Transcript Инфекции органов мочеполовой системы - Med

Инфекции
органов
мочеполовой
системы
Доцент клиники урологии УО «ВГМУ»
А.А. Жебентяев
2009
В зависимости от уровня поражения выделяют
следующие формы ИМП:
- пиелонефрит: инфекционно-воспалительное
заболевание почек с преимущественным
поражением интерстиция, лоханки и чашечек;
- уретерит: воспаление мочеточника
(диагностируется по данным гист.исследования);
- цистит: воспаление слизистой оболочки
мочевого пузыря, сопровождающееся
нарушением его функции;
- простатит: воспаление предстательной железы;
- уретрит: воспаление уретры;
- фуникулит: воспаление семенного канатика;
- эпидидимит: воспаление придатка яичка;
- орхит: воспаление яичка.
Классификация ИМП
Европейской урологической
ассоциации (2000 г.):
- неосложненные ИМП;
- осложненные ИМП;
- уросепсис;
- уретрит;
- воспалительные заболевания
мочеполовых органов у мужчин
(простатит, орхоэпидидимит).
Деление ИМП на осложненные
и неосложненные ИМП:
- важно для оценки состояния
органов мочевыделительной
системы (МВС);
- определения предполагаемой
этиологии заболевания;
- выбора тактики лечения.
ФАКТОРЫ, предрасполагающие к развитию осложненных
форм ИМП
- мужской пол и пожилой возраст;
- госпитальные штаммы микроорганизмов;
- беременность;
- функциональные (ПМР, нейрогенный МП) или
анатомические аномалии (камни, опухоли, стриктуры)
мочевых путей;
- недавнее применение противомикробных ЛС;
- длительность симптомов заболевания >5 сут.;
- сахарный диабет;
- состояния, сопровождающиеся иммуносупрессией (ХПН,
трансплантация почки);
- использование катетеров, стентов, дренажей;
- остаточная моча > 100 мл.;
- реконструктивные операции на мочевых путях с
использованием сегментов кишечника;
- химическое или лучевое поражение уротелия;
- пери- и послеоперационная ИМП.
Для осложненной ИМП
характерно: «+»результат
бактериологического
исследования мочи (только
высевания резистентного
штамма недостаточно)
и наличие одного или более
из вышеуказанных
факторов.
Госпитальная (нозокомиальная) ИМП –
осложненная ИМП.
Определение: любое инфекционно –
воспалительное заболевание, возникшее в
результате обращения или пребывания
пациента в лечебном учреждении, а также у
медицинского персонала, работающего в
нем.
Отличительные особенности:
- Полимикробность (комбинация ЛС);
- Полиантибиотикорезистентность
(формуляр);
- выраженные факторы вирулентности
(иммунотерапия).
Неосложненная
ИМП
Острая неосложненная ИМП – эпизод
острой инфекции нижних (НМП) или
верхних мочевых путей (ВМП) у пациентов
в отсутствие у них:
- каких-либо нарушений оттока мочи;
- структурных изменений в органах
мочевой системы;
- серьезных фоновых заболеваний,
которые могут утяжелить течение ИМП или
привести к неэффективности проводимой
терапии;
- почти всегда лечение амбулаторное
(острый цистит не требует
госпитализации).
Рецидивирующая
(возвратная)
неосложненная ИМП
(НИМП) – возникновение
>2 эпизодов НИМП в
течение 6 месяцев
или >3 эпизодов в
течение 1 года.
Бессимптомная бактериурия –
наличие 2-х последовательных
(с промежутком в 1 неделю)
положительных результатов бак.
исследования мочи (не ОАМ),
при которых был выявлен один
и тот же штамм возбудителя
ИМП; клинические проявления
заболевания при этом
отсутствуют.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НИМП
- каждая 2 женщина в мире 1 раз в жизни
переносит НИМП, из них у 25-40% в течение
ближайших 6-12 мес. отмечается рецидив
заболевания.
ФОРМЫ НИМП:
- острый цистит и уретрит у женщин до
менопаузы;
- острый неосложненный пиелонефрит у
небеременных женщин;
- НИМП у беременных (осложненный?);
- НИМП у женщин в постменопаузе;
- НИМП у молодых мужчин.
ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ
- основной возбудитель: E.coli (75-90%);
- грамположительные микробы: Staphyl.
Saprophyticus; Enterococcus spp…;
- у 10-15% пациентов с клиническими
проявлениями ИМП бактериурия
современными стандартными методами
диагностики не выявляется;
- госпитальные штаммы: Pr. Mirabilis,
Klebsiella spp., Serratia spp.,
Pseudomonas spp.
ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ЦИСТИТА И
УРЕТРИТА У ЖЕНЩИН
- восходящий путь инфицирования
микробами, колонизирующими
перианальную область и
влагалище;
- возбудители имеют как правило
специализированные ворсинки,
способствующие их прикреплению к
уротелию с дальнейшим развитием
воспалительной реакции.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НИМП У ЖЕНЩИН
- анатомические особенности: короткая и
широкая уретра;
- близость к резервуарам микроорганизмов:
заднепроходное отверстие, влагалище.
Восходящий путь инфицирования
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НИМП У
ЖЕНЩИН (основополагающие)
молодые→!!! частые сопутствующие
гинекологические заболевания,
воспалительные процессы во
влагалище и в преддверии влагалища,
связь с интенсивной половой жизнью,
много партнеров;
перименопауза→!!!гормональные
нарушения, приводящие к дисбактериозу
влагалища с повышенным
размножением в нем разнообразной
микрофлоры.
Враг№1: E. coli
ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО
НЕОСЛОЖНЕННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
- восходящий путь инфицирования
микробами из мочевого пузыря
(цистит);
- гематогенный путь (реже) из очагов
хронической инфекции (зубы, ЛОРпатология, лёгкие, хронические раны,
трофические язвы) при
иммунодефиците (дополнение
санация хр. инфекции, иммунотерапия, общеукрепляющее лечение).
ИМП (цистит и пиелонефрит) у беременных
- возникает почти всегда на фоне
предшествовавшей бессимптомной
бактериурии;
- во время беременности
имеются определенные
предпосылки, которые приводят
к более частому развитию ИМП:
1.расширение (атония,
физиологический УГН) мочевых
путей из-за дисгормонального
фактора и 2. сдавление мочевого
пузыря и мочеточников (крупный
плод, многоплодие, многоводие,
анатомически узкий таз…).
ОПАСНОСТЬ ПИЕЛОНЕФРИТА
БЕРЕМЕННЫХ
Для гинекологов:
- преждевременные роды;
- рождение новорожденного с
массой <2500 гр;
- гестационный период<37 недель;
Для урологов:
- осложнения пиелонефрита
(гнойные формы, септический
шок…).
