Transcript Konceptualizace případu

Konceptualizace, formulace
případu
Dle diplomové práce Bc. Petra Šnédara, Brno
2011+přednáška o EFT
MUDr. Jan Kubánek
4. ročník
Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii
CO JE FORMULACE PŘÍPADU
•
•
•
•
•
•
•
•
Formulace případu je jedním z procesů, které vstupují (ať už implicitně nebo
explicitně) do procesu psychoterapie a jehož nositelem je primárně psychoterapeut.
Je hypotézou o příčinách, původu a důvodech přetrvávání klientových
psychologických, interpersonálních a behaviorálních problémů.
Pomáhá organizovat informace o jedinci, zvláště pokud tyto informace obsahují
neshody nebo nekonzistence v chování, emocích a dalších oblastech.
V ideálním případě obsahuje takovou strukturu, která umožňuje terapeutovi tyto
neshody pochopit a roztřídit důležité informace v dostatečně rozsáhlém pohledu na
pacienta.
Formulace také slouží jako plán pro následnou léčbu a pro zaznamenání změn.
Formulace případu je v odborné literatuře nejčastěji popisována jako tvorba a
testování hypotéz o jednom případu.
Naznamená to ale, že musí jít nutně o případ jediné osoby. Stejně dobře může být
formulace případu využita pro dvojici (například v manželské terapii), skupinu
osob (rodinná terapie, zkoumání problémů ve školní třídě) nebo pro instituci nebo
organizaci (Westmeyer, 2003).
Formulace případu se skládá:
• 3 komponenty
• Diagnostická formulace
• Klinická formulace
• Formulace postupu
Diagnostická formulace
• Reflektuje povahu a vážnost klientem popsané
klinické situace.
• Pomáhá odpovědět na tři důležité diagnostické
otázky:
• zda je klientem prezentovaná situace primárně
psychotická, neurotická nebo souvisí s
charakterem (Pozn.: porucha osobnosti),
• zda je původ klientem popsaných problémů
primárně organický nebo psychologický a
• jak moc je klientem popsaný problém závažný a
zda vyžaduje akutní intervenci.
Klinická formulace
• Popisuje spíše události dlouhodobého
charakteru. Její snahou je vystihnout
mechanismy, které přispívají k rozvoji a
přetrvávání příznaků a nefunkčních vzorců.
• Existuje mnoho podob těchto částí, stejně jako
existuje mnoho teorií popisujících příčiny a vlivy
vzniku psychických problémů.
• Klinická formulace odpovídá na otázku „jak se to
stalo?“
• Jde o nejvýznamnější část formulace případu,
protože přináší propojení diagnostických údajů s
plánem dalšího postupu.
Formulace postupu
• Slouží jako podklad pro rozhodnutí o
užitých intervencích.
• Obsahuje tedy cíle terapie, plán terapie,
terapeutické techniky a podoby intervence
a předpoklady o směru terapie a jejích
výstupech
• formulace zaměřené na symptomy
• formulace zaměřené na teorie
• formulace zaměřené na klienta
formulace zaměřené na symptomy
• Vychází z medicínských a behaviorálních modelů
lidského chování a je nejčastěji používaným typem na
klinických pracovištích.
• Identifikuje symptomatologii (souhrn příznaků) a
zhoršení klienta a následně specifikuje cíle terapie a s
nimi spojené intervence ke snížení symptomů (příznaků)
a posílení funkčnosti pacienta.
• Tento typ formulace preferuje měřitelné cíle stanovené v
behaviorálních pojmech.
• Limitací těchto formulací je malý důraz na klinickou
formulaci, obvykle tyto formulace neodpovídají na
otázku, jak vznikl problém, ale soustředí se na
symptomy (příznaky) a jejich přímou léčbu.
formulace zaměřené na teorii
• Přináší krom rozeznání symptomů a
nevhodných vzorců i přesvědčivé vysvětlení
jejich vzniku a vlivu na základě známých teorií.
• Tyto formulace tedy vychází z teoretického
přesvědčení terapeuta.
• Tyto formulace tedy představují „napasování“
určité teorie na klienta a klientovo okolí.
• V tomto druhu formulací je otázka „jak vznikl
problém?“ tou nejdůležitější.
formulace zaměřené na klienta
• Vychází primárně a přednostně z klientových
zkušeností.
