Transcript Borang Permohonan - Universiti Teknologi Malaysia

PEJABAT PENDAFTAR
BAHAGIAN PENGURUSAN MODAL INSAN
UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA
81310 UTM JOHOR BAHRU
JOHOR
GAMBAR UKURAN
PASPORT
Telefon : 07 5530473/30450
Faks : 07 5561722
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH PENTADBIR TERBAIK UTM
NOTA:
Sila isikan maklumat dengan lengkap dan tepat menggunakan HURUF BESAR.
Borang permohonan tidak akan diproses sekiranya tidak lengkap.
Sila sertakan CV dan bukti.
A.
MAKLUMAT PERIBADI
NAMA PENUH DALAM KAD PENGENALAN:
JABATAN/FAKULTI:
TELEFON PEJABAT:
TELEFON BIMBIT:
EMAIL:
NO.KAD PENGENALAN:
NO. PEKERJA:
TEMPAT LAHIR :
TARIKH LAHIR :
B.
MAKLUMAT PERKHIDMATAN DI UTM
JAWATAN:
GRED JAWATAN:
FAKULTI/JABATAN:
TARIKH MULA BERKHIDMAT:
TEMPOH BERKHIDMAT:
STATUS JAWATAN:
1
C.
MAKLUMAT PENGALAMAN KERJA
JAWATAN:
TEMPOH PERKHIDMATAN:
DARI:
JABATAN
BIDANG TUGAS
HINGGA:
2
D.
KRITERIA ANUGERAH
1. KEPIMPINAN (ROLE MODEL) 20 MARKAH
a) Pakar rujuk/penglibatan dalam bidang seperti Pengurusan, Pentadbiran
Sukan, Kebudayaan, IT dan sebagainya
Skima Permarkahan
Penglibatan/
Peranan
UTM
(A)
Dalam Negara
(B)
Luar Negara
(C)
1
3
5
Ahli Panel
Perunding
Juri
Fasilitator/
Penceramah
Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan
Bil
0
Penglibatan/
Peranan
Rujukan
(A)
Contoh : Dilantik sebagai Penceramah Kursus Induksi UTM
Lampiran
1 (A)
1
(B)
(C)
Jumlah
Markah
1
3
2. PENGURUSAN & PENTADBIRAN (15 MARKAH)
a) Khusus berkaitan dengan Kerja Hakiki
- Markah pretasi tahunan bagi tempoh 10 tahun kebelakang
(disi oleh urusetia) - (10 markah)
b) Pencapaian unit yang dianggotai sepanjang perkhidmatan
- (max 15 markah)
Skima Permarkahan
Anugerah/
Pengiktirafan/
Akreditasi
ISO/AKNC/OSHA/
WEBO/5S dll.
UTM
(A)
Dalam Negara
(B)
Luar Negara
(C)
1
3
5
Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan
Bil
0
Anugerah/
Pengiktirafan/
Akreditasi
Contoh: Bahagian/Jabatan yang dianggotai
menerima AKNC
Rujukan
(A)
Lampiran
2 (A)
1
(B)
(C)
Jumlah
Markah
1
4
3. SUMBANGAN MENERUSI KREATIVITI DAN INOVASI (15 MARKAH)
a) Inovasi/Penambahbaikan yang telah dibuat
Skima Permarkahan
Contoh: Sistem Komputer/Sistem
Kerja/SOP/Peraturan Pekeliling
Beli dan
Guna
(A)
Beli dan
Ubahsuai
(B)
Bangunkan
Sendiri
(C)
Inovasi
1
3
5
Penambahbaikan Sistem Sedia Ada
1
2
3
Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan
Bil
Sistem Komputer/Sistem kerja/SOP/Peraturan
Pekeliling
Rujukan
(A)
(B)
(C)
Jumlah
Markah
5
5
Inovasi
0
Contoh : Membangunkan Perisytiharaan Harta Online
Lampiran
3 (A1)
Penambahbaikan Sistem Sedia Ada
0
Contoh : Menambahbaik Sistem Permohonan Peperiksaan
Online
Lampiran
3 (A2)
2
2
5
3. SUMBANGAN MENERUSI KREATIVITI DAN INOVASI (15 MARKAH)
b) Keusahawanan/ Penjanaan/ Penjimatan
Skima Permarkahan
Keusahawanan/Penjanaan
/Penjimatan
50K
(A)
50K berikutnya
(B)
Markah
1
+1
Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan
Bil
0
Keusahawanan/Penjanaan/Penjimatan
Contoh : Bahagian/Jabatan yang dianggotai berjaya
melakukan penjimatan keatas pembelian perabot sebanyak
RM50,000.00
Rujukan
(A)
Lampiran
3 (B)
1
(B)
Jumlah
Markah
1
6
4. ANUGERAH DALAM PERKHIDMATAN (10 MARKAH)
Anugerah atau Pingat yang pernah diperolehi sepanjang perkhidmatan
Skima Permarkahan
Anugerah
Jabatan/UTM
(A)
Dalam Negara
(B)
Luar Negara
(C)
Perkhidmatan
Cemerlang/Staf
Terbaik/Felo Terbaik/dll.