ПАТОГЕНЕЗ НИМП
У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
Эстрогенный дефицит – основная
причина развития урогенитальных
расстройств.
Из-за атрофии слизистой оболочки
влагалища концентрация
↓лактобактерий, значение ↑рН, в
микроценозе начинают преобладать
факультативно-анаэробные
микроорганизмы, ↑количество граммикрофлоры.
Клинические признаки и
симптомы,
диагностика
неосложненных цистита
и пиелонефрита женщин,
практикующим урологам
хорошо известны.
Клинические признаки и симптомы
неосложненных инфекций НМП у женщин
(синдром острой дизурии)
- общее состояние удовлетворительное;
- субфебрильная температура тела;
-мочеиспускание малыми порциями;
- терминальная макрогематурия;
- поллакиурия и ноктурия;
- рези, жжение и боли во время
мочеиспускания;
- ощущение неполного опорожнения мочевого
пузыря;
- боли в надлобковой области;
- императивные и/или частые позывы к
Клинические признаки и симптомы
острого неосложнённого пиелонефрита
- боль в поясничной области;
- напряжение мышц в
костовертебральном углу;
- тошнота, рвота;
- повышение температуры тела >38°С;
- часто начинается с симптомов
цистита: боли в надлобковой области,
императивные и/или частые позывы к
мочеиспусканию.
ДИАГНОСТИКА ЦИСТИТА
- характерная клиническая картина;
- ОАМ: пиурия+эритроцитурия;
- бак. исследование нецелесообразно (т.к.
выделяется E.coli, чуствительная к
антибиотикам широкого спектра действия,
непродолжительность заболевания);
- посев мочи на пит. среды с определением
чувствительности микробов к антибиотикам
показан: отсутствие эффекта от стандартной
терапии или повторный эпизод ИМП в течение
2 недель (диагностический титр >103 КОЕ/мл).
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ИМП
СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
(поиск осложняющего фактора)
- глюкоза сыворотки крови;
- обследование на ИППП;
- консультация гинеколога;
- посев мочи на пит. среды с определением
чувствительности микробов к антибиотикам
показан: отсутствие эффекта от стандартной
терапии или повторный эпизод ИМП в течение 2
недель (диагностический титр >103 КОЕ/мл).
- УЗИ мочеполовых органов;
- обзорная, экскреторная урография;
- цистоскопия, биопсия;
- КТ.
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
- физикальное обследование;
- ОАМ и ОАК;
- факультативно бак. исследование мочи
(клинически значим титр >104 КОЕ/мл.);
Для оценки состояния ВМП, исключения
обструкции:
- УЗИ органов мочевой системы;
- обзорный снимок органов МВС.
При неэффективности терапии в течение 72 ч.
(поиск абсцесса почки, гнойного паранефрита)
- Экскреторная урография;
- КТ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ неосложненной
инфекции НМП
- ИППП (гонорея, трихомониаз,
хламидиоз, генитальный
герпес);
- урогенитальный кандидоз;
- бактериальный вагиноз;
- гормональные нарушения у
женщин в постменопаузе.
Для ИППП характерно:
- обильные выделения из уретры или
влагалища (при некоторых инфекциях с
характерным запахом);
- зуд во влагалище, уретре;
- дипареуния;
- отсутствие императивных позывов к
мочеиспусканию;
- гиперемия и болезненность при
пальпации половых губ, преддверия
влагалища, боль при мочеиспускании;
- признаки цервицита или бартолинита;
- появление симптомов вскоре после
смены полового партнера.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ неосложненной
инфекции ВМП
- осложненная ИМП
(см. факторы,
предрасполагающие к
развитию осложненных форм
ИМП).
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- лечение НИМП, как правило, проводится
амбулаторно, госпитализация необходима
лишь в некоторых случаях (по настоянию);
- течение острой НИМП редко осложняется
развитием серьезной симптоматической
инфекцией ВМП, даже у женщин с частыми
рецидивами, но оказывает влияние на
качество жизни пациенток;
- острый неосложненный (посткоитальный)
цистит может излечиться
самопроизвольно, хотя иногда симптомы
могут сохраняться в течение нескольких
месяцев.
Антибиотики, утратившие
актуальность в лечении ИМП
● АМПИЦИЛЛИН
- ↑↑↑ резистентности E.coli (РФ-33,3%; США-28%)
● КО-ТРИМОКСАЗОЛ (БИСЕПТОЛ)
- ↑↑ резистентности E.coli (РФ-18,5%; США-65%)
- тяжёлые нежелательные реакции
● ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I ПОКОЛЕНИЯ (ЦЕФАЗОЛИН)
- узкий спектр действия и невысокий уровень
активности в отношении Гр- уропатогенов
● НЕФТОРИРОВАННЫЕ ХИНОЛОНЫ
- резистентность;
- создают низкую концентрацию в органах и тканях
- частые нежелательные реакции (ЖКТ, ЦНС, и др.)
- менее активны, чем фторхинолоны.
Лечение острого неосложненного цистита
1. ФТОРХИНОЛОНЫ (3 суток):
левофлоксацин внутрь 250 мг. 1 р/сут. или
норфлоксацин внутрь 400 мг. 2 р/сут. или
офлоксацин внутрь 200 мг. 2 р/сут. или
ципрофлоксацин внутрь 250 мг. 2 р/сут.;
2. ФОСФОМИЦИН (1 доза):
внутрь 3 гр. однократно;
3. АЛЬТЕРНАТИВА (5 сут., беременные – 7сут.)
Амоксициллин/клавулонат внутрь 500мг/125
мг 3 р/сут. ФЛЕМОКЛАВ, АУГМЕНТИН
- цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут;
- цефуроксим (ЗИННАТ) внутрь 250 мг 2 р/сут.
Лечение неосложненного пиелонефрита
лёгкого течения (7-14 сут.)
1. Амоксициллин/клавулонат per os
500мг/125 мг 3 р/сут. ФЛЕМОКЛАВ,АУГМЕНТИН
2. ФТОРХИНОЛОНЫ:
левофлоксацин внутрь 250 мг. 1 р/сут. или
норфлоксацин внутрь 400 мг. 2 р/сут. или
офлоксацин внутрь 200 мг. 2 р/сут. или
ципрофлоксацин внутрь 250 мг. 2 р/сут.;
3. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ per os:
- цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут или
- цефуроксим (ЗИННАТ) 250 мг 2 р/сут.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПОКАЗАНА:
1. При отсутствии улучшения или
ухудшении состояния больного с
изначально лёгким течением
пиелонефрита → выявление
осложняющих факторов,
дренирование мочевых путей и
возможно операция.
