Transcript File - Cours L3 Bichat 2012-2013

Radio-séméiologie
uro-génitale
Techniques
Radio-anatomie
Bases d’analyse
2012
• Appareil urinaire


Reins
Voie excrétrice
• cavités pyélo-calicielles
• uretères
• vessie, urèthre

Vaisseaux : A et V rénale
• Rétropéritoine
• Surrénales
• Appareil génital masculin



Scrotum
Voies spermatiques
Prostate
Bases radioanatomie
• Rein


Nombre : 2
Forme
• grand axe : haricot
• coupe : ovalaire au pôle, fer à cheval sinus

Situation eutopique
Rein droit plus bas que le gh
mobilité en orthostatisme (1,5 corps vertébral)

Triple obliquité
• frontal : en bas et en dehors, // psoas
• sagittal : en bas et en avant
• axial : en avant et en dedans
(30°/horizon)

Taille : Environ 12 cm (3 vert ½)
Ecart droite-gauche < 1cm
dépendance / âge, taille, sexe
Bases radioanatomie
• Rein

Parenchyme :
cortex (1 cm) et médullaire
homogène, sans calcification
contours réguliers
 Sinus rénal :
Vx, VE, lymphatiques, graisse
 Espace périrénal normal
(graisse homogène)
Bases radioanatomie
• Voie excrétrice sup




Calices (petits et grands)
fonds en forme de tulipe
alignés / ligne de Hudson
Bassinet (pyelon)
Jonction pyélo-urétérale
Uretère (! Péristaltisme)
•
•
•
•
Segment lombaire
Segment iliaque
Segment pelvien
Portion intra-murale
• Voie excrétrice inf



Vessie
Col de la vessie
Urèthre
Voie excrétrice supérieure :
critères de normalité
• une / côte
• non dilatée : calibre moyen uretère 5mm
mais péristaltisme
(visibilité continue suspecte ou artificielle)
• position et forme normales : ni distorsion, ni étirement, ni
amputation
• paroi régulière sans image d’addition
diverticule / caverne / ectasie canaliculaire précalicielle
• contenu normal, sans lacune
calcul / caillot / tumeur
• environnement normal (graisse homogène)
Bases radioanatomie
• Vaisseaux du rein

Plan veineux antérieur
• V rénale gh longue et horiz.
• Variantes fréquentes

Artères rénales
• A. rénale droite rétrocave
• Accessoires 30%, bilatéralité 10%
Bases
radioanatomie
• Surrénale





Forme pyramidale, en Y inversé en
coupe
avec 2 jambes postérieures de 3-6 mm
Largeur globale < 1 cm, hauteur 4-6 cm
Cortex et médullaire non discernés
Droite : rétrocave,
ant et sup / pôle sup rein
Gauche : inter-aorto-rénale,
ant et med / pôle sup rein
Bases
radioanatomie
• Rétropéritoine : Espaces




