Transcript lancet - nephrologierouen

Le rejet aigu humoral, ça
bouge !
Marie-Charlotte LORON
8 janvier 2013
Classification de Banff
• Etablie au Canada en 1991, revisitée en
1997, 2005, 2007
• Définit et quantifie les lésions de rejet
• t0i0g0ah0v0cg0ci0ct0cv0mm0cpt0
C’est simple !!!!
Score d’activité quantifié de 0 à 3
Lésions Aiguës
Lésions chroniques
Glomérules
Glomérulite g
hypertrophie
mésangiale mm,
glomérulopathie
d’allogreffe cg
Tubules
Tubulite t
Atrophie tubulaire ct
Interstitium
Vaisseaux
Infiltrat inflammatoire
Fibrose interstitielle ci
i
Artérite intimale v
Capillarite
péritubulaire cpt
Endartérite fibreuse cv
Hyalinose artériolaire
ah
Score d’activité quantifié de 0 à 3
Lésions Aiguës
Lésions chroniques
Glomérules
Glomérulite g
hypertrophie
mésangiale mm,
glomérulopathie
d’allogreffe cg
Tubules
Tubulite t
Atrophie tubulaire ct
Interstitium
Vaisseaux
Infiltrat inflammatoire
Fibrose interstitielle ci
i
Artérite intimale v
Capillarite
péritubulaire cpt
Endartérite fibreuse cv
Hyalinose artériolaire
ah
Artérite intimale
Score
v0
Pas d’artérite
v1
Artérite intimale légère à modérée au niveau d’au
moins une section artérielle
v2
Artérite intimale sévère avec obstruction >25%
de la lumière vasculaire d’au moins une section
artérielle
v3
Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de
la média
* Indique la présence de foyer de nécrose
ischémique ou de suffusions hémorragiques
Artérite intimale
Score
v0
Pas d’artérite
v1
Artérite intimale légère à modérée au niveau d’au
moins une section artérielle
v2
Artérite intimale sévère avec obstruction >25%
de la lumière vasculaire d’au moins une section
artérielle
v3
Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de
la média
* Indique la présence de foyer de nécrose
ischémique ou de suffusions hémorragiques
v0
Artérite intimale
Score
v0
Pas d’artérite
v1
Artérite intimale légère à modérée au niveau
d’au moins une section artérielle
v2
Artérite intimale sévère avec obstruction >25%
de la lumière vasculaire d’au moins une section
artérielle
v3
Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de
la média
* Indique la présence de foyer de nécrose
ischémique ou de suffusions hémorragiques
v1
Artérite intimale
Score
v0
Pas d’artérite
v1
Artérite intimale légère à modérée au niveau d’au
moins une section artérielle
v2
Artérite intimale sévère avec obstruction
>25% de la lumière vasculaire d’au moins une
section artérielle
v3
Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de
la média
* Indique la présence de foyer de nécrose
ischémique ou de suffusions hémorragiques
v2
Artérite intimale
Score
v0
Pas d’artérite
v1
Artérite intimale légère à modérée au niveau d’au
moins une section artérielle
v2
Artérite intimale sévère avec obstruction >25%
de la lumière vasculaire d’au moins une section
artérielle
v3
Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde
de la média
* Indique la présence de foyer de nécrose
ischémique ou de suffusions hémorragiques
v3
6 interprétations
•
•
•
•
Rein normal
Rejet humoral aigu ou chronique
Rejet cellulaire aigu ou chronique
Lésions borderline : suspicion de rejet aigu
cellulaire
• FI/AT fibrose interstitielle/atrophie
tubulaire
• Autres lésions
Rejet à médiation humorale
- Critère biologique : DSA
- Critère histologique : lésions histologiques
- Critère en IF : positivité du C4D au niveau des
capillaires péritubulaires
Rejet aigu humoral C4D+/DSA+ :
- I. Nécrose tubulaire aigue, infiltrat interstitiel
minime et C4D+
- II. Capillarite péritubulaire et/ou glomérulite et/ou
thromboses et C4D+
