Transcript epidemiológia rakoviny krčka maternice - Aurora

“Európska sieť pre surveillance a kontrolu rakoviny krčka
maternice v nových členských štátoch EÚ – AURORA”
1. modul: Vedecké východiská pre propagátorov
www.aurora-project.eu
Táto publikácia je súčasťou projektu «AURORA», ktorý je podporený z rozpočtu
Európskej únie v rámci programu Zdravie.
Obsah
1. Epidemiológia rakoviny krčka maternice. Rizikové faktory.
2. Úvodné informácie o STD a HPV infekcii – prenos.
3. Diagnóza HPV infekcie.
4. Ako organizovať populačný skríningový program.
5. Prevencia infekcie: vakcinácia.
6. Diagnóza a liečba rakoviny krčka maternice.
EPIDEMIOLÓGIA RAKOVINY KRČKA
MATERNICE
1. Epidemiológia rakoviny krčka maternice
•
•
•
Rakovina krčka maternice je tretia najčastejšia rakovina u
žien a najčastejšia u žien vo veku 15 - 44 rokov, s
odhadovanými 530 000 novými prípadmi v roku 2008. Viac
než 85 % celosvetového výskytu je v rozvojových krajinách,
kde tvorí 13 % zo všetkých typov rakoviny u žien.
•
Vysoko rizikové regióny sú východná a západná Afrika (ASR
– vekovo štandardizovaná miera / výskyt na 100 000 žien
vyšší ako 30 na 100 000), južná Afrika (26,8 na 100 000),
juho-stredná Ázia (24,6 na 100 000), Južná Amerika
a stredná Afrika (ASR 23,9 a 23,0 na 100 000).
Miery sú najnižšie v západnej Ázii, Severnej Amerike a v Austrálii a na Novom Zélande (ASR
menej než 6 na 100 000). Rakovina krčka maternice zostáva najčastejšou rakovinou u žien
len vo východnej Afrike, juho-strednej Ázii a Melanézii.
Podľa hrubej miery výskytu je rakovina krčka maternice druhá najčastejšia rakovina u žien
medzi 15. a 44. rokom života.
http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and
Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010.
Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted.
Mortalita
Celkovo je miera mortality 52 %;
rakovina krčka maternice je
zodpovedná za 275 000 úmrtí
v roku 2008, z ktorých je asi 88 %
v rozvojových krajinách: 53 000
v Afrike, 31 700 v Latinskej
Amerike a Karibiku a 159 800
v Ázii.
http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and
Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010.
Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted.
Incidencia rakoviny krčka maternice
Svet
Odhadovaná incidencia rakoviny krčka maternice
v r. 2008 ;
Vekovo štandardizovaná miera (Európa) na 100,000
Európa
European Cancer Observatory
http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en
Mortalita rakoviny krčka maternice
Svet
Odhadovaná mortalita rakoviny krčka maternice
v r. 2008 ;
Vekovo štandardizovaná miera (Európa) na
100,000
Európa
European Cancer Observatory
http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en
HPV INFEKCIA
A PRENOS
Prenos HPV
•
•
pohlavným stykom
bez pohlavného styku – kožným kontaktom v genitálnej oblasti s infikovanou
osobou
• vo vzácnych prípadoch – z matky na dieťa počas vaginálneho pôrodu.
• HPV môže byť prenesený aj keď infikovaný partner nemá žiadne príznaky alebo
symptómy.
Nie všetky HPV infekcie vedú k rakovine krčka maternice. Väčšina HPV
infekcií vymizne spntánne alebo po liečbe. Cytologický skríning umožní
včasnú detekciu a účinnú intervenciu, ale rakovina krčka maternice sa
nemôže vyvíjať bez prervávania HPV infekcie!
(http://www.cdc.gov/std/hpv/commonclinicians/ClinicianBro.txt).
◄ Schiffman & Castle, 2005
Ochorenia spôsobené
HPV v závislosti od veku
Rizikové faktory
HPV infekcia je hlavnou príčinou rakoviny krčka maternice, ale HPV
infekcia nepostačuje na to, aby rakovinu krčka maternice spôsobila.
U väčšiny žien infikovaných onkogénnym typom HPV sa rakovina krčka
maternice nevyvinie, teda k vývoju rakoviny krčka maternice prispievajú
dodatočné faktory.
Vek začiatku pohlavného života, časté striedanie sexuálnych partnerov,
sexuálne prenosné choroby v anamnéze, sú spájané s
pravdepodobnosťou vzniku HPV infekcie, ale nie sú kofaktormi pre
progresiu HPV infekcie k rakovine krčka maternice.
