Transcript Factores Humanos (Human Factors).

FACTORES
HUMANOS
CONTENIDO
1.-
INTRODUCCIÓN
1.1. GLOSARIO DE TÉRMINOS
1.2. NATURALEZA DE LOS ACCIDENTES
1.3. ¿PARA QUÉ ESTAMOS AQUÍ?
2.-
OBJETIVOS
2.1. PREMISAS BÁSICAS
2..2. ¿PORQUÉ LOS FACTORES HUMANOS?
2.3. DEFINICIÓN
3.-
LOS FFHH Y SU EFECTO
3.1. ERGONOMÍA
3.2. PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES
3.3. EL MODELO S H E L DE FFHH
3.4. EL MODELO REASON
3.5. EL MODELO CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
4.-
EL ERROR HUMANO, TRATAMIENTO Y RESULTADO
4.1. DEFINICIÓN Y TIPOS DE ERRORES
4.2. ERROR, TRATAMIENTO Y RESULTADOS
4.3. LA CADENA DE SUCESOS ( ERRORES)
5.-
PROFESIÓN
5.1. PROFESIONALISMO
5.2. CULTURA Y SEGURIDAD
6.-
EL CAMBIO
6.1. EL PAPEL DEL PILOTO
6.2. PERFIL IDEAL
6.3. LOS CAMBIOS QUE SE GENERAN
1.1 GLOSARIO DE
TÉRMINOS
SOPS
:
STANDARD OPERATING PROCEDURES
CRM
:
CREW RESOURCE MANAGEMENT
ATC
:
AIR TRAFFIC CONTROL
ATCO
:
AIR TRAFFIC CONTROLLER
NASA
:
NATIONAL AERONAUTIC AND SPACE
ADMINISTRATION
NTSB
:
NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY
BOARD
FAA
:
FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION
ICAO
:
INTERNATIONAL CIVIL AVIATION
ORGANIZATION
TCAS
:
TRAFFIC COLISION AVOIDANCE SYSTEM
SMS
:
SAFETY MANAGEMENT SYSTEMS
CIAA
:
COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES DE AVIACIÓN
DGAC
:
DIRECCIÓN GENERAL DE AERONÁUTICA
CIVIL
1.2 NATURALEZA DE LOS
ACCIDENTES
CADENA DE SUCESOS
ACTIVIDADES
OPERACIONALES
PUNTO DE
INEVITABILIDAD
ACCIÓN DE LA PREVAC
FUENTE: DOCUMENTO 9422-AN/923 MANUAL DE PREVAC –
OACI 1984
ACTOS
INSEGUROS
SITUACION PRESENTADA POR
LAS FALTAS O ERRORES DE
UNA PERSONA, QUE ORIGINAN
UNA FALTA DE CONTROL
SOBRE LOS RIESGOS DE LA
ACTIVIDAD QUE REALIZA,
GENERANDO UN PELIGRO
POTENCIAL DE ACCIDENTE.
EL ERROR SE GENERA
CUANDO LA ACCIÓN SE
DESVÍA DE LA INTENCIÓN O
CUANDO LA INTENCIÓN ES
INADECUADA.
LOS ERRORES NUNCA SON
INTENCIONALES.
EL ERROR HUMANO ES
INEVITABLE Y UBICUO.
CONDICIONES
INSEGURAS
SITUACIÓN PRESENTADA POR EL
MAL FUNCIONAMIENTO O MAL
ESTADO DE CONSERVACIÓN DE
LAS
MÁQUINAS,
EQUIPOS
O
INSTALACIONES, QUE GENERA UN
PELIGRO
POTENCIAL
DE
ACCIDENTE.
1.3 ¿PARA QUÉ ESTAMOS AQUÍ?
