Transcript 自我揭露的運用 -- 邊緣型人格疾患的心理治療

自我揭露的運用
-- 邊緣型人格疾患的心理治療
彰基精神科陳俊志
自我揭露的棘手之處
 古典精神分析認為治療師的自我揭露是被禁絕的：針對精神
官能症患者而言。
 治療者不是完全看不到蹤影的透明人
 治療室的圖片，擺設，書籍
 治療師的聲望
 面對邊緣型人格疾患，不能套用治療精神官能症患者的技巧，
如：中立(neutrality)，必須採用其他的治療準則。
 一般說來，表達當下(here-and-now)的真誠感覺，對於發展患
維持治療關係是很重要的。
自我揭露的棘手之處
 自我揭露的需要可以被狹義地定義為”臨床的誠實”，但要
有些考量：
 反移情的自我揭露
 會談中此時此刻，患者的衝擊所帶給治療者的體驗
 許多患者無法將自身體驗視為真實，需要由他人告知自己帶給別人
的衝擊，治療者的自我揭露即是其中之一。
 自我揭露必須和一種較浮濫的型式作分別：治療者將自身問
題和患者分享。
 邊緣型人格患者幾乎會要求相互的問題分享，她們會堅持除非治療
者有遭受和她們相同的苦難，否則無法了解她們。
 當治療者允許自己接受這種”滿足移情”的恐嚇，界限開始被逾越，
治療架構終究會遭破壞，導致治療失敗。
自我揭露對移情探究的影響
 要進入邊緣人格最基本的移情議題，治療者必須搖擺於失望
的邊緣，讓自己達到“在痛苦中仍可持續有效問話”的境地。
-- Gabbard, 1991
 促進或限制移情探究？
 討論自我揭露的技術必須規範在特別的發展模式和治療作為
之下：-- Burke & Tansey, 1991
 以“趨力-衝突”的治療模式來看，自我揭露阻礙了患者的退化，以
及移情官能症(transference neurosis)的發展。
 不過這種最小程度的自我揭露是為了精神官能症而設計的治療技巧，
對邊緣型個案來說，因為天生的自我脆弱，她們需要較接近支持性
的介入，治療者需要較多的主動。
自我揭露對移情探究的影響
 發展停止論的治療模式認為
 邊緣人格患者會孤注一擲且持續地尋找可依賴的人來支
持他，同理的共鳴只是用來協助患者跨越阻礙自我發展
的往昔傷害。
 儘管反移情的反應被視為重要的資訊來源，治療者的自
我揭露仍被當作--治療者以自我經驗來侵害患者尚未發
展的自我。
 治療者對所提供的支持有責任來監測及維持；患者有意
或無意地讓治療者陷入反移情的兩難，且被解讀成：那
是她們的意願。
自我揭露對移情探究的影響
 人際論者的看法有較大的差異，端賴他們對治療關係所強調
的，是靠近”不對稱”這頭，或是靠近”相互性”這頭。
 就不對稱的觀點來看，太多的自我揭露會斲斷患者對主觀經驗的探
究。--Gill, 1983
 就相互性來看，治療者必須幫助病人瞭解，和她們在一起時，別人
的感覺是什麼，以便藉此來協助患者對自己的內在世界，和自己帶
給別人的衝擊，有更明晰的概念。-- Levenson, 1990
 移情與反移情是治療雙方的共同創作
 自我揭露可以緩和治療者的‘反移情不適’，但是，令治療者感到
紓解不應該是自我揭露的單一目的。
 治療者不應該只為了紓解自己所處的痛楚而進行詮釋，相同地，也
不應對那些能讓自己從病人的影響中療癒的詮釋無知。-- Bollas, 1983
醫病聚首場景(I)
病：我覺得真是痛苦，我不想再浪費時間了，真的好難受，難以置信的難過，
我一點也沒有變好，我沒有半個朋友，這真是笑話，我難受到沒辦法和別人
待在一起，我去死掉算了，每個我認識的人我都氣他們，他們都在工作，我
一點也沒有進步，每次我掉進黑洞裡，每個人都不理我，然後他們就會消失，
那種感覺真是難以形容…就像在地獄裡，每個人都告訴我：｢你可以做得到。
｣天啊！真是不公平，怎麼讓我一輩子都遇到這種事，每次我生氣，我媽就會
不見，她就是不會在你身邊…
 醫：(打斷病人談話)我想有兩種可能，不曉得哪一個對你比較有幫忙，第一
個是請你告訴我發生了什麼讓你痛苦的事，第二個是你藉著你和別人的事告
訴我，我們的關係就是這樣，是我不理你，不在你身邊。
 病：我不知道…不對！我覺得你根本不重要，這個治療根本沒有效，你根本
不了解我，我想把自己殺了。
患者從一開始治療就斷言說她覺得她的女性治療師｢根本不重要｣，這已經重複四
個月了，病人對移情的否認，也讓治療者有明顯匱乏的反移情反應，在會談
的前半段，當患者戲劇化地詳述她生命中慘澹的日子，治療者會覺得｢沒什麼
｣，然而，在會談的後半段，治療者會感受到憤怒和無能的感覺。