• Vychází ze sociálního konstruktivismu a spíše
než na napasování již existující teorie na
specifického klienta a specifickou sadu klientem
předkládaných problémů, tyto formulace tvoří
nové teorie, které odpovídají potřebám klienta.
• Na základě těchto formulací je tvořen postup
další terapie specificky ušitý na míru jedinci a
dochází tak k maximální shodě mezi klientovými
problémy a symptomy a nabízenou intervencí.
Sběr a třídění dat
• Během sběru dat, tedy během rozhovoru s
klientem, sbírá terapeut co nejvíce dat.
• 1. Obecné informace o klientovi, nesouvisející s
jeho (terapeutovou) preferovanou teorií, jeho
věk, pohlaví, etnický původ, současná životní
situace a psychické zdraví.
• 2. Informace, které souvisí s použitou teorií.
• Získaná data je následně potřeba propojit,
vytvořit hypotézy, přeložit data od klienta do
pojmů teorie.
Užitečné otázky při uchopení
případu
• 1. Sedí získané detaily případu do teoretických
konceptů souvisejících s psychologickou
dysfunkcí?
• 2. Jak souvisí další aspekty klientovy prezentace
s teorií?
• 3. Kam podle teorie potřebuje klient směřovat?
• 4. Jak mohu pomoci klientovi, aby se dostal tam,
kam se potřebuje dostat?
• 5. Jak se dozvím, že je na tom klient lépe?
RŮZNÉ PODOBY FORMULACE PŘÍPADU
PODLE TERAPEUTICKÝCH
PŘÍSTUPŮ
• Interpersonální psychoterapie
• Psychodynamické směry
• Systemická terapie
• Humanistické psychoterapie
• Na emoce zaměřená terapie EFT
• Terapie založená na mentalizaci
Interpersonální psychoterapie
• Interpersonální kontext.
• Biologické predispozice, které v
součinnosti s ranými zkušenostmi a
podobou citové vazby, vytváří specifickou
zranitelnost klienta, která vede k vytvoření
interpersonálních problémů v době krize,
kdy klient vnímá sociální podporu jako
neadekvátní nebo nepřítomnou.
Psychodynamické směry
• Pochopení příčin neustále se opakujících maladaptivních
vzorců chování ve vztazích.
• Problémy jsou chápány jako projevy nevědomých,
skrytých konfliktů, pravděpodobně pocházejících z
raného dětství, případně jako vycházející z
nevyhnutelného psychického konfliktu mezi
protikladnými mentálními silami (Freud, 1997) a
neuvědomovanými obranami, které mají za cíl vyhnutí se
vzniklé duševní nepohodě.
• Pojmy:
• (a) konfliktní přání, potřeby nebo motivy,
• (b) úzkosti nebo neklid způsobených těmito konflikty, a
• (c) neuvědomované strategie, ke kterým se klient
uchyluje, aby se vyhnul uvědomění si konfliktu a aby
minimalizoval případné negativní pocity z těchto konfliktů
Systemická terapie
• Formulace slouží k identifikaci toho, co je vnímáno jako
problém a jak je tento problém napojen na potíže, které
se snaží rodina překonat.
• Dekonstrukce případu, identifikace vzorců, které
zapříčiňují přetrvávání případu, zpětno-vazební smyčky,
přesvědčení a očekávání, emoce a vazby a takové další
významné proměnné.
• Pochopení psychologických problémů v rámci sociálního
kontextu rodinných vazeb a pochopení interakce mezi
lidmi v rámci zkoumané instituce, tedy mezi rodinnými
příslušníky nebo kolegy.
Humanistické psychoterapie
• Tvorba formulace by vytvořila
nerovnováhu ve vztahu mezi klientem a
terapeutem tím, že by terapeuta postavila
do expertní role.