PARA HABLAR DEL FACTOR HUMANO
PARA APRENDER MÁS ACERCA DEL ERROR HUMANO
PARA PROMOVER UN CAMBIO DE ACTITUDES Y
REFORZAR OTRAS
PARA TOMAR CONCIENCIA DE LA INFLUENCIA DE LAS
NUEVAS TECNOLOGÍAS
PARA INTEGRAR ASPECTOS TÉCNICOS Y HUMANOS EN
TODOS LOS PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO
PARA MEJORAR EL JUICIO Y LA TOMA DE DECISIONES
PARA FIJAR EL CONTROL DE LA CARGA DE TRABAJO Y
DEL ESTRES
PARA RECONOCER Y UTILIZAR TODOS LOS RECURSOS
PARA CONDUCIRNOS COMO UN EQUIPO COORDINADO
PARA ENTENDER LAS NECESIDADES DE LOS SOPs
PARA SACAR CONCLUSIONES ENTRE TODOS
2.- OBJETIVOS
FORMACIÓN INDIVIDUAL PILOTO
EXCLUSIVO ASPECTO TÉCNICO
VUELO
ANTES
TRABAJO INDIVIDUAL “HOMBRE
ORQUESTA” (VOLAR, NAVEGAR,
COMUNICAR, RESOLVER
PROBLEMAS)
LISTAS DE COMPROBACIÓN
SUCESIÓN ENCADENADA DE
ACCIDENTES
LA CAUSA: EL FFHH PRESENTE
QUE PASÓ
FINES 1960
Y 1970
ERRORES HUMANOS POR ACCIÓN
U OMISIÓN
-ERRORES DE DISEÑO, DE JUICIO
-DECISIONES
INCORRECTAS,
PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN,
AUSENCIA
O
POBRE
COORDINACIÓN DE TRIPULACIÓN
-FALTA DE INFORMACIÓN
-EXCESO DE CARGA DE TRABAJO
-PROCEDIMIENTOS INADECUADOS
-LIMITACIONES HUMANAS
LOS “CAMBIOS DE CONDUCTA” EN
CUALQUIER AMBIENTE NO PUEDEN SER
ALCANZADOS EN CORTOS PERIODOS DE
TIEMPO
A PESAR DE QUE EL ENTRENAMIENTO
ESTE
BIEN
ESTRUCTURADO
Y
DESARROLLADO
UN CORTO PERIODO DE ENTRENAMIENTO
NO
VA
A
CAMBIAR
AÑOS
DE
COMPORTAMIENTO
SE REQUIERE:
TIEMPO
APRENDIZAJE
PRÁCTICA
REFORZAMIENTO
2.1 PREMISAS
BÁSICAS
INTEGRAR LOS FF.HH EN TODOS LOS
PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO
IMPLEMENTAR PROGRAMAS CRM
LA
INVASIÓN
TECNOLÓGICA
CREA
PROBLEMAS DE ADAPTACIÓN PORQUE EL
HOMBRE ES CONSERVADOR
LOS ACCIDENTES AÉREOS CAUSADOS
POR
ERROR
HUMANO
TIENEN
RESPONSABILIDAD COMPARTIDA ENTRE
LOS MIEMBROS DE UNA TRIPULACIÓN Y
TODOS AQUELLOS PROFESIONALES QUE
PARTICIPEN EN LAS OPERACIONES DE
VUELO
2.2 ¿PORQUÉ LOS FFHH?
CAUSAS ( % )
CAUSAS DE ACCIDENTES
TIEMPO
FUENTE: DOCUMENTO 9422-AN/923
MANUAL DE PREVAC-OACI 1984
2.3
FACTORES
HUMANOS
SE REFIEREN A LAS
PERSONAS COMO UNA
TOTALIDAD BIO-PSICOSOCIAL EN SU SITUACIÓN DE
TRABAJO Y EXPLICAN LA
FORMA EN QUE SU
DESEMPEÑO REPERCUTE EN
LA SEGURIDAD, ASÍ COMO LA
INFLUENCIA QUE EL MEDIO
NORMATIVO,
ORGANIZACIONAL Y SOCIAL
EJERCE SOBRE SU SALUD Y
BIENESTAR.
3. - LOS FFHH Y SU EFECTO
TOMANDO DECISIONES
EL HOMBRE
ES
MEJOR
ELABORANDO ESTRATEGIAS
MANIPULANDO
LOS SISTEMAS
AUTOMÁTICOS
SON
MEJORES
HACIENDO CALCULOS
AUTOMÁTICOS
EN TAREAS REPETITIVAS
3.1 ERGONOMÍA
Etimología:
• Del griego:
– “Ergon”
= Trabajo.