Périrénal : au sein du fascia rénal (Gerota), entre ses faces ant
et post (rein, surrénale, voie excrétrice proximale, graisse)
Pararénal antérieur : entre le fascia rénal ant. et le péritoine post.
(pancréas et intestin)
Pararénal post : entre le fascia rénal post. et le fascia
transversalis (graisse)
NB fascia latéroconal formé de la fusion du fascia rénal ant. et
post.
Imagerie : Régions à analyser
• Vaisseaux
• Parenchymes : rein, prostate, surrénale
• Arbre urinaire
• Graisse et espaces de voisinage
• Ganglions
• Paroi (muscles)
• Os (méta)
Techniques d’examen
Irradiant
PDC
Abdomen sans préparation (ASP) Planaire
oui
Sans
Echographie
En coupe
Non
Sans
Scanner (TDM)
En coupe
Oui
± (iodés)
IRM
En coupe
Non
± (gadolinés)
Opacification de la voie excrétrice Planaire
-indirecte : UIV
-directe : UCR, UCAM, UPR
Oui
iodés
Artériographie
Oui
Avec PDC iodés
Planaire
UIV = Urographie intraveineuse
UCR = UréthroCystographie Rétrograde
UCAM = UréthroCystographie Ascendante et Mictionnelle
UPR = Urétrétéropuélographie rétrograde (sous cystoscopie)
Performance des techniques / structures
US
TDM
IRM
eau
+++
+++
+++
calcium
+ / ++
+++
graisse
++
+++
sang
++
+++
Rehaussement
post-injection
Avec les 3 techniques
Impact du protocole
Performances des techniques / régions
RX
Rein
urinaire
ASP
TDM
UIV
+/-
+++
+
UCR
A°
IRM
++
+++
+
++
++
++
Voie excrétrice
+++
+++
+
+++
+
++
+
+++
Urèthre, Reflux
Surrénale
+++
Echo
Vaisseaux
Calcul
génital
Non RX
+++
+++
Prostate
++
+++
Scrotum
+++
++
Performances des techniques
• L’écho : bon débrouillage
• Le scanner : examen clé
• L’IRM : complément du scanner (ou substitution si
contre-indication) + prostate
• L’UIV : étude de la voie excrétrice si scanner
insuffisant et sur demande spécialisée
• Artériographie : thérapeutique (diagnostic
actuellement fait en scanner, ou ARM : technique
IRM d’angiographie)
TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIE
Le scanner
La technique de référence
en uro-radiologie
Scanner : technique
• L’indication conditionne

Le protocole d’acquisition
• Couverture : reins seuls ou tout l’appareil urinaire
• dose RX
•  Injection / Ingestion
– opacification du tube digestif
– injection de produit de contraste IV
– hyperdiurèse
• passages : de 1 à 4 et moment / injection

L’appareil nécessaire (performances techniques)
Injection intra-vasculaire :
Étape 1 : temps vasculaire
Étapes de la diffusion du PC
Organe
SNC
BHE
*
* * * * ** * *
*
*
Produit de contraste
* *
Vaisseau
**
*
Rein
Étape 2 : temps interstitiel
2a : cortical
2b : tubulaire
Étape 3 : temps excréteur
« urographique »
*
SNC
SNC
Organe
*
*
* * *
*
* * *
*
* * * * * * * ** Vaisseau *
*
*
*
*
*
*
**
*
Rein *
BHE
*
*
*
*
Organe
*
* * *
BHE
*
*
* * *
*
* * * * * * * ** Vaisseau *
*
*
*
*
** * **
Rein * * * * *
******
***
*
*
*
*
Les différents temps
1 - sans injection
2 - cortical ou cortico-médullaire
30-40 UH
30-40s
145-185 UH
Riche rehaussement du rein très vascularisé
3 - tubulaire
4 – excréteur
100-120s
8-10 mn (3 - 45 mn)
120-170 UH
Scanner urinaire : Phases d’acquisition
après injection du produit de contraste iodé
TEMPS
0s
PHASES
CHAMP
Sans injection
Rein / Arbre
urinaire
Injection
30-40 s
Néphrographie corticale
+ temps vasculaire
Rein /
Arbre urinaire
100/120 s
Néphrographie tubulaire
Rein
Temps excréteur
Arbre urinaire
8-10mn
Scanner multi-phases
Car certaines anomalies ne sont visibles que sur certaines phases
Le nombre de phases, la couverture dépendent de l’indication
Objectif : limiter l’irradiation au strict nécessaire
UroScanner : objectif voie excrétrice avec
hyperdiurèse
L’uroscanner se définit comme
une acquisition au temps excrétoire,
Objectif
en coupes fines après injection de furosémide (ou hyperdiurèse)
- Limiter les passages
Scanner Multiphase
1 Injection
PDC
Furosémide
3 passages
4 passages
-1 à 2 mn
- Distendre la voie excrétrice
Uroscanner
1 Injection
2 Injections
oui
oui
3 passages
3 passages / 4 phases
Furosémide
Furosémide
Sans injection
Sans injection
Sans injection
Sans injection
PDC
PDC
PDC
PDC
30-40 s
Néphrographie
corticale
Néphrographie
corticale
120 s
Néphrographie
tubulaire
Néphrographie
tubulaire
0s
Néphrographie
corticale
Néphrographie
tubulaire
PDC Réinjection
7 mn
9 mn
Temps
Excréteur
Néphrographie tubulaire
Temps Excréteur
+ Temps excréteur
2 injections
=
Split bolus
80/60
70/70
Vessie sans injection
Vessie temps excréteur
Scanner urinaire
Cancer du rein : 3 phases
TEMPS
0s
PHASES
CHAMP
Sans injection
Rein
Injection
30-40 s
Néphrographie
corticale
Rein
100 s
Néphrographie
tubulaire
Rein
Scanner 3 phases de la VE
Le choix des protocoles en scanner
• Toutes les phases ne sont pas indispensables, tout
l’arbre urinaire ne doit pas être exploré à chacune des
phases : intérêt de bien préciser l’objectif de l’examen
• Ex