• Formulace případu podle mnohých svoje
místo v tomto směru má, je ale hlasitě
zdůrazňována potřeba formulaci využívat
tak, aby respektovala klientovi volby,
autonomii a zkušenost
Na emoce zaměřená terapie EFT
• Fáze léčby dle EFT
• Fáze I.: Pouto a uvědomění (Pozn.: Terapeutický
vztah, aliance, smlouva, obecné účinné faktory)
• Fáze II.: Evokace a explorace (Pozn.:konstrukce
kruhu, práce se snem, křivka, významné osoby, práce s emocemi,
psychodrama ve skupině, fokusing, imaginace nebo 2 židle v
ind.psychoterapii)
• Fáze III.: Vytváření alternativ (Pozn.: transformace
emocí, korektivní zkušenost…různé terapeutické intervence)
KROKY PŘI FORMULOVÁNÍ
PŘÍPADU: ROZVOJ OHNISKA (EFT)
• 1. dávejte pozor na styl zpracovávání a
způsob vyprávění
• 2. identifikujte bolest
• 3. diferencovaná intervence
1. STÁDIUM: DÁVEJTE POZOR NA
STYL ZPRACOVÁVÁNÍ A NARACI
(VYPRÁVĚNÍ).
• 1.Identifikujte prezentovaný problém.
• 2.Poslouchejte a explorujte klientovo
vyprávění o problémů.
• 3.Pozorujte klientův styl zpracování emocí.
2. STÁDIUM: IDENTIFIKUJTE BOLEST
• 4.Identifikujte bolestivé aspekty klientových
současných zážitků.
• 5.Identifikujte jádrová emocionální
schémata (Pozn.: nakreslete kruhy), která nejsou
úplně zpracovaná, často získáním
informací o bolestivých aspektech
klientovy ranné vztahové vazby (Pozn.: např. práce
s křivkou, bolestné vzpomínky) a anamnézy identity
nebo současných vztahů (Pozn.: nebo ze snu).
3. STÁDIUM: DIFERENCIOVANÁ
INTERVENCE
• 6.Identifikujte markery a udělejte úkoly s
nimi spojené =
• 7.Identifikujte intrapersonální (nejasné emoce,
sebepřerušování, sebekritika) a interpersonální
(nedokončené záležitosti, odvíjení problematických reakcí)
problémy, které přispívají k bolesti klienta.
• 8.Dávejte pozor na to, jak klient moment
za momentem zpracovává svoje zážitky,
abyste mohli vést intervence.
• 9.Terapeutické intervence (Pozn.: dále viz přednáška o
EFT a zkušenosti z výcviku)
Sledujeme:
• 1. Sada znaků (markers) - slouží jako průvodce pro
terapeuta při tvorbě formulace.
• Markers pomáhají terapeutovi reagovat na specifické
aspekty klientova kognitivně-emocionálního zpracování
(např. nejasné moce, sebekritika,…).
• 2. Charakteristický styl - informace o historii rané citové
vazby a o tom, jak se klient naučil reagovat a vyrovnávat
se ve světě. Tyto informace terapeut nejlépe zjistí z
podoby vztahů klienta s významnými druhými. (Pozn.: kruhy,
významné osoby, křivka) + Jak klienti zpracovávají své afektivní
zkušenosti. (Pozn.: část kruhu, která se rozvine po uvědomění primární
maladaptivní emoce)
• Jedním z nejdůležitějších úkolů EFT je pomoci klientovi
vyladit emoční regulaci.
• Charakteristický styl napovídá terapeutovi, zda jedná
např. s racionálním klientem, který je odtažitý od svých
emočních reakcí nebo naopak s klientem, který svoje
emoce silně prožívá a dobře si svoje emoční stavy
uvědomuje.
• 3. Mikroznaky (micro-markers) jsou nápovědy,
které vnímají a využívají terapeuti přímo během
sezení k reakcím na své klienty. (Pozn.: „co se děje?“)
• Obsahují jak verbální, tak neverbální znaky.
• Mezi tyto znaky patří z verbálních znaků
například změny jazyka klienta nebo volba
příběhů a témat, která se na sezení probírají, z
neverbálních potom tělní pohyby, váhání, kvalita
hlasu nebo neodpovídající mimické projevy
(Watson, 2010).
Terapie založená na mentalizaci
(Mentalization-based therapy)
• Formulace případu klade důraz krom tradičních
informací o pozadí pacienta, rodinné historii,
traumatech a vztazích, především na vnímání
klienta terapeutem i na samotné vnímání sebe
sama ze strany klienta.
• Terapeuti tohoto směru považují formulaci
případu spíše za terapeutickou techniku, navíc
klienta zapojují do samotné tvorby této
formulace.
