Transcript COMITE DE SEGURIDAD ABRIL DEL 2014

COMITÉ DE SEGURIDAD
ABRIL DEL 2014
AGENDA
Orden
TEMA
1
2
Verificación de Quórum
Revisión y aprobación del acta de la reunión anterior
3
Seguimiento a tareas
Avance de la implementación del Programa de Seguridad del
Paciente, nueva imagen de seguridad
Presentación de eventos de seguridad del mes de Febrero y
Marzo del 2014
4
5
6
Varios
TIEMPO
5mins
5mins
20 mins
15 mins
10 mins
5 mins
• Descripción de
los insumos y
medicamentos
que hacen falta
Tarea 1
• Revisar
el
cumplimiento de la
contratación
del
mantenimiento de los
equipos biomédicos y
el contrato de las
neveras
Tarea 2
• Realizar
un
muestreo
en
la
recepción técnico
administrativa
de
medicamentos
e
insumos.
Tarea 3
• Generar
una
alerta en la HC de
OdontologíaConsentimiento
informado
Tarea 4
• Protocolo
de
resarcimiento y
acompañamiento
• Estrategias utilizadas
desde seguridad del
paciente,
que
se
encuentran
implementadas en la
institución,
Tarea 6
Tarea 5
• Presentación
de
eventos adversos
de febrero y marzo
con análisis más
detallado
Tarea 7
Proceso de
reempaque de
medicamentos ya
estandarizado y
tercerizado
Lista de
verificación
antes de
suministrar
medicamentos
( correctos)
Almacenamiento
adecuado
Estrategias
de
seguridad
del paciente
Informar al
paciente sobre la
importancia de
exigir su correcta
identificación
Manillas o
brazaletes de
identificación
Historia clínica con
todos los datos de
identificación
necesarios para la
atención
Estrategias
de
seguridad
del paciente
Tenemos
consentimiento
informado para
atención de parto,
procedimientos,
asesoría pretest y
postest VIH y de
odontología
Estrategias
de
seguridad
del paciente
Estrategia Distrital para
la higiene de manos
Barreras inmunológicas
de protección y
seguimiento a
esquemas de
vacunación
Estándares de
precaución y/o
restricción
SEGUIMIENTO Y
MONITORIZACIÓN
Proceso de limpieza y
desinfección
Prevención de
endometritis pos parto
Prevención de
infecciones asociadas al
uso de catéter urinario
Prevención de
infecciones asociadas al
uso de dispositivo
intravascular
Estrategias
de
seguridad
del paciente
Lista de chequeo de
atención de partos
( adaptada de la lista
de la OMS)
Lista de chequeo
para
procedimientos
quirúrgicos de
odontología
Estrategias
de
seguridad
del paciente
Fase Analítica
•Identificación del paciente (
Nombre,
apellido,
identificación y teléfono
contra la factura y orden
médica), corroborando con el
usuario
Fase Preanalítica
• Identificación del paciente con
código de barras, Listas de
trabajo por áreas (fecha y
consecutivo,
numero
de
identificación y examen), listado
de muestras pendientes para
verificar y cruzar información
•Formato para entrega de
resultados, que cuenta con el
dato de quien reclama los
resultados y del dueño del
examen
•En el aplicativo de laboratorio
se colocan el nombre de quien
reclama el resultado
Fase Posanalítica
Estrategias
de
seguridad
del paciente
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
CALIFICACIÓN
Riesgo
No.
NOMBRE DEL EVENTO
RIESGO
PROBABILIDAD
SEVERIDAD
ZONA DE RIESGO
IMPACTO
R1
CASO 333 (FLEBITIS)
4
PROBABLE
3
MODERADO
12
ALTA
R2
CASO 771 (CAIDA)
4
PROBABLE
3
MODERADO
12
ALTA
R3
CASO 764( CELULITIS POSPROCEDIMIENTO DE
ODONTOLOGÍA)
3
MODERADO
3
MODERADO
9
ALTA
R4
REINGRESOS A URGENCIAS
4
PROBABLE
3
MODERADO
12
ALTA
R5
ASOCIADO
A
MEDICAMENTOS
3
MODERADO
4
MAYOR
12
ALTA
LA
ADMINISTRACIÓN
DE
Porcentaje de
reingresos por el
servicio de urgencias
Número de consultas al servicio de urgencias por la
misma causa y el mismo paciente mayor de 24
horas y menor de 72 horas
Total de consultas del servicio de urgencias
durante el periodo
ENERO
FEBRERO
MARZO
2/1564: 0,0013%
4/1633: 0,0024%
2/1740: 0,0011%
SE DEBE ANALIZAR POR CUMPLIMIENTO DE LA
RESOLUCIÓN 710/743
• EVENTOS ADVERSOS – RIESGOS SINIESTRADOS
• CON SEVERIDA ALTA
ANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO ADVERSO
•
•
•
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Tarea: Adherencia del personal a las guías
de práctica clínica, diligenciamiento de la
historia clínica
Individuo:
Situación
personal
del
profesional que no permite alerta
situacional, fallas en la comunicación
Ambiente: Calor excesivo en consultorio
odontológico de la UPA Primero de Mayo
por infraestructura
