Transcript Mesures - Transports Canada

Élaboration de mesures du rendement efficaces
Introduction – Le thème
Commencer à voir différemment la
mesure du rendement à l’aide de
l’historique du système de gestion
• Pourquoi la mesure doit être faite?
• Comment peut-on mesurer dans un but
précis?
• Quels risques doit-on évaluer?
2
2
Introduction – Programme
L’expérience des billes rouges :
• Exercice interactif afin de présenter à tous les
employés les avantages d’une approche systémique
de la mesure
• Elle démontrera que les pratiques de gestion
traditionnelle n’auront pas d’incidence et ne
produiront pas le résultat voulu
• Insister sur l’importance des décisions de la haute
direction pour veiller à ce que la sécurité fasse partie
des résultats
• Démontrer comment l’analyse statistique peut cerner
les variations inhérentes
3
3
Introduction – Programme
• Comment relier l’analyse statistique et la
mesure du rendement
– Aperçu des étapes séquentielles
– Identification des risques de votre organisation
– Reconnaissance des indicateurs de rendement
avancés et tardifs
– Établir les liens avec votre système de gestion,
vos buts et vos objectifs
4
4
Introduction – Programme
Quelques exemples de cas réels de notre
secteur du transport aérien
• Accent sur les exemples d’analyse (taux d’accident
ou fréquence des dangers)
– Compte et tendance – le pouvoir des diagrammes
de contrôle
– Utilisation du contrôle statistique pour reconnaître
les occasions d’amélioration continue
5
5
Introduction – Programme
Exercice interactif utilisant un exemple de processus
•
Harmonisation de vos mesures du rendement à vos
risques
–
–
–
–
–
–
Comment cela cadre-t-il avec l’examen de gestion?
Quand peut-on effectuer la mesure?
Quels sont vos risques?
Comment change-t-on ce qu’on fait?
Comment effectue-t-on la surveillance?
Comment effectue-t-on la rétroaction?
6
6
Introduction – Programme
Résumé et clôture
 Discuter des principales leçons à retenir
de la session
7
7
L’expérience des billes rouges de Deming :
Une nouvelle version
Qui est Edward Deming?
• Statisticien américain – mieux connu au Japon
• Il a enseigné la gestion dans le Japon d’aprèsguerre afin d’améliorer la conception et la
qualité au moyen de statistiques
• L’expérience des billes rouges
– Un outil de formation
– Utilisé par le passé pour démontrer les principes du
système de gestion de la qualité
9
– Cela peut-il être appliqué
à la Sécurité?
9
Ce qu’il nous faut :
• Six volontaires!
• Quatre travailleurs « consentants »
• Deux inspecteurs de la sécurité
10
10
PRODUIRE DES BILLES BLANCHES, DE
FAÇON SÉCURITAIRE!
NOTRE MISSION
11
11
L’EXPÉRIENCE :
• La production de chaque bille blanche suit
un processus
• Les processus comportent naturellement des
« risques » (ou des billes rouges) qui
peuvent avoir une incidence sur la sécurité
• Les billes blanches peuvent être une
métaphore pour n’importe quoi – elles sont
un extrant (vol à X, réparation d’Y, peinture
de Z, entreposage de W, etc.)
12
12
L’EXPÉRIENCE :
• OBJECTIF :
Produire quelque chose (bille blanche),
en respectant un processus préétabli, de
façon sécuritaire (c.àd. sans bille rouge)
13
13
FORMATION
1. Chaque travailleur « consentant »
plonge la pagaie dans la boîte de
billes dans le cadre de sa première
journée de production
2. Les inspecteurs de la sécurité
comptent le nombre de risques de la
« production »
3. L’inspecteur en chef de la sécurité de
l’entreprise annonce le résultat, le
consigne et prononce la fin de
14
l’exercice
14
ÉTAPE 1 DE LA PRODUCTION
15
15
ÉTAPE 2 DE LA PRODUCTION
• Norme de production : Maximum de
3 billes rouges par travailleur pour la
journée!
16
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CÉRÉMONIE DE REMISE
DES PRIX
17
17
ÉTAPE 3 DE LA
PRODUCTION
• Motivation!
18
18
ÉTAPE 4 DE LA PRODUCTION
19
19
LES RÉSULTATS
• Un diagramme de contrôle
20
20
QUE FAUT-IL EN CONCLURE?
• Le système est en défaut, et non les
« travailleurs ».
• La direction doit modifier le système
21
21
QUELS MESSAGES CETTE
EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?
La variable est le système, et non
les travailleurs. Si vous voulez
améliorer le rendement, vous devez
travailler sur le système.
22
22
QUELS MESSAGES CETTE
EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?
La sécurité vient des échelons
supérieurs. La sécurité est un extrant
du système. La haute direction
possède le système.
23
23
QUELS MESSAGES CETTE
EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?