2. При исходном среднетяжелом и
тяжелом течении острого
неосложненного пиелонефрита,
наличии интоксикации, септического
течения заболевания.
Лечение пиелонефрита среднетяж. и тяж. теч. (14-21 сут.)
- ФЛЕМОКЛАВ, АУГМЕНТИН в/в 1/0,2 гр 3 р/сут – первые 3
сут, затем внутрь 500мг/125 мг 3 р/сут 11-18 сут;
- ФТОРХИНОЛОНЫ:
левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут – первые 3 сут, затем
внутрь 500 мг 1 р/сут 11-18 сут;
офлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут – первые 3 сут, затем
внутрь 200-400 мг. 2 р/сут 11-18 сут;
пефлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут – первые 3 сут, затем
внутрь 400 мг 2 р/сут 11-18 сут;
ципрофлоксацин в/в 200-400 мг 2 р/сут – первые 3 сут,
затем 250-500 мг 2 р/сут 11-18 сут.
+ АМИНОГЛИКОЗИДЫ (14 суток): гентамицин в/в или в/м
4мг/кг 1 р/сут, или амикацин 1,0 в/венно 1 р/сут;
- ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (14 суток):
Цефотаксим в/в или в/м 1-2 гр 2-3 р/сут;
Цефтазидим (ФОРТУМ) в/в или в/м 1-2 гр 2-3 р/сут;
Цефтриаксон в/в или в/м 1-2 гр 1 р/сут.
Лечение рецидивирующей неосложненной ИМП
1. поиск осложняющего фактора;
2. при рецидиве через 2 нед. → посев на м/ф с
антибиотикограммой и повторный курс лечения
другим ЛС (если тот же микроб - до 6 недель);
3. длительный (6-12 мес.) профилактический
приём внутрь антибиотиков в низких дозах:
- норфлоксацин 200мг 1 р/сут;
- ципрофлоксацин 125 мг 1 р/сут;
- нитрофурантоин 50 мг 1 р/сут.
4. посткоитальная антимикробная
профилактика у женщин, связывающих
обострение ИМП с половым актом;
5. питье клюквенного сока, фитотерапия (канефрон);
6. вакцинация (солкоуровак, уро-ваксом).
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЦИСТИТА У
БЕРЕМЕННЫХ
1. амоксициллин/клавуланат АУГМЕНТИН,
ФЛЕМОКЛАВ внутрь 500/125 мг 3 р/сут;
2. Цефалоспорины (7 сут.):
- цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут;
- цефуроксим (ЗИННАТ) внутрь 250 мг 2
р/сут.
3. Фосфомицин 3 гр., однократно
4. Нитрофурантоин (7 сут.) внутрь 100 мг 3
р/сут.
ЛЕЧЕНИЕ БЕССИМПТОМНОЙ
БАКТЕРИУРИИ (7 сут.):
- лечение как при остром цистите;
- профилактический приём
нитрофурантоина (по показаниям)
внутрь 50 мг 1 р/сут до родов.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
БЕРЕМЕННЫХ (14 сут.)
- чаще встречается в III триместре, в редких
случаях для улучшения оттока мочи
рекомендуется установка стента в мочеточник;
- после эпизода ИМП противомикробная
профилактика проводится до родов.
1. Амоксициллин/клавулонат (ФЛЕМОКЛАВ,
АУГМЕНТИН)в/в 1/0,2 гр 3 р/сут – первые 5 сут,
затем внутрь 500мг/125 мг 3 р/сут 9 сут;
2. АМИНОГЛИКОЗИДЫ (14 суток): гентамицин в/в
или в/м 120-160 мг или амикацин 1 р/сут;
3. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (14 суток):
Цефотаксим в/в или в/м 1гр 2 р/сут;
Цефтриаксон в/в или в/м 1 гр 1 р/сут;
Цефуроксим (ЗИНАЦЕФ) в/в, в/м 750 мг 3 р/сут.
ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ ЛОХАНКИ
У БЕРЕМЕННЫХ
- предшествующие функциональные или
анатомические аномалии мочевых путей;
- обструкция, вызванная МКБ;
- длительность симптомов заболевания >35 сут., при безуспешности или малой
эффективности адекватной
антибактериальной терапии;
- сахарный диабет;
- состояния, сопровождающиеся
иммуносупрессией (длительный анамнез).
Клавулановая
кислота
Амоксициллин
Защита
амоксициллина
от бета-лактамаз
Основная
антибактериальная
активность
Стимуляция
фагоцитоза и
хемотаксиса
иммунных клеток
Дополнительная
антибактериальная
активность
Антимикробный
иммунитет
Эрадикация
возбудителя
АУГМЕНТИН – УДОБНЫЙ РЕЖИМ
ДОЗИРОВАНИЯ
2 РАЗА В ДЕНЬ В НАЧАЛЕ ЕДЫ
ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ИМП У ЖЕНЩИН В
ПЕРИМЕНОПАУЗЕ > 45-50 ЛЕТ
- антимикробная терапия (см. выше);
- местная ГЗТ, т.к. воспалительный процесс
развивается на фоне атрофических изменений
уротелия, обусловленных дефицитом
эстрогенов: эстриол p.v. 1 свеча 1р/сут - до
↓симптомов → через день (2-3 недели) → 2
р/нед (2-3 нед) → 1 р/нед – пожизненно;
- при частом рецидивировании необходимо
урогинекологическое обследование для
исключения опухоли, обструкции или
генитальной инфекции;
- исключить гиперпластические процессы в
молочных железах, гениталиях, ЩЖ.
ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ИМП
У МОЛОДЫХ МУЖЧИН
- считается, что ИМП У МОЛОДЫХ МУЖЧИН
ВСЕГДА ОСЛОЖНЕННАЯ и связана с
урологическими аномалиями, нарушением
оттока мочи, инвазивными вмешательствами и
дренированием мочевых путей;
- у сексуально активных мужчин необходимо
исключить ИППП (мазки);
- при пиелонефрите у мужчин и
рецидивирующей ИМП необходима
госпитализация в урологическое отделение для
дообследования;
- для лечение используются ФТОРХИНОЛОНЫ в
вышеуказанных дозировках.
Осложненная
ИМП
Осложненная ИМП – ИМП,
которая развивается на фоне
структурных или
анатомических аномалий
органов МПС, а также
сопутствующих заболеваний,
снижающих защитные силы
организма и увеличивающих
риск восходящей инфекции
или неэффективности лечения.