Počet pôrodov, užívanie hormonálnej antikoncepcie, fajčenie,
imunosupresia (najmä súvisiaca s HIV), iné sexuálne prenosné choroby,
a zlá výživa, boli spájané v rôznom rozsahu s vývojom invazívnej
rakoviny krčka maternice.
http://screening.iarc.fr/doc/RH_fs_risk_factors.pdf
◄ Kľúčové
udalosti
ovplyvňujúce
infekciu.
Táto génová
expresia je zrejmá
pri dysplázii
nízkeho stupňa
(LSIL).
Doorbar J. Clinical
Science (2006)110,
525-541
HPV infekcia
Prechodná infekcia - asymptomatická,
subklinická
• žiadne klinické dôsledky u
imunokompetentných jedincov ,
• inkubačná doba – nejasná, pre genitálne
bradavice týždne až mesiace, pre abnormality
buniek niekoľko mesiacov až roky.
Pretrvávajúca infekcia – nezvládnutá
imunitným systémom – trvalo detekovateľná
DNA HPV
faktory:
• vyšší vek,
• vysoko rizikové typy HPV,
• imunodeficiencia.
Klasifikácia genotypov HPV s onkogénnym rizikom
Existuje viac ako 100 rôznych typov HPV. Viac ako 30 typov sa podieľa na vzniku genitálnych
infekcií. Na základe ich onkogénnej sily sú rozdelené na “nízko-rizikové” (“low risk” LR)
a “vysoko-rizikové” (“high risk” HR).
Vysoko-rizikové
(HR)
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,59, 66, 68, 69, 73,82
Nízko-rizikové (LR)
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89
•
HR typy spôsobujú intraepiteliálnu neopláziu krčka maternice (CIN) a invazívnu rakovinu. 99%
všetkých prípadov rakoviny krčka sú spôsobené HPV infekciou.
•
Dva HR types, HPV16 a 18, spôsobujú viac než 70 % prípadov rakoviny krčka maternice,
pričom typ 16 má najväčší onkogénny potenciál.
•
LR typy ako HPV6 a HPV11 sú spájané s condylomata acuminata a LSIL.
•
Distribúcia typov HPV sa líši medzi zemepisnými regiónmi, ale dominantný onkogénny typ
vo všetkých regiónoch je HPV-16
Vývoj HPV infekcie
Norma
Infekcia
vyliečene >90%
HPV infekcia
Progresia 10%
Prechodná tranzientná) infekcia
Do 1 roka
Regresia 70%
Pretrvávajúca infekcia
Prekanceróza (LSIL)
Progresia 30%
Do 5
rokov
Regresia 30 %
Prekanceróza (HSIL)
Invázia
Rakovina krčka
maternice
Aj keď sa trvalá infekcia
vysokorizikovými typmi považuje za
nevyhnutnú pre vývin rakoviny krčka
maternice, sama osebe nie je
dostatočná, keďže u veľkej väčšiny žien
s vysokorizikovou HPV infekciou sa
rakovina nevytvorí.
>10 rokov
LSIL – ľahký stupeň dysplázie (t6,11)
HSIL – stredný až ťažký stupeň dysplázie
(16,18)
1. Koutsky, Am J Med 1997. 2. Feoli-Fonseca et al. J med Virol 2001. 3. Liaw et al. JNCI 1999. 4. Clifford et al. Int Papillomvirus Conference 2004. 5. Globocan 2000. 6. Sawaya et al.
NEJM 2003. 7. Mark Schiffman J Natl Cancer Inst Monogr 2003.
.
DIAGNOSTIKA
Senzitivita a špecificita
Presnosť testu hovorí o:
senzitivite – pomer skutočne
chorých ľudí v preverenej
populácii, ktorí sú
identifikovaní ako chorí
skríningovým testom
špecificite – pomer skutočne
zdravých ľudí, ktorí sú
identifikovaní skríningovým
testom
Testy pre skríning rakoviny krčka maternice
Do dnešného dňa existuje dostatok dôkazov na to, že skríning každých 3 - 5 rokov vo
veku 35 až 64 rokov konvenčnou cytológiou vo veľmi kvalitnom programe znižuje
výskyt invazívnej rakoviny o 80 % alebo viac u žien, ktoré podstúpili skríning.
Molekulárne testy HPV sú veľmi citlivé, ale nerozlišujú medzi prechodnou a trvalou
infekciou, a to znamená nižšiu špecificitu.
Test HPV bol prijatý pre klasifikáciu neurčitej cytológie (ASCUS) a sledovanie
liečených lézií.
Nové stratégie môžu zjednodušiť skríningový proces alebo znížiť náklady na skríning.
