンピシリン
スルバクタム
クリンダマイシン
A
orバンコマイシン
＋アミノグリコシド
orアゼトレオナム
orフルオロキノロン、
メトロニダゾール
＋アミノグリコシド
orフルオロキノロン
,enterococci,lactobacilli,diphtheroids,E.coli,
anaerobic streptococci,peptococcus species,
peptostreptococcus species,Bacteroides species,
Bacteroides bivius,B,fragilis,Fusobacterium species
内膜炎：staphylococci,streptococci,E.coli,
anaerobic streptococci,peptococcus species,
peptostreptococcus species,Bacteroides bivius,
Bβ-hemolytic,streptococcus,urealyticum
両者：staphylococcus,enterococci
Staphylococci,streptococci,enterococci,lactobacilli,
diphtheroids,E.coli,嫌気性
streptococci,Bacteroidesspecies,Fusobacterium
術前で叢に違いがあり腹腔鏡：entero,aerobicgram陰
性菌、Bactero
腹部広汎子宮全摘術：gram陽性菌、entericgram陰性
菌、anaerobes
眼科
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処
置・
手術
原因菌
推奨抗菌薬
眼科
coagulase(-),
staphylococcus(epidermidis),
gram(＋):S.aureus,Streptococcu
s,Entero,
P.acnes,Corynebacterium,
gram(-):seratia,
Klebsiella,P.mirabilis,P.aeruginos
a
局所のネオマイシン−ポリミクシン、
β−グラミシディンor第４世代フルオ
ロキノロン
（ガチフロキサシンorモキフロキサ
シン）
A
結膜下注射ではセファゾリン100mg、
intracameralセファゾリン1−2.5mg、
セフロキシム１mgを眼科処置後に
投与する
A
眼科
βラクタ
ム
アレル
ギー
根拠
強さ
循環器
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置・手術
原因菌
推奨抗菌薬
心臓
黄色ブドウ球菌、コアグラー セファゾリン、
冠動脈バイ ゼ陰性ブドウ球菌、および、 セフロキシム
パス術
アクネ菌を含むグラム陽性菌
grampositive(S.aureus,coagulasenegative
staphylococcus,propionibacte
ペースメー rium acnes)
カー植え込
み術等の
心臓装置
植え込み術
循環補助
装置
Βラクタムアレ
ルギー
根拠
の強
さ
クリンダマイシ A
ン、MRSA保菌
者はバンコマイ
シン
A
C
胸腔
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置・手術
原因菌
推奨抗菌薬
Βラクタムアレルギー
根
拠
の
強さ
心臓に対する手 S.aureus,S.epide セファゾリン、ア
術を除いたもの rmidis
ンピシリンスル
(肺葉切除、肺
バクタム
摘除、胸腔鏡検
査、開胸術を含
む)
クリンダマイシン、MRSA保菌 A
者はバンコマイシン
動画補助による
胸腔手術
クリンダマイシン、MRSA保菌 C
者はバンコマイシン
S.aureus,S.epide セファゾリン、ア
rmidis
ンピシリンスル
バクタム
血管系
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置・手術
原因菌
推奨抗菌薬
血管系の手術
黄色ブドウ球菌、 セファゾリン
表皮ブドウ球菌、
および腸内グラ
ム陰性桿菌が
主
Βラクタムアレル
ギー
根拠の強さ
クリンダマイシン、 A
バンコマイシン
移植
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置・手術
原因菌
推奨抗菌薬
Βラクタムアレル
ギー
根拠の強さ
心臓移植
グラム陽性菌の
ブドウ球菌属
（他の胸部手技
と同様の）
セファゾリン
クリンダマイシン、 A
バンコマイシン
肺移植、心肺移
植
グラム陽性も陰
性もあり、陰性
菌や真菌による
縦隔炎や肺炎
が増えている
セファゾリン
クリンダマイシン、 A
バンコマイシン
泌尿器
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置・手術
原因菌
感染のリスクがあ E.coli,
る下部尿路器具の グラム陰性桿菌、
挿入（経直腸前立 enterococci,S.aur
腺生検を含む）
eus,coagulasenegative
尿路への侵入のな Staphylococcus
い清潔操作
species,groupA
streptococcus
species
準清潔操作
尿路への侵入の
ある清潔操作
推奨抗菌薬
Βラクタムアレル
ギー
根拠の強さ
フルオロキノロン、
トリメソプリム-スル
ファメトキザール、
セファゾリン
アミノグリコシド
+/orクリンダマイシ
ン
A
セファゾリン（アミノ
グリコシドの追加
の単回投与は人
工物留置時に推
奨する）
フルオロキノロン、
アミノグリコシド
+/orクリンダマイシ
ン
A
セファゾリン+メトロ
ニダゾール、セオ
キシン
フルオロキノロン、 A
アミノグリコシド+メ
トロニダゾールorク
リンダマイシン
S.epidermidis,P.a セファゾリン（アミノ クリンダマイシン
+/orアミノグリコシ
グリコシドの追加
eruginosa
の単回投与は人
工物留置時に推
奨する）
ドorアザトラナオム、
バンコマイシン+/or
アミノグリコシドor
アザトラナオム
A
形成外科
Recommendation for Surgical Antimicrobial Prophylaxis
処置・手術
原因菌
推奨抗菌薬
リスクファクター
のある清潔or準
清潔操作
S.aureus,strepto セファゾリン、ア
cocci,staphyloco ンピシリン−スル
cci,グラム陰性
バクタム
菌(Serratia
marcescens,Ente
robacteriaceae,E
.coli,Klebsiella
species)
Βラクタムアレル
ギー
根拠の強さ
クリンダマイシン、 C
バンコマイシン