UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA (Prof. Roberto Giardino)

Le occlusioni intestinali

OCCLUSIONE INTESTINALE

Sindrome caratterizzata dall’arresto brusco, completo e persistente del transito del contenuto intestinale, con maggiori o minori alterazioni idroelettrolitiche responsabili di uno stato di sofferenza generale e con alvo chiuso a feci e gas

ILEO

OCCLUSIONI INTESTINALI

MECCANICO

Per cause organiche che creano ostacoli anatomici

DINAMICO

su base funzionale

OCCLUSIONI INTESTINALI ILEO MECCANICO ENDOLUMINALI

 intasamento ed ostruzioni

PARIETALI ESTRINSECHE

 restringimento o stenosi  invaginazione     compressione angolature strangolamento volvolo

OCCLUSIONI INTESTINALI ILEO DINAMICO

PROVOCATO DA NUMEROSE CONDIZIONI CHE AGISCONO SULL’INNERVAZIONE DEI VISCERI SPLANCNICI O SULLA CONTRATTILITA’DELLA MUSCOLATURA LISCIA

ILEO PARALITICO

-

inibizione della motilità

> < <

tono inibitore simpatico tono attivatore parasimpatico attività plessi intramurali

ILEO SPASTICO

-

esaltazione motilità

>

tono attivatore parasimpatico

OCCLUSIONI INTESTINALI

• • • • • • • • • • •

Ileo Meccanico Processi flogistici Processi neoplastici Aderenze e briglie Traumi addominali Ernie complicate Fecalomi Fitobezoari Tricobezoari Ileo biliare Ileo da ascaridi Volvolo

ILEO MECCANICO

OSTRUZIONE alterazione della pervietà del lume intestinale senza sofferenza vascolare del tratto intestinale interessato STROZZAMENTO O STRANGOLAMENTO con sofferenza vascolare del tratto intestinale interessato e possibile evoluzione verso la gangrena e la perforazione

ILEO MECCANICO DA OSTRUZIONE Lesione della parete Stenosi (es. neoplasia) All’ interno del lume (es. ileo biliare) compressione esterna da massa Causa extraparietale angolatura da briglia

Stenosi intestinale su base infiammatoria

Morbo di Crohn

Stenosi intestinale su base neoplastica

Carcinoma del grosso intestino

ILEO BILIARE Passaggio di un grosso calcolo dalla colecisti nel lume dell’intestino tenue attraverso una fistola colecisto-enterica Arresto del calcolo a livello della valvola ileo-cecale

Bezoari Tricobezoari ammassi di capelli o peli Fitobezoari ammassi di residui vegetali Fecalomi Stipsi ostinata soprattutto nell’ anziano Prolungata permanenza a letto Farmaci deprimenti la motilità intestinale

Ileo meccanico con strozzamento CINGOLO ERNIARIO BRIGLIA ADERENZIALE VOLVOLO INVAGINAZIONE

Ernie dei visceri addominali

Per ERNIA si intende la fuoriuscita di un viscere o parte di esso dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio preformato o neoformato, accompagnato dalla sierosa che normalmente lo riveste.

Lo strozzamento erniario può avvenire a livello del colletto o di un anello inestensibile con sofferenza vascolare degli organi fuorusciti (epiploon, tenue...)

Classificazione delle ernie addominali Ernie dei visceri addominali Esterne Interne inguinale (75%) -obliqua esterna -diretta -obliqua interna (rara) crurale ombelicale epigastrica sedi più rare:



lombare



otturatoria



dello Spigelio



perineale



ischiatica



della borsa omentale



dei recessi duodeno-digiunali



del recesso intersigmoideo



del recesso retrociecale



prevescicali



paravescicali



sopravescicali da briglia aderenziale

Briglie aderenziali Possono determinare occlusione con meccanismi di



Trazione sulla parete intestinale



Angolatura del tratto intestinale



Strangolamento di un’ ansa nel cingolo formato dalla briglia.