V poslednom čase mnoho rozsiahlych randomizovaných klinických štúdii ukazuje, že
karcinogénny HPV DNA skríning je citlivejší než cytologický skríning na detekciu
histologického CIN3. Negatívny HPV test poskytuje dlhodobú stratifikáciu rizika; táto
vysoká negatívna prediktívna hodnota umožňuje bezpečné a nákladovo efektívne
predĺženie intervalu skríningu krčka maternice pri využití HPV testovania.
IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005; www.ecca.info; Ronco G et al. Lancet Oncol. 2010; Mayrand MH et al. N Engl J Med. 2007; Bulk
S et al. Int J Cancer. 2007; Naucler P et al. N Engl J Med. 2007; Sankaranarayanan R et al. N Engl J Med. 2009; Bulkmans NW et al. Lancet.
2007; Khan MJ et al. J Natl Cancer Inst. 2005; Dillner J et al. BMJ. 2008.
POPULAČNÝ SKRÍNING
RAKOVINY KRČKA MATERNICE
Definícia onkologického skríningu
“Skríning” je organizovaný, kontrolovaný, systematický,
verejný zdravotný zásah, navrhovaný aktívne a periodicky
a zahŕňa aplikáciu relatívne jednoduchého, neškodného,
prijateľného, opakovateľného a relatívne lacného testu
(pre organizáciu, pre cieľovú populáciu je zdarma),
určeného asymptomatickej a presne definovanej populácii
s cieľom dosiahnuť detekciu rakoviny v skoršom štádiu
alebo prekanceróznej lézie, s cieľom znížiť mortalitu a ak je
to možné, incidenciu nádorov, účinnou a konzervatívnou
liečbou, pravdepodobne menej agresívnou ako pri klinicky
detegovaných prípadoch.
Definícia populačného skríningu
Skríningový program s individuálnou
identifikáciou a osobnými pozvánkami pre
vybranú populáciu. Optimálny program je
skríningový program s kvalitou zaručenou
v každom kroku procesu: identifikácia a osobné
pozvanie cieľovej populácie, priebeh testu,
dodržiavanie zásad, systém volaní a opätovných
volaní, druhá úroveň diagnostiky a liečba
zistených lézií, registrácia údajov, komunikácia
a tréning.
von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009
Skríning rakoviny krčka maternice
Zo všetkých zhubných nádorov sa pomocou
skríningu rakovina krčka maternice dá
najúčinnejšie kontrolovať. Detekcia cytologických
abnormalít mikroskopickým vyšetrením PAP sterov
a následná liečba žien s cytologickými
abnormalitami vysokého stupňa zabraňuje rozvoju
rakoviny.
Miller, 1993
VPLYV
• Ak sa bude v týchto krajinách implementovať politika
skríningu rakoviny krčka maternice, s adekvátnou podporou
a financiami, počet prípadov a úmrtí pre rakovinu krčka
maternice sa môže výrazne znížiť.
• Do dnešného dňa množstvo európskych krajín vypracovalo
populačné skríningové programy rakoviny krčka maternice,
aj keď sa značne líšia v organizačných charakteristikách,
stupni implementácie, pokrytia a zaistenia kvality.
von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009
Fínsko
• Vo Fínsku sa organizovaný skríning rakoviny krčka maternice zaviedol
začiatkom šesťdesiatych rokov; na začiatku sedemdesiatych bolo
pokrytie pozvánkami na skríning takmer úplné.
• V rokoch 1955 - 1964 bola incidencia invazívnej rakoviny krčka
maternice vo Fínsku na úrovni 15 prípadov na 100 000 žien (vekovošpecifická miera, upravená na štandardnú svetovú populáciu);
v súčasnosti je vekovošpecifická incidencia 4 prípady na 100 000 žien.
• Vekovošpecifická štandardizovaná miera mortality sa znížila o viac než
80 % z úrovne 7,0 úmrtí na 100 000 začiatkom šesťdesiatych rokov na
1,2 úmrtí na 100 000 v deväťdesiatych rokoch (štandardizovaná
svetová populácia).
Hristova & Hakama, 1997; Anttila & Laara,2000
Incidencia a mortalita, karcinóm krčka maternice, Fínsko
Anttila A , Niemininen P, Cervical Cancer Screening Programme in Finland with an Example on Implementing Alternative Screening Methods. Coll. Antropol. 31 (2007) Suppl. 2: 17–22
Veľká Británia
Cytologický skríning bol zavedený v šesťdesiatych
rokoch, ale organizovaný program vrátane systému
volaní a opätovných volaní a zaistenia kvality bol
spustený až v roku 1988. V predchádzajúcich rokoch
mortalita a incidencia klesli o 1 – 2 % za rok, pričom
od roku 1988 bol pokles okolo 7 % za rok napriek
zvýšenému základnému riziku choroby u žien
narodených od roku 1940.