醫病聚首場景(I)
又再一次，治療者明確感到自己對患者的激烈逬發沒什麼感覺，當患者說話變的
大聲而強烈，治療者深思這些自殺的陳述，但是她沒有發現自己有什麼特殊
反應，｢我什麼也感覺不到，還有40分鐘，這段情感風暴就會過去，不過或許
言之過早，我也許可以做些什麼來降低強度｣。
 病：我的支持團體不想聽我說話，我越難過，就越排斥他們，她們就越不理
我。
 醫：(想要和那些令人失望的團體成員有不同表現)發生了什麼事，讓你這麼難
過？
儘管治療者還是對患者的失望感覺｢沒什麼｣，治療者還是說溜嘴般地記下一段自
己的話：｢那感覺就像我不讓自己告訴你我的傷痛？｣，雖然雙方都否認移情
和反移情的感受，強烈情緒性的對話在治療雙方之間散開，病人對治療者安
撫，她知道她和其他人不同，她願意聽病人講話，然而病人卻不想討論治療
者邀請的問題，仍繼續她那單調的抱怨。
 醫：(打斷)你說當沒人問你怎麼了，你會相當失望、孤獨、生氣，可是我問
了你好幾次，你卻都不告訴我。
 病：你說的對，你一直在嘗試，我就是沒在聽，你說的話完全在我心理消失，
我想你是善意的，很明顯，我的憤怒和忌妒摧毀了你說的任何話，我的上一
個治療師也常這麼說我，他是個很棒的人。
此刻，治療者的｢沒什麼｣，開始變成挫折、不適任感、憤怒的感受。
醫病聚首場景(I)
病：(激動地說)我才不會對你生氣、忌妒、依賴，因為你在我心裡什麼都不
是！你的治療無效！我最好去死算了！那些支持團體的人也是一樣，我告訴
她們我失去感覺了，有人來問我發生什麼事嗎？我無法忍受女人，女人令我
顫抖害怕。
 醫：你之前說過，你在外面經歷的那些關係，可以讓我知道你對我們之間關
係的感覺。
 病：我說過，但我還是感覺不到什麼！我沒有感覺！
治療者說了很多話來嘗試開闢討論的時刻！病人可以理解到治療者說的話之中，
可能的相關性在何處，但她仍無法讓真實的情緒浮現在意識層面，她的理由
是—治療關係沒有意義，沒有隨要隨到的協助。在告訴治療者她的自殺是不
可避免的之後，患者變得更煩亂，馬上就大哭，導致劇烈的哽咽，因而斷斷
續續地說話。
 病：(哭泣)我只是(哽咽)一個無辜的(哽咽)小孩(哽咽)只要愛我的媽媽(哽咽)
給我擁抱就好！(哽咽)我需要愛(哽咽)但是媽媽(哽咽)根本不在意(哽咽)我
的感覺！(哽咽)我好難過(哽咽)就像活在地獄裡！(大叫)
治療者因為患者動人的眼淚和拉高的嗓子而變得焦慮，所以她企圖說些同理病人
的話，但那就如以往一般無效，治療者在對自己用言語影響會談過程的能力
失去信心之後，她開始揮手要求暫停。