Volvolo

E’ la torsione di un ansa intestinale sul proprio asse mesenterico Costituisce una delle condizioni più frequenti di strangolamento Nell’ adulto la torsione avviene frequentemente in presenza di briglie aderenziali

Il volvolo può interessare: l’ intestino tenue il colon destro (più rari) il sigma

Sintomatologia

-Dolore -Alvo chiuso a feci e gas -Tumefazione circoscritta con timpanismo

Invaginazione intestinale Si può definire come l’ erniazione di un tratto intestinale nell’ intestino stesso. Più frequente a livello dell’ ileo terminale e del cieco La sofferenza vascolare è dovuta alla compressione dei vasi mesenterici del cilindro invaginato Primitiva nel bambino (Invaginazione intestinale del lattante) Secondaria nell’ adulto (es. in presenza di polipi ) Sintomatologia nel bambino Massima frequenza fra 4 e 12 mesi Dolori addominali parossistci Vomito Feci muco-sanguinolente Palpazione: “budino” d’ invaginazione Esplorazione rettale – Rx clisma opaco Sintomatologia nell’adulto Dolore addominale Emissione di sangue dall’ ano Quadro subocclusivo /occlusivo Palpazione: possibile budino d’ invaginazione Esplorazione rettale: muco/sangue nell’ ampolla Rx clisma opaco

OCCLUSIONI INTESTINALI

• • • • • • • • • • •

Ileo Dinamico ILEO PARALITICO

Stati dolorosi / tossinfettivi Peritoniti / emoperitoneo Traumi addominali Interventi chirurgici Fenomeni ischemici Squilibri elettrolitici - Ipokaliemia Intossicazione - Farmaci Uremia

ILEO SPASTICO

Les.nervose centr./perif.

Irritazioni locali Riflessi dolorosi

Cause farmacologiche di ileo dinamico Effetto collaterale di chemioterapici Soprattutto alcaloidi della vinca (Descritti casi in corso di trattementi con vindesina, dacarbazina –vincristina, citosina arabinoside) Effetto collaterale della somministrazione di oppiacei Altre possibili cause farmacologiche Amitriptilina + anticolinergici Psicofarmaci in generale Loperamide Miorilassanti

OCCLUSIONI INTESTINALI FISIOPATOLOGIA

MODIFICAZIONI LOCALI

 distensione delle pareti  < capacità di riassorbimento

GENERALI

 alterazioni acido/base  squilibri idroelettrolitici  meccanismi di compenso

OCCLUSIONI INTESTINALI su base organica Turbe elettrolitiche

Differenti a seconda della sede dell’occlusione



Sopravateriana



Sottovateriana o duodenodigiunale



Del tratto distale del tenue o bassa



colica

OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione Sopravateriana

VOMITO >[HCO 3 ] ־ plasmatica H 2 O, Cl ־, H+ Modesta perdita di Na+ >perdita renale di Cl ־ e Ca++ (ipocalcemia cloropenica) ALCALOSI METABOLICA pH > 7,4

OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione Sottovateriana

VOMITO <[HCO 3 ] ־ plasmatica H 2 O, Cl ־, H+, HCO 3 ־ iponatriemia, ipokallemia Na+, K+, Mg+, Ca++ >perdita renale di H+ ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4

OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione distale del tenue

H 2 O, K+, Na+, HCO 3 ־ >[H+ ] e <[HCO 3 ־] (potassio intracellulare) plasmatica vomito tardivo ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4

OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione Colica

Distensione colon assorbimento alterazioni H 2 O, Na+ flusso ematico parietale valvola ileocecale continente SI NO non alterazioni sindrome simile a equilibrio acido/base occlusione ileale ed idroelettrolitiche

OCCLUSIONI INTESTINALI

SINTOMI

SEGNI CLINICI

    Dolore addominale (meccanico)  Timpanismo Vomito  Resistenza della parete Distensione addominale  Peristalsi visibile Alvo chiuso a feci e gas

Esplorazione: - punti erniari - rettale Laboratorio:

Alterazioni dell’equilibrio acido-base ed elettrolitico

Occlusione intestinale: indagini strumentali Ecografia addominale Livelli idroaerei TAC Esame Rx diretto dell’addome in posizione ortostatica RNM

OCCLUSIONI INTESTINALI

Approccio clinico all’ostruzione intestinale meccanica

ANAMNESI

Dolori crampiformi Distensione Vomito Chiusura alvo feci e gas Ernia conosciuta Precedente laparotomia

SEGNI CLINICI

Iperperistaltismo Dolenza alla palpazione Leucocitosi RX addome diretto

OCCL.PARZIALE OCCL.COMPLETA SOSPETTO STRANGOLAMENTO

Trattamento non chirurgico Sondino nasogastrico Liquidi e.v.

Reidratazione e.v.

Decompressione Antibiotici e.v.

Controlli radiologici Riequilibrio acido/base

GUARIGIONE Aggravamento sintomi INTERVENTO