calcul ?
sans injection seul souvent suffisant + FAIBLE DOSE
tumeur du rein ?
3 temps (complémentarité des temps cortical et tubulaire)
hématurie, tumeur urothéliale ?
hyperdiurèse, réinjection, 2 temps
problème infectieux ?
2 temps (sans injection + tubulaire)
ganglions ?
+ opacification du tube digestif
Scanner : Exploitation des images
• Fenêtres
étroite
parenchyme
vs large
graisse et air extradigestif
• Mesures de densité
sur masses (rein ou surrénale)
avant et après injection
ROI large
« Trucs » d’interprétation
 Reconnaissance du trajet
de l ’uretère
(utilité du mode ciné)
 S’aider de la symétrie attendue
morphologie rein,
taille des cavités
perfusion, excrétion
Travail dans le volume
Reconstructions
multiplanaires (MPR)
• pathologies vasculaires,
tumorales (bilan d’extension)
• aide à la transmission de
l’information
MIP
Maximum
Intensity
Projection
VRT (volume rendering
technique)
•
Mode de représentation 3D
rendu volumique tenant
compte de la différence de
densité (utilisation
transparence, intensité
lumineuse, couleur)
3D surfacique
•
Mode de représentation 3D
Simulation des ombres des
structures en fonction d’une
source de lumière virtuelle
Scanner : limites
• Risques

Irradiation
Euratom 97-43
Justification et optimisation

Produits de contraste iodés
• Néphtotoxicité
• Réactions d’hypersensibilité immédiate
• Complexité des protocoles
Problème : analyse des reins sur un scanner non ciblé
TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIE
L’ASP
ASP : la technique
• Couché ++
 incidence antéropostérieure (dos plaque)
 grand cliché (36x43) des
pôles supérieurs des reins
à la symphyse pubienne
• Examen
 couplé à une échographie
 Suivi d’un calcul
 1er temps de l’UIV
ASP
 Limites
• technique de sommation,
faible Se
• graisse juxta rénale
• surprojection calcifications,
matières, gaz
• Numérisation > analogique
 Intérêt
• vue en entier
• disponibilité
 Objectifs
• recherche calcification
urinaire
• préUIV (préparation, vacuité
vésicale)
TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIE
L’Echographie
« urinaire »
Echographie : technique
 voies
d’abord
• rein : ant, coro, post
intercostale
le plus souvent
rein droit : ant + lat, gauche lat
• Uretère (vue très partielle)
• vessie (remplissage, endo)
Parasagittal drt
 coupes
longitudinales et
transversales
Transv
Longitudinal post.
Echographie rénale
 situation
 taille
 morphologie
 contours
 différentiation
parenchymo-sinusale
• parenchyme
– cortex + colonnes
– pyramides  hypoéchogènes
• zone pyélo-vasculaire et graisse centrale
• cavités non ou mal visibles (hydratation
importante, vessie pleine, hypotonie)
 loge
rénale
Echo uretère, vessie
 uretère
en grande partie occulté
(gaz) ; visibilité des deux
extrémités si dilatation et fenêtre
adéquate (voie endo pour le bas
uretère)
 vessie
remplisssage
ni trop ni trop peu
Echographie limites
Opérateur dépendance,
Durée examen
Lecture a posteriori limitée
Vue partielle et limitée par l’environnement
Rein : Doppler couleur +
spectre
Limites
couleur : image construite
spectre : exploration incomplète, signes indirects
Echo-Doppler des A. rénales
• Eléments d’analyse