– “Nomos”
= Normas
• Es el estudio de las normas naturales
que regulan el trabajo.
• Es la adaptación del trabajo hacia el
hombre,
para
incrementar
la
productividad, seguridad, bienestar,
salud del trabajador y calidad de vida
de trabajo.
3.2 PROCEDIMIENTOS
• Los objetivos son uniformar y
controlar el cumplimiento de los
métodos de trabajo y evitar su
alteración arbitraria, simplificar la
responsabilidad por fallas o errores.
• Facilitar la supervisión, asegurar que
los empleados y jefes conozcan si el
trabajo
se
esta
realizando
adecuadamente.
• Reducir los costos al aumentar la
eficiencia general.
3.3 EL MODELO SHEL DE LOS FFHH
ÁREA DEL CONOCIMIENTO RELACIONADA CON EL
CONCEPTO DE ERROR HUMANO Y SUS IMPLICACIONES
EN AERONÁUTICA
MODELO CONCEPTUAL DE LOS FF.HH. CONOCIDO POR
SU ACRÓNIMO COMO MODELO SHEL
DISEÑADO POR EDWARDS EN 1982, SISTEMA
DESCRIPTIVO DE LOS ACCIDENTES O INCIDENTES
CAUSADOS POR FACT. HUMANOS (CIRC.216-AN/131 OACI)
EL SER HUMANO COMO CENTRO DE REFERENCIA EXIGE
DEL RESTO DE COMPONENTES DEL MODELO UNA
ACOMODACIÓN RIGUROSA
MAXIMIZAR LA “ERGONOMÍA“ ESTUDIO DE LA EFICIENCIA
DE LAS PERSONAS EN SUS AMBIENTES DE TRABAJO
EL MODELO SHEL INTERACCIONES DEL
ELEMENTO HUMANO
HARDWARE
(H)
SOFTWARE
(S)
LIVEWARE
(L)
LIVEWARE
(L)
ENVIRONMENT
(E)
MÁQUINA
PROCEDIMIENTOS
- LECTURA
MANUAL DE
AVIACIÓN
- SIMBOLOGÍA
AERONÁUTICA
- LISTAS DE
VERIFICACIÓN
DISEÑO AVIÓN
- SITUACIÓN Y
OPERACIÓN CONTROLES
- INSTRUMENTOS
- INTERRUPTORES
- ASIENTOS
ELEMENTO
HUMANO
- LIDERAZGO
- PERSONALIDAD
- TOMA
DECISIONES
- COMUNICACIÓN
- COORDINACIÓN
ENTORNO
- AMBIENTE DE
TRABAJO
- FACTORES
AMBIENTALES
ELEMENTO
HUMANO
¿QUÉ INTERACCIÓN HA FALLADO CUANDO UN ACCIDENTE
AÉREO OCURRIÓ POR REALIZAR UN ATERRIZAJE EN
CONDICIONES METEOROLÓGICAS ADVERSAS? LS, LH, LE, LL
MÉTODO
SHEL
TÍTULO DEL ACCIDENTE:________________________________
COMPAÑÍA (S) :________________________________________
TIPO DE AERONAVE (S): ________________________________
FECHA : _________________
INTERACCIONES
(LS, LH, LE, LL)
LUGAR: ___________________
DESCRIPCIÓN
3.4 ACCIDENTES EN LOS SISTEMAS
TECNOLÓGICOS COMPLEJOS
ACCIDENTE
INTERACCIONES CON
LOS EVENTOS LOCALES
DEFENSAS
Inadecuadas
ACTIVIDADES DE
PRODUCCIÓN
Actos peligrosos
Ventana Limitada de
Oportunidad de
Accidentes
CONDICIONES
PREVIAS
Precursores
psicológicos de actos
peligrosos
GESTIÓN DE OPS,
MANTO, ABAST,...