• Často využívána k práci s klienty s diagnózou
hraniční poruchy osobnosti.
Case Formulation-Driven Psychotherapy
• Existuje i snaha vytvořit přístup, který přímo z formulace
případu vychází.
• Persons (2006) představuje formulací případu vedenou
psychoterapii (Case
• Formulation-Driven Psychotherapy)
• Flexibilita tohoto přístupu, který umožňuje vytvořit pro
každého klienta specifický, na míru ušitý léčebný plán.
• Možnost využití tohoto přístupu terapeuty bez ohledu na
jejich zaměření.
• Empirické testování hypotéz u každého případu, kdy
terapeut na každém sezení ověřuje hypotézy, se kterými
pracuje.
Psychodynamický Diagnostický
Manuál (PDM Task Force, 2006)
• Vznikl spoluprácí velké skupiny
psychoanalytických expertů.
• Doplněk manuálu DSM-IV.
TEORETICKÉ MODELY JAK SPRÁVNĚ
VYTVÁŘET FORMULACE
PŘÍPADU
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Přístup manuálu DSM-IV
2. Přístup manuálu MKN-10
3. Koncept ústředního pilíře (Linchpin)
4. Multimodální funkční model
5. Kauzální analýza a syntéza událostí
6. Kulturní formulační model a další modely reflektující
rozdílné kulturní
pozadí klienta
7. Akční formulace
8. Model N. Amundsona
9. Model tvorby formulace případu podle Barbary L.
Ingram
1. Přístup manuálu DSM-IV
• Tento model počítá s tvorbou obecného pohledu na
klinický obraz klienta na základě informací spadajících
do pěti oblastí, větví (axes).
• Jde o přítomnost nebo nepřítomnost:
• (a) mentální poruchy (paranoidní schizofrenie,
posttraumatická stresová porucha),
• (b) osobnostní poruchy nebo mentální retardace,
• (c) obecný zdravotní stav,
• (d) psychosociální nebo environmentální problémy,
• (e) identifikace obecné úrovně fungování klienta.
• Mentální poruchy obvykle bývají v těchto formulacích
identifikovány jako primární problém a tudíž i primární
zaměření terapie, ostatní faktory jsou většinou brány
jako kauzální (obecný zdravotní stav nebo aktuální
kritické životní události).
2. Přístup manuálu MKN-10
•
•
•
•
•
•
•
•
Tři hlavní osy při tvorbě pohledu na klientův případ.
1. osa) Klinická diagnóza.
Na tuto osu se zaznamenávají klinické diagnózy všech typů
poruch, kterými pacient trpí (zahrnuje psychické a somatické
poruchy, i poruchy osobnosti).
2. osa) Postižení.
Slouží k hodnocení různých typů postižení omezujících plnění úkolů
a rolí, které jsou od jedince očekávány jeho sociokulturním
prostředím; postižení se týká: péče o vlastní osobu, práce, rodiny a
domácnosti a fungování v širším sociálním kontextu.
3. osa) Související faktory.
Tato osa hodnotí vnější faktory společně s osobními problémy, o
nichž se dá předpokládat, že se spolupodílí na výskytu, projevech,
průběhu, prognóze a způsobu léčby poruch zaznamenaných na ose
Klinická diagnóza.
3. Koncept ústředního pilíře (Linchpin)
• Identifikace hlavního prvku prožívání klienta (Pozn.:primární
maladaptivní emoce z kruhu), kolem kterého lze integrovat
nejen všechna fakta získaná od klienta (Pozn.: kruh), ale
který zároveň identifikuje základní stav klienta, ze
kterého pramení všechny další obtíže klienta.
• Stanovení terapeutického fokusu, identifikace optimální
terapeutických cílů a stanovení adekvátní podoby
zamýšlených intervencí.
• Pokud je navíc formulace vytvořena kvalitně a správně,
umožňuje terapeutovi zaměřit se na jeden centrální
problém, jehož vyřešení pak má obrovsky kladný vliv na
další klientovy problémy.
• Autoři tohoto konceptu nerezignují na vnímání
lidských problémů jako na problémy zapříčiněné
mnoha různými vlivy, pojem pilíře nemá za cíl
vysvětlovat problémy klienta jednou jedinou
příčinou.