Les objectifs numériques et les
normes de production peuvent devenir
inutiles.
Le nombre de billes rouges produites
est déterminé par le processus et non
par les normes.
24
24
QUELS MESSAGES CETTE
EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?
Le fait de récompenser ou de punir le
travailleur consentant n’avait pas
d’incidence sur l’extrant.
La motivation extrinsèque n’est pas
efficace.
25
25
QUELS MESSAGES CETTE
EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?
Des procédures strictes et précises ne
sont pas suffisantes pour produire la
sécurité escomptée.
26
26
QUELS MESSAGES CETTE
EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?
Les personnes ne sont pas toujours la
variable dominante.
27
27
QUELS MESSAGES CETTE
EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?
Les slogans, les incitations et les
affiches ne sont pas toujours utiles
aux travailleurs consentants.
28
28
ET LA SUITE?
COMMENT POUVEZ-VOUS UTILISER
L’ANALYSE STATISTIQUE POUR
MONTRER OÙ EN EST VOTRE
PROCESSUS?
29
29
PAUSE (15 minutes)
30
30
Lien entre les mesures du rendement
et
Analyse statistique
31
31
1.0
2.0
Annexe A
3.0
4.0
5.0
6.0
Plan de gestion de la sécurité
1.1 Politique sur la sécurité
1.2 Politique non punitive
1.3 Rôles, responsabilités et employés
1.4 Communication
1.5 Planification de la sécurité, Objectifs et buts
1.6 Mesure du rendement
1.7 Examen de gestion
Gestion des documents
2.1 Détermination et mise à jour des règlements
2.2 Documentation sur le SGS
2.3 Gestion des dossiers
Surveillance de la sécurité
3.1 Processus réactifs
3.2 Processus proactifs
3.3 Enquête et analyse
3.4 Gestion du risque
Formation
4.1 Formation, sensibilisation et compétence
Assurance de la qualité
5.1 Assurance
de la qualité opérationnelle
32
Préparatifs d’urgence
32
6.1 Préparatifs et interventions d’urgence
Éléments de mesure opérationnelle des SGS
1.0
3.0
5.0
Plan de gestion de la sécurité
1.1 Politique de sécurité
1.5 Planification de la sécurité, objectifs et buts
1.6 Mesure du rendement
1.7 Examen de gestion
Surveillance de la sécurité
3.1 Processus réactifs
3.2 Processus proactifs
3.3 Enquête et analyse
3.4 Gestion du risque
Assurance de la qualité
5.1 Assurance de la qualité opérationnelle
33
33
Éléments essentiels de mesure des SGS
1.0
3.0
Plan de gestion de la sécurité
1.1 Politique de sécurité
1.5 Planification de la sécurité, Objectifs et buts
1.6 Mesure du rendement
1.7 Examen de gestion
Surveillance de la sécurité
3.1 Processus réactifs
3.2 Processus proactifs
3.3 Enquête et analyse
3.4 Gestion du risque
34
34
Liste de plusieurs processus essentiels de la sécurité
Nom du processus
(Processus essentiel de la sécurité)
Description des
éléments
mesurables/IRC
Arrimage des marchandises
Chargement et arrimage Consigner le nbre
d'incidents
des marchandises
Unité de
mesure
(unités, quant.,
lb, %, etc.)
Cible
Objectif de PS
(Augmentation
/diminution/
nombre)
(Créer un objectif de PS
ou un lien y menant)
et maîtriser
Nombre
Réduction de 10Déterminer
%
d'événements
par trimestre tous les dangers
connus et potentiels
à la sécurité de l'aviation.
35
35
1) Déterminer un processus
Processus essentiels de sécurité
2) Déterminer un élément mesurable pour chacun
Déterminer IRC
Déterminer un élément d’amélioration continue et une unité de mesure
3) Noter l’unité de mesure
Élément mesuré et méthode afin de démontrer l’amélioration
4) Établir un objectif
Peut être un pourcentage d’augmentation ou de diminution
Taille
Nbre d’unités
Quant.
Lb
5) Lier les processus aux objectifs
Noter un objectif d’une diapo précédente
36
36
Exemples d’objectifs de PS
1. Faire de la sécurité de l’aviation notre priorité absolue
2. Décrire, mettre en œuvre et mettre à jour un SGS efficace
3. Respecter ou dépasser toutes les exigences réglementaires applicables
4. Établir et respecter une philosophie d’amélioration constante
5. Encourager la participation des employés et soutenir leurs efforts
6. Réduire et supprimer les causes réelles et potentielles d’incidents ou
d’accidents
7. Déterminer et maîtriser tous les dangers connus et potentiels pour la sécurité
de l’aviation
8. Adopter une politique non punitive pour la sûreté de tous les employés
37
37
Lorsque les organisations mesurent leurs SGS,
elles doivent :
1) Déterminer ce qu’elles veulent contrôler
(IRC)
2) Choisir et établir l’unité de mesure
3) Déterminer un but ou un objectif
4) Interpréter/examiner la différence
5) Prendre des mesures relativement à la
38
différence
38
Exemple d’une mesure réelle prise dans l’industrie afin
de réduire ou d’éliminer les incidents mineurs au sol
Énoncé de l’objectif :
Examiner et analyser les rapports et fournir une rétroaction
aux gestionnaires de la maintenance pour qu’ils puissent
apporter des changements aux procédures/à la formation
afin de réduire les dommages aux aéronefs par les
employés qui effectuent la maintenance.