Sasieni et al., 1995; Quinn et al., 1999; Sasieni & Adams, 1999; Peto et al., 2004; Bray et al., 2005; IARC, 2005
Vplyv skríningu na incidenciu rakoviny krčka
maternice v Anglicku
Quinn M , Babb P, Jones J et al. Effect of screening on incidence of and mortality from cervical cancer of cervix in England: Evaluation based on routinely collected statistics. BMJ
1999;318:904–908.
Stratégia
Stratégia skríningového programu musí jasne
stanoviť:
• Kto je cieľová skupina
o široká verejnosť
o určité vekové skupiny / pohlavie
o určité zemepisné regióny
o tí, čo majú určitú mieru rizika
• Aké testy na zistenie ochorenia by mali byť použité, v akom poradí a v akých
časových intervaloch
• Kto by mal riadiť testovanie a kde bude vykonávané
• Skríningový program musí spĺňať kritériá kvality.
Ťažko dosiahnuteľná populácia
S výkonom skríningu u ťažko dosiahnuteľnej populácie sa spájajú významné
problémy.
Definícia ťažko dosiahnuteľnej populácie (HTRP): taká časť komunity, ktorú je
ťažko zapojiť do verejných aktivít.
Termín sa môže použiť na označenie minoritnej skupiny, napríklad etnickej,
niekedy sú to skryté populácie ako ilegálni imigranti, niekedy pre skupiny, ktorým
sa neposkytujú služby (pre tieto skupiny nie sú k dispozícii žiadne služby) alebo
skupiny „rezistentné“ voči službám (ľudia, ktorí nedokážu využiť služby, ktoré sú im
k dispozícii).
•
•
v tomto pojme neexistuje homogenita
určité skupiny môžu byť ťažko dosiahnuteľné v niektorých kontextoch alebo
miestach, no v iných nie
• tento výraz môže vyvolať isté predsudky o ľuďoch, ktorí sú "ťažko
dosiahnuteľní"
• ťažko dosiahnuteľné pre skríning rakoviny krčka maternice môžu byť
paradoxne top manažérky, pre nedostatok času
PREVENCIA INFEKCIE: VAKCINÁCIA
Prevencia
preventívne aktivity zamerané na zníženie výskytu a šírenia choroby,
alebo aspoň na minimalizáciu následkov choroby alebo zdravotných
ťažkostí
Existujú tri úrovne prevencie:
•Primárna prevencia - cieľom je predísť vzniku choroby – napr.
očkovanie alebo zásobovanie pitnou vodou.
•Sekundárna prevencia – opatrenia, ktoré umožnia skorú detekciu
a rýchlu intervenciu – napr. skríning rakoviny krčka maternice.
•Terciárna prevencia – znižuje počet komplikácii a následkov chorôb
a zdravotných problémov—zvyšuje šancu na predĺženie života –
napr. v onkológii sledovanie pacientov po terapii s cieľom včasnej
detekcie recidívy ochorenia.
Očkovanie chráni človeka pred
budúcou infekciou vysokorizikovými
typmi HPV, ktoré môžu zapríčiniť
vznik rakoviny.
Nie je to vakcína proti samotnej
rakovine. Aplikuje sa séria troch
dávok vakcíny v 6-mesačných
intervaloch. Injekciou podávajú
zdravotnícki pracovníci vírusu
podobné častice (VLPs) do svalového
tkaniva.
Tieto častice vyvolajú silnú imunitnú odpoveď , u očkovaných osôb sa vytvoria
špecifické protilátky, ktoré môžu rozpoznať, naviazať a neutralizovať L1 bielkovinu na
povrchu vírusu HPV. Obe dostupné vakcíny Gardasil/Silgard (kvadrivalentná) a Cervarix
(bivalentná) preukazujú určitú mieru skríženej ochrany proti bielkovinám geneticky
a antigénne podobných typov HPV ako sú obsiahnuté vo vakcíne: HPV 31, 33, 52, 58
podobné HPV 16; HPV 39, 45, 59 podobné HPV 18.
VLPs
Preventívne vakcíny sú založené na
vírusu podobných časticiach (VLPs).
Vírusom podobné častice v HPV
vakcíne (podobné skutočnému
ľudskému papillomavírusu) majú
rovnaký vonkajší L1 proteínový plášť,
ale vnútri nemajú genetický
materiál, takže nie sú infekčné
VLP umožňujú vakcíne vyvolať silnú ochrannú imunitnú reakciu.