Deficiencias
PERSONAS QUE
TOMAN
DECISIONES
Decisiones con
fallas
Fallas Activas
Fallas Activas
Fallas Latentes
Fallas Latentes
Fallas Latentes
MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
LUGAR
ORGANIZACIÓN
TRA BA JO
TRIPULACIÓN
EQUIPO
DEFENSA
RESULTADO
ORGANIZACIÓN
CONDICIONES
Y
QUE
PRODUCEN
DECISIONES
ERRORES
DE LA
ADMINISTRACIÓN
ERRORES
Y
VIOLACIONES
Y
ACTOS
INSEGU-
ACCIDEN
ROS
VIOLACIONES
DEFENSAS CREADAS POR EL
SISTEMA DE AVIACIÓN
“SI LO QUE USTED BUSCA ES SEGURIDAD ABSOLUTA, LO
MEJOR QUE PUEDE HACER, ES SENTARSE A MIRAR LOS
PÁJAROS”
WILBUR WRIGHT (1901)
TE
4.- EL ERROR HUMANO, TRATAMIENTO Y RESULTADO
EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE, PERO
CUANDO OCURRA ES RESPONSABILIDAD DE LA
TRIPULACIÓN DETECTARLO Y RESPONDER
EL ERROR ES LA ACCIÓN U OMISIÓN SIN
INTENCIÓN QUE CONDUCE A LA TRIPULACIÓN A
DESVIARSE DEL OBJETIVO PREVISTO
VIOLACIÓN, DESVÍO INTENCIONADO AL APLICAR
UNA ESTRATEGIA QUE SE CONSIDERA MÁS
EFICAZ SOBRE UN PROCEDIMIENTO O NORMA
FF.HH FACTOR CONTRIBUYENTE EN EL 68 % DE
ACCIDENTES DE AVIACIÓN
(FUENTE www.baaa.acro.com)
FACTOR DETERMINANTE
ERROR HUMANO
FALLA TÉCNICA
EL CLIMA
SABOTAJE
OTRAS CAUSAS
% CASOS
68
20
6
3
3
EQUIVOCACIONES: ERRORES EN LA
ETAPA DE PLANIFICACIÓN
TIPOS DE
ERRORES
DESCUIDOS : ERRORES EN LA
ETAPA DE EJECUCIÖN
LAPSUS : FALLA DE LA MEMORIA
ERRORES Y VIOLACIONES
SON NORMALES EN
LA ACTIVIDAD HUMANA
ERRORES
ACCIÓN INVOLUNTARIA QUE
DA ORIGEN A
CONSECUENCIAS
INDESEADAS
PUEDE CONDUCIR
FALLA DEL SISTEMA
PUEDE RESULTAR
SITUACIÓN PELIGROSA
ACTO DELIBERADO O
INTENCIONAL QUE SE APARTA
DE PROCEDIMIENTOS
ESTANDARIZADOS
VIOLACIONES
O
TRASGRESIONES
RESULTADO DE
PROCEDIMIENTOS
DEFICIENTES O POCO
REALISTAS
PUEDE CONDUCIR
FALLA DEL SISTEMA
PUEDE RESULTAR
SITUACIÓN PELIGROSA
EL ERROR HUMANO TRATAMIENTO Y RESULTADO
ERRORES DE
TRIPULACIÓN
DETECCIÓN
DEL ERROR Y
RESPUESTA
- PROCEDIMIENTO
- COMUNICACIÓN
- COMPETENCIA
- DECISIONES
OPERATIVAS
- INCUMPLIMIENTO
INTENCIONADO
- IGNORADO
- ATRAPADO
- NO DETECTADO
SIN
CONSECUENCIAS
RESPUESTA
A
SITUACIÓN
NO
DESEADA
MITIGAR
SITUACIÓN NO
DESEADA
ERROR
ADICIONAL
ERROR
ADICIONAL
ACCIDENTE/INCIDENTE
BASADO EN TRIPULACIÓN
SECUENCIA ENCADENADA DE
ACONTECIMIENTOS QUE
CULMINAN EN DESASTRE
4.3
CADENA
DE
SUCESOS