39
39
Portion du tableur d’Excel et saisie des données
Dommage aux aéronefs lors de la réalisation des tâches
Date No
23-01-06
01-02-06
21-02-06
16-02-06
14-09-06
12-03-07
04-02-07
15-11-07
20-11-07
21-11-07
26-11-07
03-12-07
11-01-08
25-01-08
05-02-08
08-02-08
26-02-08
29-02-08
05-03-08
25-03-08
20-03-08
de rapportAnnée
1483
6
1516
6
1606
6
1584
6
2047
6
2624
7
2705
7
3393
7
3401
7
3409
7
3431
7
3463
7
3597
8
3643
8
3687
8
3699
8
3773
8
3771
8
3793
8
3889
8
3899
8
Mois
40
1
2
2
2
9
3
4
11
11
11
11
12
1
1
2
2
2
2
3
3
3
Q1 2006
Q2 2006
Q3 2006
Q4 2006
Q1 2007
Q2 2007
Q3 2007
Q4 2007
Q1 2008
Q2 2008
Q3 2008
Q4 2008
Q1 2009
Q2 2009
Q3 2009
Q4 2009
Q1 2010
Q2 2010
Q3 2010
2
0
1
0
1
1
0
5
9
3
5
6
11
2
4
7
4
2
1
40
Données saisies affichées dans un graphique à barres
41
41
Mesure prise
1er trim.-2009
Observations
•
Les rapports sur les mesures correctives qui ont été prises par rapport aux
employés pourraient ne pas être efficaces.
•
Existence possible de tendances
Actions correctives
•
Rapports exploités des années précédentes et intégrés au graphique
•
Une formation particulière a été donnée
42
•
Sensibilisation accrue
42
Mesure prise
4e trim.-2009
Observations
•
Y a-t-il eu des rapports sur les dommages durant la circulation d’un appareil de levage
autour de l’aéronef?
•
Utilisation d’observateurs
Mesures
4) Le service de formation examinera la présentation sur le travail en hauteur
43
43
Mesure prise
Mesures
5) La présentation sur le travail en hauteur a été modifiée afin de mieux se centrer
sur le dégagement et l’utilisation d’observateurs
6) Le revêtement de la console centrale a été terminé pour tous les types d’aéronefs
7) Le service de formation modifiera le programme de formation sur les facteurs
humains afin de fournir un message plus clair et concis aux employés.
Commentaire : Sept (7) CAP/changements ont fait l’objet de discussions et ont été
examinés et mis en œuvre afin de limiter les dommages aux aéronefs
44
44
Courbe de tendance commençant en 2006 – 1er trimestre
Rapports
habituellement non
présentés
45
45
Courbe de tendance commençant en 2008 – 1er trimestre
12
10
8
6
4
2
0
Q1
2008
Q2
2008
Q3
2008
Q4
2008
Q1
2009
Q2
Q3
2009 2009
Q4
2009
Q1
2010
Q2
2010
Q3
2010
46
46
Transports Canada
Données saisies sur les accidents d’aéronefs dans la Région de l’Ontario
47
47
Compte
48
48
Tendances
49
49
Au lieu d’établir les tendances…
50
Saisissons ces données dans
un diagramme de contrôle
50
Diagramme de contrôle
Accidents en Ontario – 1993-2010
Limite de contrôle supérieure
Moyenne
Limite de contrôle inférieure
51
51
Interprétation
-Sept (7) points à l’extérieur des limites de contrôle
-Huit (8) points en ligne – même côté de la moyenne
Commentaires
Processus instable
Processus hors contrôle
Processus pourrait ne pas être
viable
Préoccupations
Pouvons-nous créer des résultats potentiels?
Si oui, quelles seraient les prochaines étapes ou mesures?
52
52
Hypothétique pour les 17 prochaines années
180
160
140
120
100
80
60
40
20
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
0
53
53
np Chart
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
S’agit-il d’un processus stable et contrôlé?
54
Le processus est-il viable?
54
71
55
55
Exemple hypothétique
Enregistrement des données
Élaboration de graphiques
56
56
Incidents liés aux activités
A
B
C
D
E
F
G
Description de l'incidentJanv. 07 Fév.