• Tento pilíř je ale středem mnoha protínajících se
problémů a nastavení klienta. Zlepšení klienta v
této centrální oblasti přinese nejvyšší možné
zisky a zlepšení i v dalších oblastech klientova
života.
• Následným krokem je stanovení faktorů přístupných pro
intervenci, které v současné době podporují a udržují
centrální téma, a které umožňují jejich překlad do
efektivních terapeutických akcí.
• Tento model specificky doporučuje prezentaci formulace
případu klientovi.
• Správně vytvořená formulace může klientům pomoci
zorganizovat si vlastní pohled na problémy, klient může v
centrálním tématu identifikovat body, do kterých by měl
zájem investovat svoji energii. Poslední bod ale
vyžaduje, aby byla formulace stavěna v pozitivním
duchu. (Pozn.: i + kruh)
4. Multimodální funkční model
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vznikl jako sofistikovaný model pro tvorbu formulací případu na základě bohaté
historie analytických výzkumů chování, které se snažily najít a pochopit příčiny
nechtěného chování. Několik kroků.
1. Rozpoznání pozorovatelných symptomů anebo vzorců chování.
Následně dochází k vytvoření kauzálních hypotéz o důležitosti nebo významu
symptomů nebo chování uvnitř většího kontextu, ve kterém se objevují a jejich
rozlišení na externí (ztráta milovaného člověka, nespokojenost s bydlením) a interní
(chronický vztek, úzkost).
Následně je potřeba k těmto symptomů najít tzv. vlivy, které mohou být primární,
kdy je samotná přítomnost vlivu nezbytná pro objevení se symptomu nebo chování,
nebo sekundární, kdy vliv zvyšuje nebo snižuje pravděpodobnost objevení se
symptomu za přítomnosti primárního vlivu.
2. Určení důvodů a funkcí, kterým tyto symptomy a vzorce chování slouží.
3. Tvorba hypotéz.
Terciární vliv = současné překážky nebo nedostatky, které klient vnímá a které
působí na primární nebo sekundární vlivy, např. jde o osobnostní charakteristiky,
omezené komunikační
dovednosti, chronická nízká míra frustrační tolerance atd.
Tyto terciární vlivy jsou předmětem zájmu terapie, která se zaměřuje na učení
dovedností a zvládacích strategií, které zlepšují odolnost vůči stresorům z prostředí.
• Pochopení vztahů mezi primárními,
sekundárními a terciárními vlivy a jejich vlivu na
externí a interní symptomy přináší pochopení
vzniku abnormálního chování a poskytuje tak
hypotézy pro tvorbu specifického postupu
terapie.
• Přístup učí klienty adaptivní podoby vyjádření
se, poskytuje prosociální náhrady nevhodných
vzorců chování a podporuje vývoj a používání
copingových strategií, které zvyšují odolnost vůči
terciárním vlivům spojeným s poruchovým
chováním.
5. Kauzální analýza a syntéza událostí
• (Causal Analysis and Systhesis of Events - CASE)
autorů Anity Jose a Marvina Goldfrieda (2008).
• Sjednocení slovníku jednotlivých formulací napříč
teoretickými přístupy
• „Na co se mohu během intervence zaměřit?“
• CASE přináší terapeutům a klinickým pracovníkům
hrubý rastr, který mohou využít pro získávání informací o
pacientovi, následné třídění těchto informací i pro tvorbu
formulace.
• Rastr obsahuje pět komponent – situace, myšlenky,
záměr, emoce a akce
• Situací (situation) autoři míní vnější událost,
která vyvolává u pacienta reakci.(Pozn.: spouštěč v KBT)
• Reakcí může být popsána v termínech kterékoliv
další zbylé komponenty modelu (tedy například
emoce nebo myšlenky).
• Takovou situací může být například ztráta
zaměstnání, problémy ve vztazích nebo i např.
zkouškové období u studenta s nízkou tolerancí
na stres.
• Myšlenky (thoughts),které se mohou v reakci na situaci
objevit.
• Očekávání = myšlenky, které obsahují osobní
předpovědi a předpoklady o budoucnosti.
• Sebehodnocení = hodnocení sebe sama.