MENOS ESLABONES CADENA DE 4
TÉRMINO MEDIO DE 7 ESLABONES
CADENA DE SUCESOS (ERRORES)
SERIE DE HECHOS QUE
CONDUCEN A UN INCIDENTE
O ACCIDENTE
HERRAMIENTA QUE DEBE
USARSE PARA RECONOCER
CIRCUNSTANCIAS QUE SE
COMBINAN
NO OCURREN
NECESARIAMENTE UNO
TRAS OTRO
EL RIESGO AUMENTA CON
NÚMERO DE ESLABONES
AUMENTAR LA CONCIENCIA
SITUACIONAL PARA
RECONOCERLA CADENA DE
ERRORES
51,3
%
DE
ACCIDENTES
OCURREN
DURANTE
EL
ATERRIZAJE
27,5 %
DE ACCIDENTES
OCURREN DURANTE EL VUELO
20,5
% DE ACCIDENTES
OCURREN
DURENTE
EL
DESPEGUE. 0,5 % EN EL RODAJE
y 0,2 % EN PARQUEO
CONCIENCIA
SITUACIONAL
SABER EN TODO MOMENTO LO
QUE
PASA
A
NUESTRO
ALREDEDOR
CINCO VARIABLES:
1 ENTRENAMIENTO Y EXPERIENCIA
2 ESTADO DE SALUD Y ACTITUD
3 HABILIDAD
4 ORIENTACIÓN ESPACIAL
5 GRADO DE CONOCIMIENTO Y
APLICACIÓN DE CRM
LA ENTRADA EN LA “VENTANA
DE SEGURIDAD” (DESPEGUE,
SUBIDA INICIAL Y ATERRIZAJE)
HA DE TENERSE MAS ALTA
CONCIENCIA DE SEGURIDAD
DIFERENCIA ENTRE ACCIDENTE E INCIDENTE
UNA PERSONA SUFRE
LESIONES MORTALES O
GRAVES
ACCIDENTE
SUCESO DURANTE
UTILIZACIÓN DE
UNA AERONAVE
LA AERONAVE SUFRE
DAÑOS
CONSIDERABLES
LA AERONAVE
DESAPARECE
“ LA NOTIFICACIÓN Y ANÁLISIS
DE LOS INCIDENTES ES UN
MEDIO EFICAZ DE EVITAR
ACCIDENTES”
AFECTA O PUEDE
AFECTAR SEGURIDAD
OPERACIONES
INCIDENTE
SUCESO
RELACIONADO
UTILIZACIÓN DE
UNA AERONAVE
INCIDENTE GRAVE
“ CASI OCURRIÓ
ACCIDENTE”
PRECURSORES DE
ACCIDENTES
“SI EL PERSONAL AERONÁUTICO APRENDIERA DE
LOS INCIDENTES, HABRÍA POCOS ACCIDENTES”
FALLA EN ALCANZAR OBJETIVOS
DESVÍO DE LOS SOP’s
EMPLEO DE PROCEDIMIENTOS NO
OFICIALES
VIOLAR LIMITACIONES Y/O
MINIMOS OPERATIVOS
NADIE VUELA EL AVIÓN
RECONOCIENDO
LA CADENA DE
SUCESOS
(ERRORES)
NADIE MIRA AFUERA
POBRE O AUSENCIA DE
COMUNICACIÓN
AMBIGUEDAD
DISCREPANCIAS NO RESUELTAS
PREOCUPACIÓN O FIJACIÓN
(DISTRACCIONES)
SENSACIÓN QUE FALTA ALGO O
CONFUSIÓN
CADENA DE SUCESOS (ERRORES)
TÍTULO DEL ACCIDENTE:________________________________
COMPAÑÍA (S) :________________________________________
TIPO DE AERONAVE (S): ________________________________
FECHA : _________________
NÚMERO DE
ESLABONES
LUGAR: ___________________
DESCRIPCIÓN DE LA CADENA
DE SUCESOS (ERRORES)
1
2
3
4
5
6
7
5.1 PROFESIONALISMO
SE ALCANZA DESPUÉS DE UN LARGO PERIODO DE
ENTRENAMIENTO Y PREPARACIÓN