Осложненную ИМП в соответствии с прогнозом
и клиническими исследованиями разделяют:
- ИМП, осложняющие факторы которой могут
быть устранены в процессе лечения
(фрагментация камня, удаление стента,
катетера и др…), коррекция анатомических и
функциональных нарушений, успешное
лечение сопутствующих заболеваний (СД,
гормональные расстройства …);
- ИМП, осложняющие факторы которой не могут
быть удалены или удаляются
неудовлетворительно (необходимость наличия
постоянного катетера, инфекционные камни,
нейрогенный мочевой пузырь и др…).
Клинические признаки и
симптомы
- те же признаки и симптомы как
при неосложненной ИМП;
- может быть разнообразная
клиническая картина от
бессимптомной бактериурии до
тяжелого обструктивного
пиелонефрита с угрозой
уросепсиса;
- Д/д с неосложненной ИМП.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
- смешанная ИМП, широкий спектр
полирезистентных возбудителей из-за
длительного лечения антибиотиками;
- высеивание резистентного штамма
возбудителя является недостаточным
для установки диагноза осложненной
ИМП и необходимо наличие
анатомической или функциональной
аномалии или сопутствующего
заболевания, предрасполагающего к
развитию ИМП.
Инфекция мочевых путей при МКБ
- 40% мочевых камней инфекционные
(при коралловидном уролитиазе в 88%);
- чаще уреазопродуцирующие
микроорганизмы, которые приводят к
преципитации фосфатов;
- микробы образуют
экзополисахаридную биопленку,
препятствующей проникновению внутрь
антибиотиков;
- микробы, образующие биопленки,
могут приводить к бессимптомной
бактериурии.
«Катетер-ассоциированная» ИМП
- установка катетера повреждает защитный
гликозаминогликановый слой уротелия,
открывает «входные ворота инфекции» и
способствует формированию биопленок →
восходящая инфекция;
- После 5 суток стояния катетера → 50%; после 1 месяца катетеризации у 100%
бактериурия;
- при благоприятных факторах бактериурия
приводит к симптоматической ИМП и
возможно развитие сепсиса;
- после удаления катетера ИМП может
самопроизвольно разрешиться.
ИМП при ХПН, трансплантации почки, сахарном
диабете, иммунодефицитных состояниях
- почки, в которых имеется первичный
патологический процесс, в большей степени
подвержены тяжелой гнойной инфекции, а также
воздействию рефлюксов мочи;
- при ХПН ↓антибактериальная ак-ть мочи;
- при иммуносупрессии происходит ↓барьерной
функции уроэпителиального слоя и слизи;
- при СД (см. след. слайд) имеются множественные
факторы, способствующие ИМП;
- после трансплантации применение стентов и
иммунодепрессантов способствует ИМП (первые 3
мес.), наличие сопутствующих заболеваний,
приведших к гибели собственных почек, утяжеляет
ИМП, которая осложняет свищи, обструкцию,
инфаркт почки.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ИМП
- Диабетическая нефропатия и нейропатия нарушают
уродинамику и усугубляют течение ИМП;
- глюкозурия подавляет фагоцитоз и клеточный
иммунитет → снижение защитных сил организма
предрасполагает к персистенции патогенных микробов;
- у больных СД возможно формирование инфекционного
интерстициального нефрита, который характеризуется
острым пиогенным инфильтратом с микроабсцессами →
абсцесс → паранефрит и развитием ОПН;
- при инфицировании газообразующими микробами
развивается эмфизематозный пиелонефрит с высоким
уровнем смертности;
- часто развивается папиллярный некроз в сочетании с
острым пиелонефритом;
- при СД и иммунодефиците рекомендуется проводить
лечение даже бессимптомной бактериурии.
ДИАГНОСТИКА
- бак. исследование: бактериурия в средней
порции мочи с микробным числом >105 (у
женщин) и >104 (у мужчин) КОЕ/мл.;
- бессимптомная бактериурия подтверждается
«+» результатом 2-х последовательных бак.
исседований мочи (взятых с интервалом ≥24
часа), при этом выявляется один и тот же
возбудитель, а микробное число >105 КОЕ/мл.
- ОАМ: лейкоцитурия, ложная протеинурия,
бактериурия, эритроцитурия, тест-полоски на
присутствие лейкоцитов и нитритов;
- ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг
формулы влево, ускорение СОЭ, анемия.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- тактика зависит от тяжести заболевания;
- основные принципы лечения ИМП:
адекватная АБ-терапия и устранение (по
возможности) осложняющих факторов;
- обычно требуется госпитализация;
- антимикробная терапия проводится под
контролем бак. исследования мочи;
- начало с эмпирической антибактериальной
терапии;
- эмпирическое лечение переоценивается с
учётом бак. исследования;
- длительность АБ-лечения тесно связано с
лечением фонового урологического
ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
- фторхинолоны (наиболее
эффективны, экскретируются
преимущественно почками, широкий
спектр, высокие концентрации в моче
и тканях МПС);
- альтернатива – ингибиторзащищенные пенициллины;
- цефалоспорины 2-3-4 поколения;
- аминогликозиды;
- карбапенемы (резерв).
МКБ и ИМП
- наличие ИМП способствует росту
камня;
- полная эрадикация ИМП при
после удаления (разрушения)
инфекционных камней (фосфаты)
→ метафилактика (предупреждение
рецидивов) МКБ;
- если полное удаление камней
невозможно →длительная
антимикробная терапия.
ОБСТРУКЦИЯ и ИМП
- присоединение ИМП при
обструкции крайне опасно
и требует экстренного
дренирования, после чего
назначается активная
антимикробная терапия.
Бессимптомная бактериурия у
больных с постоянной или
интермиттирующей катетеризацией
или дренажами в мочевых путях
- антимикробное лечение не
рекомендуется, т.к. приводит к
селекции резистентных штаммов
микрооорганизмов и неэффективно
для лечения микроорганизмов,
входящих в состав биопленки.
«Катетер-ассоциированная» ИМП
- При клинических проявлениях
(обострение ИМП) обычно
назначаются антибиотики узкого
спектра действия с учётом
результатов бак. исследования
мочи и резистентности
возбудителя;
- оптимальна 7-10 дневная
длительность лечения.
Общие проблемы лечения ИМП
при МКБ и наличии постоянных
катетеров
- полиантибиотикорезистентность;
- смешанная инфекция;
- образование биопленок на
камнях и катетерах, наличие
микробов внутри камней.
ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ при
лечении осложненной ИМП
уделяется:
- тяжелым больным;
- при развитии септических
осложнений;
- при гнойном пиелонефрите;
- ИМП у больных в отделении
интенсивной терапии и
реанимации.
ЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (10-14-21сут)
в/в или в/м, через 3-4 суток после Nt° → per os
Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут;
Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут;
Норфлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут;
Офлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут;
Пефлоксацин в/в 400 мг 1-2 р/сут;
Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут;
Тикарциллин/клавулонат в/в 3,2 гр 3 р/сут;
Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 мг 3 р/сут;
Цефоперазон/сульбактам в/в 2-3 гр 2 р/сут;
Цефотаксим в/в 1-2 гр 2-3 р/сут;
Цефтазидим в/в 1-2 гр 3 р/сут;
Цефтриаксон в/в 1-2 гр 1 р/сут;
Цефуроксим в/в 750 мг 3 р/сут;
Цефепим в/в 1-2 гр 2 р/сут
Нетилмицин в/в капельно 3 мг/кг 1 р/сут;
Тобрамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут
Амикацин в/в капельно 1 гр 1 р/сут;
Гентамицин в/в капельно 240 мг 1 р/сут;
Эртапенем в/в 1 гр 1 р/сут;
Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3 р/сут;
Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут.
при неэффективности эмпирического
лечения:
ЗАМЕНА по результатам бак.
исследования: аминогликозид ↔
фторхинолон ↔ цефалоспорин ↔
ингибиторзащищенный пенициллин, все
вышеупомянутые на карбапенем, III→IV
поколение цефалоспоринов, применение
антибиотиков преимущественно с
антисинегнойной активностью.
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ:
Фторхинолоны + аминогликозиды;
Цефалоспорины + аминогликозиды.
ЛЕЧЕНИЕ ИМП ПРИ ХПН
- Большинство антибиотиков с широким
спектром действия не требует
регулирования дозы до тех пор, пока
скорость КФ > 20 мл/мин.
- ЛС, которые удаляются во время диализа,
должны назначаться после его проведения
(см. инструкцию);
- при пересаженной почке лечение ИМП
такое же, как и у обычных больных;
- рекомендуется лечение бессимптомной
кандидурии.
УРОСЕПСИС
КЛАССИФИКАЦИЯ
Множество предложенных ранее
классификаций, терминов и
определений сепсиса в настоящее
время претерпели значительные
изменения ввиду сложности
отражения всей полноты развития
генерализованного
инфекционного процесса;
→ большинство врачей не знакомо
с современной терминологией.
Новый взгляд на патогенез
сепсиса отражают критерии
диагностики и классификации,
предложенные согласительной
конференцией Американского
колледжа пульмонологов и
Общества специалистов
критической медицины
(ACCP/SCCM).
УРОСЕПСИС
Определение: состояние, при котором
клинические проявления ИМП
(наличие чётко установленного
инфекционного начала)
сопровождаются признаками
системной воспалительной реакции.
Современная формула уросепсиса:
УРОСЕПСИС = ИМП + ССВО.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
- Возбудители внебольничного
уросепсиса чаще всего микробы
семейства Enterobacteriaceae,
особенно E.coli;
- Возбудители госпитального
уросепсиса чаще всего Pseudomonas
aeruginosa, грамположительные кокки
(стафилококки, энтерококки), MRSA –
метициллин-резистентный
золотистый стафилококк.
ФАКТОРЫ РИСКА:
- пиелонефрит при наличии
обструкции;
- острый бактериальный
простатит;
- иммунодефицит (сахарный
диабет, иммуносупрессия).
Синдром системного воспалительного
ответа (ССВО)
Определение: патологическое состояние,
обусловленное одной из форм
хирургической инфекции или повреждением
тканей неинфекционной природы (травма,
панкреатит, ожог, ишемия, и т.д.) со
следующими клиническими признаками:
- температура тела >38°С или <36°C;
- ЧCC >90 в 1 мин;
- ЧД >20 в 1 мин. (при ИВЛ рСО2<32 мм.рт.ст.);
- лейкоциты крови: >12000 кл/мм3 или <4000
кл/мм3, или наличие 10% незрелых форм.
ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС
ФОРМУЛА:
УРОСЕПСИС + недостаточность
функции 2 органов, оцениваемое по
специальным шкалам диагностики
(SAPS, APACHE): респираторный
дистресс-синдром взрослых,
кардиогенная недостаточность
кровообращения, острая почечная
недостаточность, коагулопатия и
др…
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- обусловленное сепсисом ↓АД <90
мм.рт.ст. или на 40 мм.рт.ст. меньше
обычного уровня в условиях адекватно
восполненного ОЦК;
- необходимость применения
симпатомиметиков (проводится совместно
с реаниматологами), часто не приводящее к
↑АД>90 мм.рт.ст.
Ранний СШ: сохраняется в течение 1 часа,
несмотря на проводимую терапию;
Рефрактерный СШ: сохраняется > 1 часа,
несмотря на проводимую
соответствующую терапию.
ДИАГНОСТИКА
- клинические признаки;
- ОАК и ОАМ;
- бактериологический анализ крови???
выявление бактериэмии не обязательно
для установки диагноза уросепсиса →
лечение начинается немедленно!
- специфические исследования (??? определение уровня прокальцитонина (в
норме не определяется, при сепсисе
>100нг/мл.), цитокинов в крови);
- Д/д проводится с сепсисом другой
этиологии.
РОЛЬ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
- в развитии ССВО принимает участие каскад
провоспалительных цитокинов, которому
противодействует компенсаторная
противовоспалительная реакция;
- преобладание той или иной реакции
обусловливает различные клинические
проявления воспалительной реактивности
организма при сепсисе;
→ Для большинства врачей РБ все еще
актуальным остается неправильное понятие
«бактериэмический шок»;
- Клиника уросепсиса обусловлена воздействием
на органы и ткани собственных цитокинов, а не
бактериальных экзо- и эндотоксинов!
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- Антибактериальная терапия:
1. Эмпирическое назначение антибиотиков широкого
спектра;
2. Коррекция терапии после получения результатов бак.
исследования мочи и крови;
- Сопутствующая терапия:
1. Восполнение нарушений водно – электролитного
баланса;
2. Симпатомиметики (коррекция гемодинамических
нарушений);
3. Антикоагулянты (коррекция ДВС-синдрома);
4. Глюкокортикостероиды (при грамм-инфекции);
5. Иммунокоррекция рекомбинантными цитокинами
РОНКОЛЕЙКИН;
6. Заместительная иммунотерапия иммуноглобулинами
IgG+IgM (ПЕНТАГЛОБИН).
При обструкции и
уросепсисе обязательно
дренирование мочевых
путей, удаление инородных
тел (камни, дренажи,
катетеры).