• Může mít pozitivní, tak negativní konotaci.
• Sebepozorování = popisuje schopnost relativně
objektivně a s odstupem hodnotit naše vlastní chování a
fungování. Velmi často se stává, že v počátečních fázích
nejsou klienti sebepozorování schopni.
• Další myšlenky = myšlenky spojené s vnímáním dané
situace, obvykle tedy obsahuje hodnocení události a
nálepky, které pacient události dává.
• Záměr (intention) (Pozn.: leží v kruhu mezi myšlenkami a
chováním, rozpor mezi záměrem a skutečným chováním je terapeuticky
klienta ve vztahu k chování může být
stejně důležitý, jako samotné chování.
• Přání a potřeby, které klienti mají ve vztahu ke
konkrétní situaci.
• Od očekávání se záměr liší více aktivní a
motivační povahou, navíc záměry pacienta
mohou, ale nemusí být, jeho osobou plně
uvědomovány.
zajímavý)
• Emoce (emotions) obsahují dvě rozdílné položky.
• Subjektivní emoce = co může pacient cítit vnitřně
(strach, překvapení). U zkoumání této položky je
důležité, aby terapeut vedl pacienta k plnému vysvětlení
jeho prožívání a vyjasnil si, co přesně některá slova,
pacientem použitá, znamenají, pokud mohou mít více
významů a popisovat různé emoce (Pozn.: přesně to děláme).
• Fyziologická emoční reakce = popisuje spojení emoční
reakce spíše s fyziologickým projevem než se změnou
nálady. Mezi tyto reakce patří pocení, zvýšení pulsu
nebo napětí ve svalech nebo obecněji sem patří stavy
napětí a nepohody.(Pozn.: tělo v kruhu)
• Akce (action) popisuje všechny
behaviorální reakce na situaci, kterou
pacient prožívá. (Pozn.: chování z našeho kruhu)
• Jsou pozorovatelné vzorce chování, mezi
které patří i absence reakce nebo
vyhýbání se.
další krok
• Nalezení vzájemných vztahů mezi popsanými
komponentami. (Pozn.: vytvoření kruhů)
• Jakoukoliv interpretaci vzájemných vztahů těchto
komponent, je možno udělat až po důkladném zvážení
detailů daného případu.
• Pořadí jednotlivých komponent u pacienta nemusí být
striktně takové, jak popisují, to znamená, že ne každá
situace musí být nutně následovaná myšlenkou a ne
každé akci musí předcházet emoce.
• Hlavním úkolem CASE konceptualizace případu je
možnost analyzovat i syntetizovat problémy, které
pacient do terapie vnáší.
• Měl by být tedy schopen nacházet i vzorce v pacientově
prožívání různých událostí.
6. Kulturní formulační model a další modely
reflektující rozdílné kulturní
pozadí klienta
• Specifický přístup k tvorbě formulací musí být často
aplikován v případě rozdílných kultur u klienta a
terapeuta.
• Kulturní formulační model (Cultural Formulation Model)
popsaný v příloze DSM-IV (APA, 2000).
• Multikulturní konceptualizace případu (Multicultural
• Case Conceptualization)
• Zdůrazňují vliv kultury na individuální symptomy,
vysvětlování nemocí, modely hledání pomoci a
očekávání výsledků.
• Důležité, aby byly rozdíly dané kultury rozpoznány a
mohla být kvalitně připravena intervence.
7. Akční formulace
• Vychází z akční perspektivy, vnímá tedy jedince
jako aktivně ovlivňující své okolí.
• Obsahuje čtyři postupné kroky.
• S cílem dopomoci klientům k pochopení jakým
způsobem aktivně napomáhají vzniku jejich
mezilidských konfliktů (Pozn.: - kruh) a k identifikaci
cest, kterými klienti mohou posílit své vlastnosti
vedoucí k zvýšené hladině sociální podpory,
pozitivních životních událostí a vytvoření
kvalitního životního prostoru. (Pozn.: +kruh)
1. krok
• Zmapování klientova sociálního prostředí.
• Sociální podpora, pozitivní a negativní životní
události, chronické interpersonální faktory.
• Tyto faktory nemusí mít jen přímý vliv na
klientovi problémy (série negativních životních
události vedoucí k depresivním stavům), ale i
nepřímý, udržující vliv na problémy (trvalé
manželské neshody mohou vyústit v chronickou
bolest zad).