Morphologie des reins
 Étude et enregistrement des artères
•
•
•
•
rénales de leur ostium jusqu’au tiers distal
rénales accessoires
intrarénales : br interlobulaires du cortex profond
V max syst (rapportée à la V max Ao),
Temps d’ascension syst
IR
TECHNIQUES RADIO-ANATOMIE
L’UIV
Des indications devenues
marginales
(voire exceptionnelles)
UIV
• Vidange vésicale préalable
• Position : décubitus dorsal
• Objectif : la voie excrétrice
• ASP préalable
• Puis injection de produit de contraste IV
et clichés séquentiels avec suivi de l’excrétion
UIV
1. ASP
2. Néphrographie : temps très précoce avec
clichés centrés sur les reins (simples ou
tomographies)
ETAPE ABANDONNEE
3. Temps excréteur à partir de 3 mn :
opacification du contenu des voies urinaires,
haut puis bas appareil.
•
Haut appareil
Arbre urinaire en entier sur grands clichés.
Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min)
•
Bas appareil
- vessie demi-remplissage (petites tumeurs)
- vessie remplissage complet en
prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h
30 après l'injection
- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison
caudo-crâniale du rayt pour étude du col
vésical :
- cliché postmictionnel pour évaluer la
capacité de vidange vésicale (résidu)
UIV
1. ASP
2. Néphrographie : temps très précoce avec
clichés centrés sur les reins (simples ou
tomographies)
ETAPE ABANDONNEE
3. Temps excréteur à partir de 3 mn :
opacification du contenu des voies urinaires,
haut puis bas appareil.
•
Haut appareil
Arbre urinaire en entier sur grands clichés.
Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min)
•
Bas appareil
- vessie demi-remplissage (petites tumeurs)
- vessie remplissage complet en
prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h
30 après l'injection
- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison
caudo-crâniale du rayt pour étude du col
vésical :
- cliché postmictionnel pour évaluer la
capacité de vidange vésicale (résidu)
UIV
1. ASP
Demi-remplissage
2. Néphrographie : temps très précoce avec
clichés centrés sur les reins (simples ou
tomographies)
ETAPE ABANDONNEE
3. Temps excréteur à partir de 3 mn :
opacification du contenu des voies urinaires,
haut puis bas appareil.
•
Haut appareil
Arbre urinaire en entier sur grands clichés.
Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min)
•
Bas appareil
- vessie demi-remplissage (petites tumeurs)
- vessie remplissage complet en
prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h
30 après l'injection
- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison
caudo-crâniale du rayt pour étude du col
vésical
- cliché postmictionnel pour évaluer la
capacité de vidange vésicale (résidu)
Post-mictionnel
UIV : astuces pour remplir la
VE
• compression

contre-indications
• obstacle
• anévrysme
• abdomen aigu, iléus,
traumatisme
• ascite
• clip cave
• réinjection
UIV: voie excrétrice
1. étage rénal
2. jonction
pyélo-urétérale
3. uretère
4. jonction
urétéro-vésicale
5. vessie
• opacification synchrone, symétrique,
temps physiologique
• objectifs : morphologie VE
• ! empreintes vasculaires possibles
Péristaltisme urétéral
• résidu mictionnel
Vidange
vésicale
Autres explorations
rénales
IRM du rein et de la voie excrétrice
• Limites