醫病聚首場景(I)
醫：你需要冷靜，作幾個深呼吸。(患者開始照著作)我知道你很難過，也看
到你像活在地獄裡，但是你如果不說話，我會被你留在黑暗之中，你要慢一
點才能說話。
 病：(病人逐漸整頓起來，並且環視了會談室，治療者也跟著鬆了口氣)我要
弄壞你辦公室裡所有的東西。
這來的太突然了，藉著強硬的怒視，患者傳達她摧毀辦公室的威脅，治療者的心
往下一沉，她快速評估處境，首先，患者有可能打破會談室的東西，但自己
的安全大概無虞，其次，她想到辦公室裡物品的清單，她的心就繼續往下沉，
第三，她盤算著該如何在失控時尋求協助，最後，她察覺到自己有強烈的憤
怒和挫折，她覺得接下來的談話要小心衡量
 醫：(用冷酷接近生氣的語調)你可以這麼作，那會讓我知道一些事，但我還
是得去猜你試著告訴我的事情，如果你用說的，溝通會更清楚，好吧，你現
在想表達出來讓我了解的是什麼？
 病：喔，你知道什麼？你覺得還在你的控制當中！真是噁心又可笑！你一點
也幫不上我，離開這裡我就要去自殺了，我為什麼不該這麼作？你為我做了
什麼？我母親曾經需要我嗎？你知道我有方法的，我知道怎麼作，但是我不
會告訴任何人這件事，包括你。