2. krok
• Jak klient v kontextu své osobnosti,
psychopatologických prvků a silných
stránek, ovlivňuje a mění své okolí.
• Psychopatologické a osobnostní
nastavení, které u klienta zvyšují šanci na
vznik mezilidských konfliktů, stejně jako na
silné stránky klienta, které tato rizika mírní.
3. krok a 4. krok
• Rozlišení maladaptivních, riziko
zvyšujících, interpersonálních cyklů od
adaptivních, riziko snižujících cyklů.
• Posledním krokem je pak na vytvoření na
míru šitého integrativního souboru technik,
které mají za cíl zkratovat maladaptivní
cykly a posílit ty adaptivní. (Pozn.: kruhy)
8. Model N. Amundsona
• Ve formě kresby nebo koláže toho, jak terapeut
metaforicky vnímá klienta a jeho problémy a jak vnímá
postup v terapii.
• Výsledná kresba musí být použita jako podklad pro
rozhovor při supervizi.
• Závěrečným tématem je možnost změny kresby, aby
odpovídala dalším možným terapeutickým směrům,
může dojít i k samotnému předělání kresby na základě
vhledů, které byly terapeutovi
• poskytnuty.
• Představení kresby klientovi, kdy má kresba sloužit jako
přehled toho, co bylo uděláno a jako podklad pro
stanovení
• dalších cílů.
• V tomto případě se z kresby v podstatě stává
terapeutický nástroj.
9. Model tvorby formulace případu
podle Barbary L. Ingram
• Je založen na pěti kompetentech komplexních
formulací případu: problémy, výstupy,
prezentace dat, vysvětlujících esejí a plánu
léčby. (Ingram, 2006).
• Na shromažďování dat doporučuje autorka
metodu BASIC SID, která obsahuje sběr
informací o chování (Behavior), afektech
(Affect), smyslovosti (Sensation), představách
• (Imagery), kognicích (Cognitive), spirituálnosti
(Spiritual), vztazích (Interpersonal) a medikaci a
biologických vlivech (Drug and Biological).
• Clinical Case Formulations: Matching the
Integrative Treatment Plan to the Client (Ingram,
2006)
FORMULACE PŘÍPADU PODLE
PORUCH
• Mnozí autoři a terapeuti si uvědomují
nutnost specifické podoby terapie u
pacientů s některými poruchami.
• Z toho plyne i nutnost vytvářet specifické
formulace případu pro tyto pacienty,
formulace, které zrcadlí specifické znaky
daných poruch a pomáhají terapeutovi
specificky upravovat podobu terapie.
Hraniční porucha osobnosti
• Procedura popisu stavů (States Description Procedure).
• V první fázi tedy pacient nemluví o svých problémech, ale je mu
představen seznam názvů a popisů deseti obvykle se objevujících
stavů. Tento seznam byl sestaven na základě klinické praxe a
předchozích studií.
• Pacienti pak vybírají ty stavy, které zažívají. Následně mohou
• měnit zadané názvy, případně sami dodávat další stavy, které v
seznamu nejsou.
• Tento seznam vychází z přesvědčení, že pro pacienty s hraniční
poruchou je snazší popisované stavy rozeznat než vymyslet a
popsat.
• V druhém kroku pak pacienti doplňují údaje o frekvenci, délce trvání,
spouštěcím a vypínacím podnětu atd.
• Takto vzniklý seznam pak slouží jako podklad pro tvorbu formulace
případu.
Úzkostné poruchy
• KBT modely tvorby formulací případu jsou ty zřejmě
nejlépe propracované. Např. „kognitivně-behaviorální
rámec formulací případu“ (The Cognitive Behavioral
Case Formulation Framework), určená primárně pro
práci s klienty s úzkostnou poruchou osobnosti.
• Obsahuje komponenty, mezi kterými jsou vyznačeny
vztahy, a které slouží terapeutovi k identifikaci
jednotlivých témat, na která se bude muset s klientem
zaměřit. Komponenty jsou přesně upravené pro podobu
úzkostných poruch.