764. CELULITIS, PARESTESIA
HEMICARA IZQUIERDA
POSPROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO ODONTOLOGÍA
BARRERAS Y DEFENSAS
ORGANIZACIÓN Y CULTURA
FALLAS LATENTES
• No contar ni adoptar lista de
chequeo para cirugía
Humanas:
• Diligenciar el consentimiento e informar al paciente sobre el
procedimiento, los riesgos y las complicaciones
• Aplicar la lista de chequeo para cirugía
Administrativas:
• Tener el formato de consentimiento informado anexo a HC
• Capacitación sobre la aplicación de la lista de chequeo
ACCIONES REALIZADAS EVENTO 764
Plan de mejora individual (acciones de mejora a
Mayo y seguimiento a diciembre del 2014)
Realización de lista de chequeo para cirugía en
odontología y para la atención de la consulta
Memorando para diligenciamiento obligatorio
del consentimiento informado
Cita de seguimiento para cierre de caso con el
médico el 30/04/2014 (Dr. Marín)
ANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO ADVERSO
FACTORES CONTRIBUTIVOS
• Tarea: Fallas en la aplicación del procedimiento
de canalización del acceso venoso (elección del
sitio de punción pliegue)
• Individuo: Fallas en la supervisión de los jefes
y auxiliares de enfermería de todos los turnos.
Fallas en el monitoreo continuo de sitio de ven
punción.
La técnica utilizada durante la
inserción
del catéter
• Ambiente: Ubicación de la camilla que
dificultaba la movilización de la paciente
porque el brazo en donde se encontraba el
acceso quedaba contra la pared. Ubicación del
atril.
•
ORGANIZACIÓN Y CULTURA
FALLAS LATENTES
La extensión de la manguera del equipo de
macrogoteo es muy corta. ( Recepción de
insumos)
333. LESION POSTERIOR
A LA REALIZACIÓN SE
PROCEDIMIENTO
ASISTENCIAL - IAAS
BARRERAS Y DEFENSAS
Humanas:
• Comunicación clara del personal entre cambio de
turnos
• La utilización de barreras de precaución al
momento de introducir el catéter.
Físicas:
• Uso del fixcell
• Contar con los insumos necesarios y adecuados para
colocación del catéter
Administrativas:
• Hacer la revisión técnica de medicamentos e insumos
ACCIONES REALIZADAS EVENTO 333
Acta de compromiso por el personal de enfermería ( acceso
venosos adecuado)
Se recogieron todos los equipos de macrogoteo que no
son los adecuados, se revisa por tecnovigilancia los atriles
y equipos de macrogoteo enviados
Cierre del caso en cita médica el día 15/04/2014 a las 6:08
am en UPA Alpes, ( Dr. González); la paciente no presenta
ningún tipo de secuela o lesión, en la actualidad.
ANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO ADVERSO
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Tarea: Falta de Adherencia a la guía de
prevención de caída
Individuo: Falta de adherencia al plan de
cuidado de enfermería para paciente con
valoración de riesgo alto.
Paciente: mayor de 60
Ambiente: Ausencia de elementos en el
servicio que garanticen seguridad en la
movilidad del adulto mayor hacia su
ingreso al baño.
•
•
•
•
•
ORGANIZACIÓN Y CULTURA
FALLAS LATENTES
Falta de sillas pato que cumplan con todas las
características necesarias para el traslado y
mantenimiento de los pacientes en áreas
como las duchas y los sanitarios
771. CAIDA DE PACIENTE
DESDE SU PROPIA ALTURA
BARRERAS Y DEFENSAS
Humanas:
• Acompañar con especial cuidado los pacientes que son
identificados como de alto riesgo
• Informar a los familiares y responsables del paciente, sobre
las recomendaciones que tiene que tener cuando están
solos
• Informar al paciente clasificado como alto riesgo sobre la
importancia de evitar traslados sin supervisión
Físicas y tecnológicas:
• Tener soportes de apoyo que garanticen la seguridad en la
movilidad
• Pisos antideslizantes
• Camas y muebles adecuados para evitar la caída de
pacientes
ACCIONES REALIZADAS EVENTO 771
Se realizó plan de mejora individual ( Acciones de mejora ya realizadas y
unas con seguimiento a Diciembre del 2014)
En reunión de enfermería del mes de Abril, se socializó evento adverso
y se capacitó en riesgo de caída a enfermeros jefes y auxiliares de
enfermería
25/04/2014: Seguimiento telefónico la nuera de la paciente informa
que la señora se encuentra bien y que va a continuar sus controles por
medicina interna, no se ha presentado ninguna complicación
relacionada con el evento