- III. Nécrose fibrinoïde artérielle et/ou artérite
transmurale (v3) et C4D+
Rejet humoral chronique actif C4D+/DSA+
• Glomérulopathie d’allogreffe et/ou un aspect feuilleté
de la membrane basale des capillaires péritubulaires
et/ou une fibrose interstitielle avec atrophie tubulaire
et/ou une endartérite fibroproliférative et C4D+
Dépôts de C4d sans traduction morphologique associé
à des DSA
Rejet aigu ou chronique humoral C4DSi absence de DSA : suspicion de rejet humoral
Rejet à médiation cellulaire
C4DRejet aigu cellulaire
• IA Infiltrat interstitiel significatif > ou égal à i2 et
tubulite modérée t2 plurifocale
• IB Infiltrat interstitiel significatif > ou égal à I2 et
tubulite marquée t3 plurifocale
• IIA Artérite intimale légère ou modérée v1
• IIB Artérite intimale sévère avec diminution
>25% de la lumière vasculaire v2
• III Artérite transmurale et/ou nécrose
fibrinoide de la média avec infiltration
lymphocytaire de la paroi vasculaire v3
Rejet chronique actif cellulaire T
• Vasculopathie chronique d’allogreffe
(endartérite fibroproliférative réduisant la
lumière vasculaire avec infiltration de la
néo-intima par des éléments lymphocytaires
et histiocytaires)
Hypothèse
• Atteinte artérielle souvent de présentation
clinique plus sévère
• N’est associé à un rejet aigu humoral qu’à
partir du grade v3
• Pourtant peut être associé à des DSA
• Atteinte vasculaire comme entité à part
entière du rejet aigu ?
Méthodes
• 2079 transplantés inclus entre 1998 et 2008,
• Tous patients ayant une biopsie pour protéinurie ou
dégradation de la fonction rénale
• Le rejet aigu était défini par une dégradation de la fonction
rénale + lésions histopathologiques définies par la
classification de Banff en cours au moment de la biopsie
• Le rejet aigu cellulaire était traité par des bolus de CTC
(500mg/j pdt 3jours), s’ils n’étaient pas contrôlés sous cette
thérapie, ils recevaient également de la thymoglobuline ou de
l’OKT-3
• Le rejet aigu humoral était traité par des bolus de CTC
(500mg/j pendant 3j) et des IVIg (2g/kg répété 3 fois espacé
de 3 semaines. A partir de 2004, les patients recevaient
également 4 cures de plasmaphérèse et du rituximab 2/semaine
• Les biopsies
de rejet aigu étaient relues
rétrospectivement par 2 pathologistes différents et
analysées selon la classification de Banff
• La
présence
de
DSA
rétrospectivement en Luminex
était
analysée
• Critère primaire : perte du greffon (retour du
patient en dialyse)
Oui
Lésions
d’atteinte
vasculaire
Non
DSA?
Oui
Lésions de rejet
humoral ?
ABMR/V+
DSA?
Non
Lésions de rejet
cellulaire ?
TCMR/V+
Oui
Lésions de rejet
humoral ?
ABMR/V-
Non
Lésions de rejet
cellulaire ?
TCMR/V-
• Sur 302 rejets aigus :
– Rejet cellulaire avec atteinte vasculaire (26 patients
9%)
– Rejet humoral avec atteinte vasculaire (64 patients
21%)
– Rejet cellulaire sans atteinte vasculaire (139 patients
46%)
– Rejet humoral sans atteinte vasculaire (73 patients
24%)
•
•
Horizontal : tubulite, infl interstitielle, capillarite péritubulaire, DSA, C4D, glomérulite
Vertical : lésions de vascularite
Lésions d’artérite
35
30
25
20
v1
v2
v3
15
10
5
0
TCMR/V+
ABMR/V+
TCMR/V+
Conclusion
•
•
•
•
•
Nouvelle entité de rejet ABMR/V+
Pronostic plus défavorable
Nécessiterait un traitement particulier ?
Apport par rapport à l’ancienne classification
Intérêt du C4D ?
Positivité du C4D
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
R
/V
TC
M
R
/V
+
TC
M
R
/V
A
BM
A
BM
R
/V
+
C4D+
C4D-
Banu Sis et al, Am Jo Transplantation 2009
Vers une nouvelle interprétation de
la classification de Banff ?