• Tento model mohou terapeuti využít k tvorbě formulace
případu a z ní vycházet při plánování léčebného plánu.
komponenty
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
přístupové chování (ke kontaktu s úzkost vyvolávajícím podnětem často dochází na základě
chování klienta),
podnět vyvolávající úzkost (existují velké rozdíly mezi jednotlivými podněty, různé oblasti, ze
kterých podněty pochází, atd.),
nadměrná citlivost k podnětu (jedinci s úzkostnou poruchou často vyhledávají situace, kdy
mohou být přítomní zúzkostňujícímu podnětu),
vnímání nebezpečí (úzkostnou reakci nevyvolává samotný podnět, ale klientovo vnímání
nebezpečnosti tohoto podnětu),
neuroticismus (predispozice klienta k úzkostným reakcím),
informace nebo zkušenost (původ vnímání nebezpečnosti podnětu – přímá zkušenost,
pozorování a ústní podání),
zvýšená úzkostnost (obvyklou součástí úzkostných poruch osobnosti přehnané,
neopodstatněné úrovně úzkostných symptomů),
snížené vnímání vlastní účinnosti (důležitou složkou úzkostných poruch je klientovo
vnímání vlastní schopnosti vyrovnat se s úzkost vyvolávajícím podnětem),
chování zmírňující úzkost (je považováno za adaptivní a funkční cíleně snižovat míru
úzkostnosti organismu),
bezpečnostní signály (velká část úzkost redukujícího chování je založena na pocitu bezpečí
skrze bezpečnostní signály – podněty, které indikují, že averzní výsledek je málo
pravděpodobný),
snížená úzkost a posílení úzkost redukujícího chování (předcházející úzkost redukující
chování vedlo ke snížení celkové úrovně úzkostnosti, což slouží k posílení tohoto chování) a
trestání přístupového chování.
Posttraumatická stresová
porucha
• Ačkoliv existují pro tuto poruchu vytvořené techniky (např. kognitivně
procesivní terapie nebo EMDR), nejsou příliš často užívány, případně
považovány za vhodné pro práci s jedinci s komplexním prezentovaným
problémem, často z důvodu jejich nevhodnosti pro symptomy mimo
posttraumatickou stresovou poruchu (například sebevražedné sklony nebo
sebepoškozování).
• Proto někteří autoři navrhují využití vývojových teorií, teorií údržby a teorie
změn případu k tvorbě odpovídajících formulací případu, které by pak lépe
umožnili pracovat s těmito komplexními stavy.
• Za pomoci funkční analýzy je podle autorů nutné identifikovat kontextuální,
předchozí, organické (emoce, chování, myšlenky) a vyplývající faktory, které
jsou přímo napojené na udržování případu klienta a identifikovat vztahy mezi
problémy.
• Jednotlivé faktory terapeut získává pomocí analýzy jednotlivých vzorců
chování, kdy postupuje s klientem od spouštěcího podnětu ke kompletnímu
popisu daného chování.
Poruchy příjmu potravy
• Úprava intervencí a podoby terapie na základě
potřeb klienta identifikovaných ve formulaci
může přinést efektivnější identifikaci
maladaptivních vzorců chování než standardní
nebo na manuálu založený postup terapie.
• Další zjištění studie Hendricks & Thompson
(2005) pak podporují užitečnost kombinace
kognitivně behaviorální terapie a interpersonální
terapie při práci s těmito klienty a také, že
významné negativní životní události mohou být
jedním z vlivů spouštějící a udržující poruchy
příjmu potravy.
JAK SE NAUČIT SPRÁVNĚ
FORMULOVAT PŘÍPADY?
• Oblast formulace případu je poměrně mladá, velká část
terapeutů si svoji schopnost formulace vytvořila za
pochodu, způsobem pokus-omyl, sledováním
zkušenějších kolegů a bez systematického výcviku
dovedností spojených s formulací.
• Základním dílem o výuce formulace případu je kniha
Barbary Lincher Ingram: Clinical Case Formulations:
Matching the Integrative Treatment Plan to the Client.
• V předmluvě této knihy sama autorka zmiňuje, že
schopnosti spojené s formulací případu mohou být
systematicky vyučovány (Ingram, 2006, s. xxi).
• Gavin Ivey sestavil metody pro výuku psychodynamické
formulace případu, skládající se z osmi kroků (2006).