calcifications, coût, accessibilité
• Indications limitées

contre-indications au scanner
• grossesse
• CI Produit de contraste iodé

caractérisation complémentaire / scanner
• rehaussement lésionnel
• identification de la graisse
séquence en opposition de phase T1EG
• Caractérisation avancée des kystes posant
problème (Bosniak)

extension veineuse
Artériographie
ARM
Artério
Scanner
• Plus d’indication à titre
diagnostique : substitution par
scanner et IRM
Opacification directe
Néphrostomie
TECHNIQUES RADIO-ANATOMIE
L’Uréthro-Cystographie
Uréthro/Cystographie
• objectifs
 Analyse
de l’urèthre
• sténose
• Malformation
• traumatisme
 Reflux
vésico-urétéral
Bases radioanatomie
Urèthre masculin
Postérieur
- prostatique
petite lacune post (empreinte du veru, arrivée des
canaux éjaculateurs)
- membraneux
en regard du sphincter externe
niveau : bec de la prostate
Antérieur
complètement entouré du corps spongieux
- bulbaire ou périnéal,
court et plus large
(abouchement des glandes de Cowper)
- pénien, 0.5 cm de diamètre
se terminant à la fossette naviculaire
Uréthro rétrograde (ascendante)
1. Temps rétrograde

Technique
•
•
•

1ers clichés pendant la perfusion
•
•

sonde à ballonnet au méat, perfusion
asepsie
urines stériles (ECBU préalable)
urètre antérieur plus large
urètre post et col vésical mal vus
Recherche de reflux urétéral
selon l ’indication
2. Temps secondaire antérograde


2ème série de clichés
temps complémentaire pour l’urèthre postérieur
Autres techniques
1. Uréthro descendante
(clichés permictionnels)
2. Opacification
par cathé sus-pubien
TECHNIQUES RADIO-ANATOMIE
L’Echographie
prostatique et scrotale
Echographie prostatique :
technique
• appareil
• sonde endorectale
• imagerie multiplanaire
(transv + sag)
• conduite de
l'exploration
• décubitus latéral gauche
• vessie semi-vide ++
Balayage de haut en bas
Transversal
Canal
déférent
1
3
5
Vésicule 2
séminale
4
6
Ampule
déférentielle
Sagittal
Vessie
Haut
Bas
Rectum
Mesure de volume : Prostate + résidu postmiction
! Mesure diamètre ant-post en
sagittal
Volume =
diam. antéropost x transversal x craniocaudal / 2
Biopsie prostatique échoguidée
Echographie
scrotale
A. déférentielle
A. du crémaster
A. testiculaire
A. centripète
A. capsulaire
déférent
• Testicule :
- échos homogènes
- hile hyperéchogène
- albuginée non vue
• Épididyme  testicule
• Hydatide
• Lame liquidienne
Bench...
TECHNIQUES RADIO-ANATOMIE
L’IRM prostatique
Les séquences utilisées
• Imagerie morphologiqe : T2 dans 3 plans
• Imagerie fonctionnelle


Perfusion (dynamique de réhaussement après injection de
produit de contraste)
Diffusion
Exploration sensibilisée par antenne endorectale, et 3T
Anatomie zonale
vs
vs
Imagerie T2
ZT
ZP
ZP
SFM
ZTA
ZT
ZP
ZP
ZT
ZP
ZP
Mr Mar…PSA 8,4, TR : nl
Prostate de 90 gr
Coro T2
Axial
T2
Coro T2
Mr Mar…PSA 8,4, TR : nl
Prostate de 90 gr
Moyenn
e
Axial
T2
Fusion T2 / diffusion
Fusion T2 / perfusion