BASADO EN EL ESTUDIO Y LA INVESTIGACIÓN
REQUIERE
CAPACIDAD,
RAZONAMIENTO
ACERTADO Y BUEN JUICIO PARA DECIDIR
LÓGICO
REQUIERE DEDICACIÓN, TIEMPO Y ENERGÍA PERSONAL
EXIGE LEALTAD CON LA ORGANIZACIÓN,
PROFESIÓN Y CON EL EQUIPO
CON
LA
5.2 CULTURA Y SEGURIDAD
CRM UNA HERRAMIENTA QUE SE PUEDE USAR PARA
CONSTRUIR LA CULTURA DE LA SEGURIDAD
CULTURA DE LA SEGURIDAD ES EL RESULTADO QUE
ALCANZA UNA ORGANIZACIÓN QUE SE EMPEÑA EN
REDUCIR LA PROBABILIDAD DE ERROR Y LA
SEVERIDAD DE AQUELLOS QUE PUEDAN OCURRIR
CULTURA PROFESIONAL
ACTITUDES NEGATIVAS
INDIVIDUALISMO
INVULNERABILIDAD
COMPLACENCIA
ALTA PROBABILIDAD
DE ACCIDENTE
ACTITUDES POSITIVAS
TRABAJO EN EQUIPO
MOTIVACIÓN
PROFESIONALISMO
ALTA PROBABILIDAD
DE VUELO SEGURO
REFORZAR LA SEGURIDAD
INTEGRACIÓN
DE ASPECTOS
TÉCNICO
Y
HUMANO
MAYOR CAPACITACIÓN
MAYOR CALIDAD
PROFESIONAL
6.- EL CAMBIO
NO ES UN MANIPULADOR
DE CONTROLES
ES UN GESTOR DE LA
OPERACIÓN DE VUELO
6.1 EL
PAPEL
DEL
PILOTO
RESPONSABLE ANTE LA
EMPRESA Y LA
ADMINISTRACIÓN
RESPONSABLE DE LOS
PASAJEROS, DE LA AERONAVE
Y DE LA CARGA
REPRESENTANTE DE LA
COMPAÑÍA
PIEZA CLAVE EN LA
CADENA DE CALIDAD
QUÉ
CONOCER LOS RECURSOS
CUÁLES SON? CÓMO SON?
CÓMO SE COMPORTAN?
DÓNDE ESTÁN?
IMPLICA LA
GESTIÓN
DEL VUELO?
SU UTILIZACIÓN EFICAZ
SUS LIMITACIONES
PILOTO AL MANDO (DGAC)
RESPONSABLE DE LOS
PASAJEROS, LA CARGA, LA
AERONAVE, LA TRIPULACIÓN
AUTORIDAD INVESTIDA POR LA
EMPRESA
EL
COMANDANTE
COMO LÍDER
LA AUTORIDAD NO CREA
EQUIPO NI ES GARANTÍA PARA
SER UN BUEN LÍDER
LA AUTORIDAD SE ASIGNA, EL
LIDERAZGO SE ADQUIERE
SITUACIÓN DESEABLE:
COINCIDIR AUTORIDAD Y LÍDER
EN LA MISMA PERSONA
IDENTIFICADO CON LA EMPRESA
AMA SU TRABAJO
PREPARA EL VUELO CON
DEDICACIÓN, ES ORGANIZADO
TÉCNICAMENTE COMPETENTE
DISCIPLINADO
6.2 PERFIL
IDEAL
OPERA DE ACUERDO A LOS
SOP΄s
BUEN GESTOR, SEGURO, EFICAZ
ADMITE SUGERENCIAS
TRANSMITE INSTRUCCIONES
CLARAS
DELEGA Y SUPERVISA
CREA AMBIENTE DE EQUIPO
SABE QUE HACER EN CASO DE
PROBLEMAS
LA
SEGURIDAD ES “REACTIVA”
CUANDO
REACCIONA ANTE UN ACCIDENTE - INCIDENTE
LA
SEGURIDAD ES “PROACTIVA” CUANDO
FORTALECE, POTENCIA Y REFUERZA LO QUE YA
ES SEGURO
PROFESIONALISMO
TRABAJO EN EQUIPO
6.3 LOS
CAMBIOS
QUE SE
GENERAN
ADMINISTRACIÓN DEL
ERROR
MOTIVACIÓN PERSONAL
MEJORAMIENTO CONTINUO