Ak dôjde k expozícii, protilátky proti L1 proteínu opláštia vírus, čím mu zabránia,
aby vypustil svoj genetický materiál.
Výhody a obmedzenia očkovania
•
•
•
•
•
•
•
Bola preukázaná vysoká účinnosť oboch vakcín v ​prevencii premalígnych
cervikálnych lézií a cervikálneho karcinómu (až 70-82% prípadov rakoviny krčka
maternice).
Nemajú žiaden liečebný účinok.
Očkovanie zabráni reinfekcii podľa typu vakcíny, ale už nemôže zabrániť
pretrvávajúcej infekcii.
Existujú aj iné typy rakoviny, spôsobené HPV (konečník, vulva, pošva, penis, ústa,
larynx, tonzily).
Silgard/Gardasil tiež zabraňuje vzniku condyloma acuminata.
Vakcíny majú dobrý bezpečnostný profil. najbežnejšie nežiaduce účinky sú horúčka
a miestne reakcie – bolesť, sčervenanie, opuch.
Vakcíny znižujú náklady súvisiace s diagnostikou a liečbou prekanceróznych lézií a
karcinómu krčka.
Skríning
očkovanie
• Očkovanie nenahrádza skríning rakoviny krčka
maternice.
• Keď zaočkované dievčatá dosiahnu vek skríningu
rakoviny krčka maternice, budú implementované
odlišné skríningové stratégie (interval, algoritmus).
• Výmena informácií (zoznam zaočkovaných žien)
medzi skríningovými strediskami a vakcinačnými
strediskami je povinná.
DIAGNOSTIKA A LIEČBA
PREKANCERÓZNYCH LÉZIÍ
A RAKOVINY KRČKA MATERNICE
Liečba
Podľa štádia ochorenia sú dostupné rôzne typy liečby.
Kryoterapia – zmrazením odstraňuje prekancerózne
oblasti krčka maternice, môže sa vykonať aj ambulantne.
Excízia pomocou elektrochirurgickej slučky (LEEP) –
odstránenie abnormlnych oblastí z kčka maternice
pomocou drôtenej slučky vedúcej elektrický prúd, môže
byť vykonaná ambulantne v lokálnej anestézii.
Hysterektómia – maternica je chirurgicky odstránená
spolu s inými orgánmi a tkanivami, alebo bez nich.
Rádioterapia – využíva vysokoenergetické rtg žiarenie –
zabíja rakovinové bunky alebo im bráni v raste.
Chemoterapia – využíva lieky na zastavenie rastu
nádorových buniek, buď tým, že ich zabíja, alebo
zastavuje ich delenie.
http://www.cancer.umn.edu/cancerinfo/NCI/CDR62961.html
Resources
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
World Health Organization (http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html)
Union for International Cancer Control (http://www.uicc.org/programmes/hpv-and-cervical-cancer-curriculum)
Merck manual (http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/gynecologic_tumors/cervical_cancer.html)
Center for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/cancer/cervical/)
National Cancer Institute (http://cancer.gov/cancertopics/types/cervical)
European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening; Second Edition; International Agency for Research on Cancer
Cancer Research UK (http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/type/cervical-cancer/)
RHO/PATH (http://www.rho.org/)
American Cancer Society (http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/index)
Alliance for Cervical Cancer Prevention (http://www.alliance-cxca.org/ )
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2009. Atlanta: U.S. Department of Health and Human
Services; 2010.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010;59; 69
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Europe.
Summary Report 2010. Available at www. who. int/ hpvcentre
Human papillomavirus vaccines - WHO position paper , Weekly epidemiological record, WHO, 10 APRIL 2009, No. 15, 2009, 84, 118–131,
(http://www.who.int/wer)
WHO HPV LabNet Newsletter No.8, 18 July 2011
Shepherd JP, Frampton GK, Harris P, Interventions for encouraging sexual behaviours intended to prevent cervical cancer, Cochrane Database
Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD001035.
Weinstein LC, Buchanan EM, Hillson C, Chambers CV, Screening and prevention: cervical cancer, Prim Care. 2009 Sep;36(3):559-74.
Kasap B, Yetimalar H, Keklik A, Yildiz A, Cukurova K, Soylu F., Prevalence and risk factors for human papillomavirus DNA in cervical cytology, Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Nov;159(1):168-71.
Gonzalez-Bosquet E, Selva L, Sabria J, Pallares L, Almeida L, Muñoz-Almagro C, Lailla JM, Predictive factors for the detection of CIN II-III in the
follow-up of women with CIN I, Eur J Gynaecol Oncol. 2010;31(4):369-71.