ПРОФИЛАКТИКА УРОСЕПСИСА
- изоляция пациентов, инфицированными микробами с
множественной устойчивостью к ЛС;
- рациональное применение антибиотиков как для
профилактики, так и для лечения инфекции;
- бак. мониторинг устойчивости уропатогенов
(формуляр антибактериальных ЛС формируют
согласно преобладающим микробам в больнице,
учитывая их резистентность к антибиотикам);
- уменьшение длительности госпитализации;
- по возможности раннее удаление постоянного
уретрального катетера и катетера-стента;
- использование закрытой дренажной системы и
минимальное нарушение целостности системы;
- строгое соблюдение санитарно – гигиенического
режима, использование эффективных средств
дезинфекции и стерилизации, использование перчаток,
ПРОФИЛАКТИКА УРОСЕПСИСА
Профил. меры недоказанной эффективности:
- инстилляция (промывание) антибиотиками или
антисептиками катетеров и дренажных сумок;
- использование уретральных катетеров, покрытых
антибиотиками, гелями, нитратом серебра.
Неэффективные меры профилактики:
- Длительная или интермиттирующая ирригация
мочевого пузыря антибиотиками или
антисептиками, которые ↑ риск селекции
резистентных штаммов;
- Плановое использование антибиотиков у
больных с катетерами и дренажами, что ведет к
↓бактериурии всего на несколько суток и ↑риск
селекции мультирезистентных штаммов
микроорганизмов.
УРЕТРИТ
- Первичный (вызывается ИППП) и вторичный (у
больных с постоянными катетерами, после
инструментальных вмешательств, вызывается
госпитальными уропатогенами – лечение как при
госпитальной осложненной инфекции);
- инфекционные и неинфекционные (химические,
термические, механические, аллергические);
- ИППП вызывается: N.gonorrhoeae, C. trachomatis, T.
vaginalis, Herpes simplex virus, Mycoplasma genitalium.
→ЛЕЧИТЬ???. Инфекция, вызванная Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis
У МУЖЧИН в большинстве случаев протекает
бессимптомно.
КЛИНИКА
Острый уретрит:
- обильные гнойные выделения;
- болезненное мочеиспускание;
- рези и жжение при мочеиспускании;
- гиперемия губок уретры.
Задний уретрит:
- учащенные позывы к мочеиспусканию;
- терминальная гематурия;
- боль в конце акта мочеиспускания.
Хронический уретрит:
- зуд, парестезии, дискомфорт в области
уретры;
- выделения часто отсутствуют.
ДИАГНОСТИКА
- клинические проявления;
- двух- трехстаканные пробы → для
уточнения уровня поражения (уретра,
мочевой пузырь или простата);
- уретроскопия (крайне редко при
хроническом уретрите);
- бактериоскопия нативных и
окрашенных препаратов → выявление
лейкоцитов и микрофлоры;
- культуральные методы;
- серологические методы;
- ПЦР – метод.
ЛЕЧЕНИЕ
- антибактериальные,
противогрибковые, противовирусные
препараты;
При выявлении ИППП:
- обязательное лечение полового
партнера (реинфицирование!);
- пациенты должны избегать
незащищенных половых контактов до
исчезновения симптомов уретрита
(реинфицирование!).
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
1. острый процесс – однократно
или альтернатива 5-8 суток;
2. при абсцедировании,
осложненном течении – 7-14 суток
ОСТРЫЙ ГОНОРЕЙНЫЙ УРЕТРИТ
ФТОРХИНОЛОНЫ внутрь:
- офлоксацин 400 мг., однократно;
- ципрофлоксацин 500 мг., однократно;
- ломефлоксацин 800 мг. однократно;
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ:
- Цефиксим внутрь 400 мг. однократно;
- Цефтриаксон в/м 1,0 гр., однократно.
СПЕКТИНОМИЦИН в/м 2-4 гр.
однократно.
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ С
АБСЦЕДИРОВАНИЕМ (7-14 сут.)
ФТОРХИНОЛОНЫ внутрь:
- офлоксацин 200 мг 2 р/сут;
- ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут;
- ломефлоксацин 400 мг. 1 р/сут;
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ:
- Цефтриаксон в/м 1,0 гр 1 р/сут.
СПЕКТИНОМИЦИН в/м 2-4 гр 2 р/сут.
Патогенетическая терапия – НПВС(
диклофенак, индометацин: per os,
в/м,ректально;
вскрытие гнойников.
НЕОСЛОЖНЕННЫЙ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ
ХЛАМИДИОЗ (лечение не более 14 суток)
1. ТЕТРАЦИКЛИНЫ
- доксициклин ЮНИДОКС СОЛЮТАБ по 100 мг 2
р/сут;
2. МАКРОЛИДЫ
- джозамицин ВИЛЬПРАФЕН 500 мг 2-3 р/сут;
- азитромицин:
1 схема: внутрь 1 гр., однократно???;
2 схема: 0,5-1гр. в 1-й день, затем 0,25-0,5 мг. 7 сут.
- кларитромицин внутрь 250-500 мг. 2 р/сут;
3. ФТОРХИНОЛОНЫ
- левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;
- офлоксацин 200 мг 2 р/сут;
- моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.
РЕЖИМЫ ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕННОГО
УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА
• Назначаются те же препараты (юнидокс солютаб,
азитромицин, вильпрафен), но длительность лечения
составляет 14-21 день
• Предпочтительным является назначение следующих
препаратов:
– Азитромицин 1,0 г однократно 1 раз в неделю в
течение 3-х недель (курсовая доза 3,0 г)
– ВИЛЬПРАФЕН 500 мг 2 раза в сутки 14 дней
(курсовая доза 14 г)
1
Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных ИППП
и заболеваний кожи. Под ред акад А.А. Кубановой, 2003
ВИЛЬПРАФЕН
Рекомендованная схема лечения
урогенитального хламидиоза
• Неосложненная инфекция
– 500 мг х 3 раза в сутки в течение 7 – 10
дней.
• Осложненная инфекция
– 500 мг х 2 раза в сутки в течение 14 –21
дня.
Преимущества Вильпрафена
• Отличные результаты лечения:
эффективность 95-97%, низкая частота
рецидивов;
• Исключительно хорошая
переносимость;
• Разрешен к применению при
беременности и лактации;
• Не имеет аналогов в России и в
Белоруссии;
• Не оказывает токсического действия на
сперматозоиды.
Основным
преимуществом
доксициклина:
ЮНИДОКС СОЛЮТАБ
является низкая
стоимость и высокая
эффективность
Юнидокс Солютаб®
 Высокая активность по отношению к ИППП:
Chlamydia trachomatis
Micoplasma genitalium
Neisseria gonorrheae
 Нейтральная реакция моногидрата
 Хорошая переносимость
 Биодоступность 95%
 2-х кратный прием препарата в сутки
 Уникальность Солютаб®- разнообразие
способов приема.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ
Неосложненные формы (внутрь):
- метронидазол 500 мг. 3 р/сут, 7 сут;
- орнидазол 500 мг. 2 р/сут, 5 сут.;
- секнидазол 2 гр., однократно (?);
- тинидазол 2 гр., однократно (?).