醫病聚首場景(I)
病人每句話都讓治療者受到重擊，治療者相信患者有能力作到她威脅的事，由於
感到極端的憤怒和痛苦的無能，治療者突然希望僅剩的七分鐘可以拉長，想
到要讓病人沒有緩解地走出大門，這真是折磨人，此刻治療者所體會的焦慮、
恐懼、憤怒都達到頂點，這正好和前半段會談的沒什麼感覺形成強烈對比。
觀察到這反移情感受的戲劇性變化，治療者分析她自己參與投射性認同的過
程，她得到一個結論：反移情會這麼強烈，有一部分是來自患者的溝通。
 醫：現在我覺得像活在地獄裡，我對此感到好奇，我想是你帶我去感受你在
地獄裡的感覺。
 病：(一陣沉默)我現在覺得悲傷。
病人開始流下真誠的悲傷之淚，她第一次在治療中看起來是立體的，可觸摸的，
雖然她常哭，之前的眼淚像是一種對治療者的攻擊，這次很明顯不同，反移
情反應的強度很快消散，治療者不再把病人看成對手，而更像是脆弱、悲傷、
受驚嚇的小女孩。
 醫：你可以感到悲傷我想是件好事，儘管那是很不好受的感覺，我想那對你
很好，(患者持續緩緩流淚)我告訴你帶給我的衝擊，你告訴我你身上的衝擊
是怎樣的，那是我們之間真誠的交換。(時間到了，患者安靜地走出會談室)
醫病聚首場景(I)
 在上面的場景裡，治療者小心地決定自我揭露，有關她對病人的
感覺。這麼作，有助於病人從妄想-分裂的模式(paranoidschizoid mode)轉移到憂鬱的模式(depressive mode)，也就是
我們看到的：病人對治療者的經驗從帶領她去自殺的迫害者，轉
成真誠關懷，會被她言語和行為傷害的治療者。如此，她的情緒
調節大大的改善，而能控制衝動地離開會談室。
 在心裡治療中要決定對邊緣人格患者作自我揭露，似乎充滿著困
難，上述例子中，治療者察覺她內在對病人的挫折感，大多是深
植在她心理的，和病人無關，若在此刻宣洩這種挫折，她會身處
一種險境：為了自己的目的，利用病人。
 然而治療者可以察覺自己對病人情緒反應中的其他面向，那些部
分是由病人的挑釁行為和治療者對這行為的反應，兩者的共同創
作，當她發現對投射認同的理解，可以用來同理病人所經驗到的
東西，她選擇和病人分享這個衝擊。
自我揭露對移情探究的影響
 別低估移情-反移情共同創作模式的重要性
 上例中，病人呈現一種戲劇性的假情緒，她堅持對治療者沒有感覺，
治療者也自然以沒感覺做回應，儘管她在筆記中透露出相反的強烈
情緒，這種彼此間強烈的潛意識情緒，透過治療者的自我揭露而展
現開來。只有透過投射認同的過程，察覺到自己正深陷地獄，治療
者才能說出互利思考的經驗。
 此刻病人也才第一次表達真實的情感，治療者的自我揭露引領患者
將反省的能力放在自己的移情上面，她對外在世界失敗的抱怨被取
代了，取而代之的是一個觀察自己悲傷、孤獨、擔憂、內疚的機會
 知曉治療者的感受可以真正地減少患者的情緒強度。
 治療者在會談中可以感受到‘不只沒什麼’的感覺正在發展，
她越來越能忍受憤怒和無助
 由轉變的觀點來看，忍受反移情是和治療者維持不受患者投射影響，
以及隱藏情緒反應的能力是不同的。
 忍受強烈反移情，反映著治療者有能力來經驗患者火力全開的投射，
而不致粗糙地採取行動。投射出來的夠強烈，反移情會無可避免地
以減弱的程度流露出來。
自我揭露對移情探究的影響
 治療者對威脅要破壞會談室時，很明顯就以冷酷的憤怒來回
應，雖然患者繼續用抱怨來作戰，但她的行動終究只維持在
攻擊字眼，藉由對患者表達他的憤怒以及隱微地讓她覺得要
負責任，治療者為患者提供一個機會來選擇她想怎樣地認定
自己。
 把焦點放她身上，讓她的自我界限以及和治療者的差異逐漸
明晰，治療者不完整的行動外化，讓患者看到他當下如何影
響治療者，患者帶來的‘地獄’，透過治療者相互性考量下
的自我揭露，而被確認出來。
 當治療者指出‘地獄’，治療雙方都感到紓解。藉由分享她
酷刑般的無能感和憤怒，治療者點出共同創作的移情-反移情
模式，在修飾之後又將患者一部分的自體送回去給她‘聞香’
 此時治療者一方面重申她的自體和患者不同，一方面也讓患
者知道她是個有能力的治療者。自我揭露讓治療雙方從移情反移情的定型中解放出來，讓雙方有互相交換的反思。
自我揭露對中立的衝擊
 安娜佛洛伊德的中立定義：
 治療者站在一個和自我、原我、超我等距離的點之上進行治療
 被誤解成對患者保持距離，而不是原始的‘非批評的態度’
 要維持適當的中立地帶是近乎不可能的事，如：和病人發展治療關
係就已經背離中立的定義，因為那必須和患者的觀察自我建立同盟，
而犧牲患者其他部分。
 Greenberg (1986)認為中立不是一系列行為的本身，而是這些
行為的目標。
 中立的目標：治療者嘗試在新舊客體之間衝撞，取得平衡
 沉默和不被認識，讓患者將治療者視為舊客體，而主動的介入，好
比自我揭露，則是讓治療者建立成新的客體
 中立與否，並非用治療者在治療中任何時刻的行為來衡量，而是用
患者足以察覺及容忍移情的能力來評估。
自我揭露對中立的衝擊