Mars
Circulation aérienne locale
3
2
1
Dommage par corps étranger
1
1
Impacts d'oiseaux
1
3
3
Incursion sur piste
3
3
1
Décollage interrompu
1
0
2
Ouvert
Ouvert
Piste
Total mensuel réel
10
9
9
8
7
8
Avril
3
1
2
2
1
Mai
Juin
1
7
9
Juill.
4
1
0
1
1
3
1
1
2
2
2
0
6
6
5
7
5
6
Août Sept.
1
1
2
2
0
4
6
Oct.
4
0
Nov.
3
0
3
0
Incidents de maintenance
A
B
C
D
E
F
G
Description de l'incidentJanv. 07 Fév.
Mars
Mauvais fonctionnement
2
1
2
Cargaisons dangereuses
1
2
2
Communication
1
4
2
Défaillance d'un composant
2
2
2
Changement de poste
Ouvert
Ouvert
Cible
Total mensuel réel
7
6
7
9
6
8
Avril
Mai
Juin
1
2
3
2
3
Juill.
Août Sept.
1
1
2
1
3
3
3
6
6
6
5
6
5
4
5
4
4
Oct.
4
0
Nov.
3
0
3
0
Activités et maintenance générales
57
Rendement global
Nombre total de vols
Janv. 07 Fév.
Mars
150
200
225
Avril
300
Mai
400
Juin
Juill.
Août Sept.
175
210
360
Oct.
Nov.
57
Incidents liés aux activités
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Description de l'incidentJanv. 10 Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept.
Collision
3
2
1
3
1
1
1
Dommage par corps étranger 1
1
1
1
2
1
Impacts d'oiseaux
1
3
3
2
4
3
2
2
Incursion sur piste
3
3
1
2
1
1
2
2
Décollage interrompu
1
0
2
1
0
1
0
0
Ouvert
Ouvert
Cible
Total mensuel réel
10
9
9
8
7
8
7
9
6
6
5
7
5
6
4
6
4
0
Oct.
Nov.
3
0
58
58
3
0
Incidents de maintenance
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Description de l'incidentJanv. 10 Fév.
Mars
Incident hydraulique
2
1
2
Panne moteur
1
2
1
Communication
1
4
2
Défaillance d'un composant
2
2
2
Incident électrique
3
0
2
Ouvert
Ouvert
Cible
Total mensuel réel
7
9
7
9
Avril
6
9
Mai
Juin
1
2
3
0
2
3
6
6
6
5
Juill.
1
2
3
1
3
Août
Sept.
Oct.
Nov.
1
3
1
6
5
4
5
4
5
4
0
3
0
59
59
3
0
Activités et maintenance générales
Rendement global Janv. 10 Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov.
Nombre total de vols
200 200 225 300 400 300 225 360
Nombre total d'incidents
18 17 17 15 11 12 11 11
0
0
0
Incidents incontrôlables
1
3
3
2
4
3
2
2
0
0
0
Note
90,5% 90,0% 91,1% 94,3% 96,3% 95,0% 94,2% 96,4%
60
60
Incidents liés aux activités
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Description de l'incidentJanv. 10 Fév. Mars
Collision
3
2
1
Dommage par corps étranger
1
1
Impacts d'oiseaux
1
3
3
Incursion sur la piste
3
3
1
Décollage interrompu
1
0
2
Ouvert
Ouvert
cible
Total mensuel réel
10
9
9
8
Avril
3
1
2
2
1
7
8
7
9
Mai
Juin
1
Juill.
4
1
0
1
1
3
1
1
2
2
2
0
6
6
5
7
5
6
Août Sept.
1
1
2
2
0
4
6
4
0
Oct.
Nov.
3
0
3
0
61
61
Incidents de maintenance
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Description de l'incidentJanv. 10 Fév.
Incident hydraulique
2
1
Panne moteur
1
2
Communication
1
4
Défaillance d'un composant
2
2
Incident électrique
3
0
Ouvert
Ouvert
Cible
Total mensuel réel
7
9
Mars
2
1
2
2
2
7
9
6
9
Avril
Mai
Juin
1
2
3
0
2
3
6
6
6
5
Juill.
1
2
3
1
3
Août
Sept.
1
3
1
6
5
4
5
4
5
4
0
62
62
Activités et maintenance générales
Rendement global
Nombre total de vols
Nombre total d'incidents
Incidents incontrôlables
Note
Janv. 10 Fév.
Mars
Avril
Mai
Juin
Juill.
Août Sept.
200
200
225
300
400
300
225
360
18
17
17
15
11
12
11
11
0
1
3
3
2
4
3
2
2
0
90,5% 90,0% 91,1% 94,3% 96,3% 95,0% 94,2% 96,4%
Oct.
Nov.
0
0
0
0
63
63