Осложненные формы:
- метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут - 7 сут,
внутрь 500 мг 4 р/сут;
- орнидазол внутрь 500 мг 2 р/сут, 10 сут.
МИКОПЛАЗМОЗ
- см. лечение хламидийного уретрита.
Кандидозный уретрит, баланит,
баланопостит
- флуконазол внутрь 150 мг.
однократно и/или
- местное лечение (по выбору):
кремы, мази, содержащие
антигрибковые препараты.
ГЕНИТАЛЬНАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
ОРОФАСЦИАЛЬНАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Атипичная манифестация генитального герпеса широко
распространена и включает
Одиночная, часто безболезненная язва;
 Перианальные, мошоночные или
вульварные трещины;
Изолированная дизурия,
геморрагический цистит, уретрит;
Эритема без образования пузырьков;
Другие (невезикулезные)
дерматологические проявления.
Заболеваемость генитальным герпесом
неуклонно растет
Гепатит B (417 000)
ВИЧ (560 000)
Хламидиоз (2 млн.)
HPV (кондиломы) (20 млн.)
Герпес (~50 млн.)
Расчетный уровень
распространенности
инфекций
*American Social Health Association and Kaiser Family Foundation. Sexually Transmitted Diseases in America.
1998.
UNAIDS/WHO. USA: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infection 2002 Update.
CDC Web site. Tracking the hidden epidemics: trends in STDs in the United States 2000.
Armstrong GL et al. Am J Epidemiol. 2001;153:912-920
Генитальный герпес – стратегии
терапии
- Лечение первичной инфекции
- Лечение рецидива
- Эпизодическая супрессивная
терапия
- Длительная супрессивная терапия.
Первичная инфекция или рецидив (510 сут):
- ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут или
400 мг 3 р/сут
- валацикловир ВАЛТРЭКС внутрь 0,5
гр. 2 р/сут.
Местное лечение:
- ацикловир 2,5-5% крем (мазь) до
5/сут 5-10 сут.
Присоединение Валина к Ацикловиру в 4-5 раз
повышает кишечную абсорбцию Валацикловира
по сравнению с Ацикловиром
аминокислота
Валин
АЦИКЛОВИР
+
Валин---АЦИКЛОВИР
(ВАЛАЦИКЛОВИР)
Стенка кишечника
аминокислота
Валин
АЦИКЛОВИР
Как лечить валтрексом?
Эпизод / рецидив
Предупреждение
рецидивов и передачи
герпеса
Генитальный герпес 500 мг х 2 р/день
5-7 дней
500 мг х 2 р/день
Орофасциальный 3-5 дней,
герпес
«Импульс-терапия»
лабиального герпеса:
2000 мг х 2 р/день
1 день
500 мг х 1* р/день
длительно
Рецидивы герпеса
можно предотвратить!
Эпизодическая супрессивная терапия:
валацикловир 500 мг 1 раз в день в течение 5
сут. до возможного провоцирующего фактора
(стресс, перемена климата…);
Длительная супрессивная терапия:
валацикловир 500 мг 1 раз в день длительно:
- снижения рецидивов
- снижения риска передачи
- улучшения качества жизни пациентов.
Валтрекс защищает от рецидивов
генитального герпеса
Супрессивная терапия Валтрексом предотвращает
рецидивы у 87% пациентов*
Доля пациентов без рецидивов генитального герпеса
90%
87%
80%
70%
60%
50%
Валтрекс
40%
Плацебо
30%
20%
9,5%
10%
0%
Валтрекс
*Patel et al. Genitourin Med 1997;73:105-109
Плацебо
ПРОСТАТИТ
- Диагностика и лечение до сих пор
обсуждаются;
- В настоящее время используется термин
«синдром простатита», свидетельствующий
о том, что в большинстве случаев (90%)
этиология заболевания неизвестна, а
методы диагностики и лечения
несовершенны;
- Увеличение распространенности
простатита объясняется выявлением его
при биопсии простаты, произведенной при
подозрении на рак, однако не обнаружено
корреляции между клиническими
симптомами и гистологическими данными.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность
простатита, по разным
источникам, варьирует от
35-40 до 70-98%,
однако доказанная
встречаемость лишь 11%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Острый бак. простатит: острые симптомы
заболевания (лихорадка, боль, дизурия).
II. Хронический бак. простатит: хронические
симптомы заболевания (боль>3мес., дизурия) +
выделение микроба из секрета простаты.
III. Хр. абактериальный простатит/синдром
хронической тазовой боли (СХТБ): выраженная
клиника, этиологически значимый микроб из
секрета простаты не выделен.
- воспалительный СХТБ: лейкоциты в
эякуляте, моче, секрете простаты;
- невоспалительный СХТБ: нет лейкоцитов
в эякуляте, моче, секрете простаты.
IV. Бессимптомный воспалительный простатит:
выявляется при гист. исслед. после биопсии.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- Источник инфекции: уретра и другие мочевые пути,
рядом расположенные органы;
- Факторы риска инфицирования простаты:
катетеризация, бужирование, эндоскопические
манипуляции, уретрография, нарушение трофики,
микроциркуляции, застойные явления в железе;
- Преобладающие возбудители: семейство
Enterobacteriaceae, Enterococcus fecalis, P. Aeruginosa,
Proteus mirabilis;
- Роль атипичных микроорганизмов (хламидии,
микоплазмы, уреаплазмы) и стафилококков не
определена;
- малоизучена роль гонококков, трихомонад, анаэробов;
- при вторичном иммуодефиците простатит могут
вызывать Candida, M.tuberculosis и др…;
- проникновение инфекции: каналикулярный путь,
возможны гематогенный и лимфогенные пути.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
Острый простатит:
- температура тела >39°С с ознобом;
- частые позывы к мочеиспусканию, затрудненное
мочеиспускание, слабая струя мочи;
- боль различного характера и локализации: в
промежности, крестце, мошонке, пловом члене, над
лобком;
- увеличенная, резко болезненная при пальпации,
пастозная или напряженная простата;
- повышение количества лейкоцитов в 3порции мочи
При сохранении симптомов >3 месяцев возникает
подозрение на хронический простатит, который может
иметь скудную клиническую картину:
- боли и дискомфорт в области промежности;
- затрудненное мочеиспускание, частые позывы к
мочеиспусканию;
- эректильная дисфункция;
ДИАГНОСТИКА
- пальцевое ректальное исследование;
- трансректальное УЗИ простаты;
- трехстаканная проба мочи или ОАМ;
- ОАК;
- микроскопия мазков из уретры,
серологические, культуральные методы
исследования, ПЦР-диагностика ИППП;
- микроскопия секрета простаты;
- бак. исследование мочи или/и секрета
простаты;
ДОПОЛНИТЕЛЬНО:
- урофлоуметрия;
- биопсия простаты.