將中立的概念聚焦在‘是一個目標而非一組行為’，對於治療邊緣人格
患者相當有用。
 對這類病人使用‘中立等同於不被認識和等距’這樣的概念是不合理的。這
類病人既需要表露也需要支持來維持彈性。
 這類病人缺乏能力對移情中‘宛如’的本質維持察覺，而傾向於將其他人視
為只是她內在戲劇的演員一般地來建立關係。例如堅持治療師繼承過去關係
中傷她甚深的，懲罰及令人失望的母親角色，卻同時又要治療師以兒時未曾
享受過的方式來照顧她。
 如果治療師無法被看做新客體，那麼治療會無法進行，而如果無法被看做舊
客體，治療無法結束。
 邊緣人格同時迫切需要得到平衡，以及得到平衡後又來摧毀它。
覺察反移情反應可以在此刻被證明是無價的，傾聽病人的心裡歸屬，同
時加上反移情的聯想，可協助治療者連接失去的患者自體層面和對治療
者的使用，這種移情-反移情的互補，反映在治療者聽與說的互補(亦即
自我揭露)之中，此舉可深化治療過程。
 反移情的反省是一塊治療的透鏡，透過這種反省，治療者可觀察到患者
怎麼把治療者當作客體，這種被個體化的經驗可以協助治療者判斷何種
介入能維持中立狀態。

自我揭露對中立的衝擊
 謹慎傾聽，同理，嘗試詮釋移情，這些都不能深化患者帶來
的抱怨，反而讓抱怨更強烈，此時治療者越來越無助和憤怒，
這時失去中立平衡的危機出現，會讓移情-反移情模式越來越
有強制性，這時治療者只有機會去扮演舊角色，一個挫折和
拒絕的母親客體。
 藉由主動揮手來中斷患者逐漸升高的行動意圖，揭露自己也
感覺像在地獄一樣，治療者把她自己建立成一個新的而且有
區別的客體，在舊的危險和新的潛能之間，平衡又再被建立
了起來。
直接與間接的自我揭露
 間接：治療者以外的人來做患者的客體
 直接：治療者做患者的客體，直接回答做那客體時的經驗與
患者分享。
 直接的程度，要視患者包容自體情緒經驗的能力而定
 重要的不在我們能為(for)患者做什麼，而是和(with)患者做什麼
-- Bollas, 1983
非語言的自我揭露
我們常只注意到說的東西帶給病人的反應，卻忽略非語言層次所扮演的
角色。
 治療關係中，自我揭露的非語言部分，類似嬰兒與母親之間的情緒協調。

 情緒二重奏
 前語言期的節奏
 模仿，不管面對面或使用躺椅
 言語常導致疏離或誤解，在達成分析中有意義的言語交換之前，應該要先有
聲音的情緒協調交換

治療者在直接表達反移情反應之前，就已經溝通很多東西給患者，
 媽媽很深刻地注意孩子的情緒和活動，然後用調整過的情緒和他互動，她們
的情緒很自然地流動而一致，這是治療者對病人所做的，至少是沉默地對他
自己這樣。
 治療者的內在狀態會不斷透過聲音、表情、語調、肢體動作而流露出來
 自我揭露不是一種選擇，而是不可避免的事
-- Stern, 1985; Rayner, 1992; Aron, 1991; Gabbard, 1994
對直接詢問的反應
邊緣人格患者與生俱來就有敏感的雷達，可以偵測治療者的情緒狀態，
與其祈求超自然力量賜給運氣，倒不如去接受事實：這些病人會誘發出
治療者無法偽裝的強烈情緒。
 ‘你在氣我嗎？’，‘你會恨我嗎？’，‘我讓你覺得無聊嗎？’
 邊緣人格的脆弱，讓我們必須好好選擇怎麼回答

 直接的答案並反問這些問題患者的內在相關想法
 考慮目前治療處於支持性或發露性，二者孰多？越多支持性就盡可能給直接
的答案，也可以告知自己被問時的反應
 誠實是歷久彌新的黃金法則，避免不誠實
 長眼，放聰明點：‘你恨我嗎？’‘對！我恨你’ ‘我想你說的對，我已
經開始生氣，而且我認為我們一起來討論我怎麼會有這種感覺，這應當會很
有用！’
 處理無聊：檢視病人如何和自己建立關係，‘我注意到，就像現在，你有時
候會不期待我對你說的有興趣。’
-- Burke, 1992; Casement, 1985; Gabbard, 1994
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