1
3
5
Pingat Kebesaran
2
3
5
Olaharagawan/Olahragawati
/Pengurus terbaik
1
3
5
Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan
Bil
Anugerah
Rujukan
0
Contoh : Dianugerahkan Pingat Kebesaran Negeri Johor
Lampiran
4 (A)
(A)
(B)
3
(C)
Jumlah
Markah
3
7
5. PERKONGSIAN ILMU (10 MARKAH)
Pembentangan/Pengiktirafan Profesionalisma
Skima Permarkahan
Perkara
Pembentangan Kertas
Kerja/Memberi
Ceramah/
Kolokium
UTM
(A)
Dalam Negara
(B)
Luar Negara
(C)
1
2
3
Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan
Bil
Perkara
Rujukan
0
Contoh: Membentangkan kertas kerja dalam konvensyen di
UiTM
Lampiran
5 (A)
(A)
(B)
2
(C)
Jumlah
Markah
2
8
6. PENULISAN DAN PENERBITAN (10 MARKAH)
Skima Permarkahan
Perkara
UTM
(A)
Dalam Negara
(B)
Luar Negara
(C)
Artikel dalam/ Majalah/
Surat khabar
1
2
3
Artikel dalam
Jurnal/Prosiding/Book
Chapter
2
2
3
Book Chapter
2
2
3
Buku Panduan/ Monograf
3
3
4
Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan
Bil
0
Perkara
Contoh : Menghasilkan Buku Pengurusan Modal Insan
Rujukan
(A)
Lampiran
6 (A)
3
(B)
(C)
Jumlah
Markah
3
9
7. PENGHLIBATAN DALAM NGO, SUKAN DAN KEMASYARAKATAN (10 MARKAH)
Skima Permarkahan
Jawatan
UTM
Negeri
Negara
(A)
Daerah/
Taman
(B)
(C)
(D)
Antara
bangsa
(E)
Pengerusi
5
5
6
7
10
Timbalan Pengerusi
4
4
5
6
9
Setiausaha
3
3
4
5
8
Bendahari
2
2
3
4
7
Lain-lain/AJK/
Penaung/Penasihat
1
1
2
3
5
Mewakili Acara Sukan/
Sukan Antara Jabatan
1
1
2
3
5
Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan
Bil
Jawatan
Rujukan
0
Contoh : Merupakan Setiausaha Masjid Taman
Indah
Lampiran
7 (A)
(A)
(B)
3
(C)
(D)
(E)
Jumlah
Markah
3
10
8. PENGLIBATAN DALAM BADAN PROFESIONAL (10 MARKAH)
Skima Permarkahan
Jawatan
UTM
(A)
Negeri
(B)
Negara
(C)
Antarabangsa
(D)
Pengerusi
5
6
7
10
Timbalan
Pengerusi
4
5
6
9
Setiausaha
3
4
5
8
Bendahari
2
3
4
7
Lain-lain
AJK
Penaung
Penasihat
1
2
3
5
Ahli
-
-
1
3
Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan
Bil
0
Jawatan
Contoh : Merupakan Ahli dalam MIA
Rujukan
Lampiran
8 (A)
(A)
(B)
(C)
1
(D)
Jumlah
Markah
1
11
E. MARKAH PENILAIAN PRESTASI 10 TAHUN (Diisi oleh Urusetia)
Tahun 2004
%
Tahun 2009
%
Tahun 2005
%
Tahun 2010
%
Tahun 2006
%
Tahun 2011
%
Tahun 2007
%
Tahun 2012
%
Tahun 2008
%
Tahun 2013
%
F. PERAKUAN CALON
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah betul. Saya
memahami bahawa sekiranya ada antara maklumat atau dokumen
sokongan yang disertakan didapati palsu, permohonan saya akan terbatal
dengan sendirinya dan saya juga boleh diambil tindakan tatatertib
……………………………
……………………………
Tarikh
Tandatangan
G. PERAKUAN KETUA JABATAN
Permohonan : Diperakukan / Tidak Diperakukan
Ulasan
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………..
Tarikh
Tandatangan : …………………………..
Cop Rasmi
12
H. PERAKUAN URUSETIA
Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan
Markah Keseluruhan :
Ulasan
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………..
Tarikh
Tandatangan : …………………………..
Cop Rasmi
13