Массаж
простаты
Секрет простаты
Средняя порция мочи
Уретра
Мочевой
пузырь
Простата
После
массажа
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- стриктура
уретры;
- рак мочевого пузыря;
- интерстициальный цистит;
- рак простаты;
- камень уретры;
- хронический эпидидимит;
- миалгия тазового дна;
- паховая грыжа.
ЛЕЧЕНИЕ
1. антимикробная терапия
(ФТОРХИНОЛОНЫ!!!);
2. α-адреноблокаторы (тамсулозин,
теразозин, доксазозин) - при нарушениях
мочеиспускания;
3. массаж простаты при хроническом
простатите для обеспечения оттока гнойновоспалительного отделяемого из
выводных протоков простаты;
4. ректальные суппозитории с НПВС,
биопептидами (?), которые улучшают
кровоток в простате;
ЛЕЧЕНИЕ (не основные методы)
- физиотерапия с целью улучшения
кровообращения в простате (трансректальная
микроволновая гипертермия, микроклизмы с
фитопрепаратами…);
- диетотерапия (исключение алкоголя, острой
пищи);
седативная терапия, психотерапия;
- при абсцессе простаты – экстренное
оперативное вмешательство →
трансуретральное вскрытие и дренирование
абсцесса;
- при ОЗМ – катетеризация, редко
цистостомия.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА
ФТОРХИНОЛОНЫ
- Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут (3-4 нед.),
затем внутрь 500 мг 1 р/сут. (2 нед);
- Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут (3-4 нед.), затем
внутрь 400 мг 2 р/сут (2 нед.);
- Пефлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут (3-4 нед.), затем
внутрь 400 мг 2 р/сут (2 нед.);
- Ципрофлоксацин в/в 500 мг 2 р/сут (3-4 нед.),
затем внутрь 500 мг 2 р/сут, (2 нед.)
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ЛС (при выявлении
атипичных внутриклеточных микроорганизмов):
- азитромицин внутрь 0,25-0,5 гр 1 р/сут (4-6 нед.);
- доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут (4-6 нед.).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО
БАКТЕРИАЛЬНОГО/АБАКТЕРИАЛЬНОГО
ПРОСТАТИТА (3-4 недели)
ФТОРХИНОЛОНЫ
- Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут;
- Офлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут;
- Пефлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут;
- Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут.
ЭПИДИДИМИТ И
ОРХИТ
Эпидидимит – воспаление
придатка яичка;
Орхит – воспаление яичка;
Эпидидиморхит –сочетанное
воспаление яичка и его
придатка.
В соответствии с началом
заболевания и клиническим
течением различают острый и
хронический эпидидимоорхит.
- Вирусный орхит как осложнение эпидидимического
паротита при гематогенном распространении
(профилактика – вакцинация);
- Эпидидимит как осложнение после ИППП (хламидиоз);
- Эпидидимит в урологической клинике:
инфравезикальная обструкция, урогенитальные
аномалии, эндоуретральные вмешательства, когда
инфекция попадает в придаток восходящим
каналикулярным путем из задней уретры, простаты,
ампулы семявыносящего протока, семенных пузырьков;
- гематогенно инфекция распространяется из гнойных
очагов в других органах (чаще у детей);
- аутоиммуный механизм при неспецифическом
гранулематозном орхите;
- орхоэпидидимит при системных инфекциях (туберкулез,
сифилис, бруцеллез);
- госпитальный эпидидимоорхит как осложнение
операций на простате и мочевом пузыре, катетеризации.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
Острый эпидидимит:
- Воспаление и отёк начинаются в хвосте придатка
затем придаток становится напряженным и
болезненным;
- в анамнезе подозрительный сексуальный контакт,
внутриуретральные манипуляции, воспалительный
процесс другой локализации;
- процесс чаще односторонний;
- возможно развитие эпидидимоорхита.
Хронический эпидидимит может быть проявлением
урогенитального туберкулеза.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
- абсцесс и инфаркт яичек;
- хроническая индурация придатков;
- атрофия яичка;
- нарушение сперматогенеза и бесплодие.
ДИАГНОСТИКА
- микроскопия окрашенных и нативных мазков из
уретры (гонорея, трихомоноз);
- трехстаканная проба или ОАМ;
- анализ секрета простаты;
- бак. посев мочи (грамотрицательная
микрофлора);
- ПЦР на хламидиоз (хламидиоз выявляется у 2/3
пациентов с эпидидимитом);
- Спермограмма (простатит, везикулит, нарушение
числа, подвижности, морфологических
характеристик сперматозоидов);
- при вирусном орхите серологическая
диагностика эпидемического паротита.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
- проводится с перекрутом
яичка (возраст, анамнез,
физикальный осмотр,
клиническая оценка
состояния исследование
тестикулярного кровотока с
помощью допплерографии).
ЛЕЧЕНИЕ
- антибактериальная терапия (фторхинолоны), при
выявлении атипичных внутриклеточных
микроорганизмов - макролиды и тетрациклины;
- противовоспалительная терапия (нимесулид,
диклофенак …);
- глюкокортикостероиды при тяжелом течении
(метилпреднизолон внутрь 40 мг 1 р/сут, затем
уменьшение дозы в 2 раза каждые 2-е сутки);
- постельный режим;
- холод на мошонку;
- ношение суспензория, поддерживающего яички;
- лечение сексуального партнера;
- коррекция выявленных аномалий;
- операция при абсцедировании;
- при безуспешности консервативного лечения –
эпидидимэктомия, гемикастрация.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
- левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут (1 нед.),
затем внутрь 500 мг 1 р/сут (1-3 нед.);
- офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут (1 нед.),
затем внутрь 400 мг 2 р/сут (1-3 нед.);
- ципрофлоксацин в/в 400 мг. 2 р/сут (1
нед.), затем внутрь 500 мг 2 р/сут (1-3 нед.)
Альтернативные ЛС (2 недели):
- азитромицин внутрь 0,25-0,5 гр. 1 р/сут;
- доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут;
- кларитромицин внутрь 250-500 мг 2 р/сут;
- рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут.