Transcript Depresión y Diabetes
DEPRESIÓN y DIABETES
Una sinopsis basada en el texto de la WPA sobre “Depresión y Diabetes” (Katon W, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)
Epidemiología de la depresión y la diabetes
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En personas con diabetes, la prevalencia de depresivos relevantes es del 31% y la de síntomas depresión mayor es del 11% (Anderson et al., 2001).
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Las personas con trastornos depresivos tienen un 65% de mayor riesgo de desarrollar diabetes (Campayo et al., 2010).
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El pronóstico de la diabetes y la depresion (en cuanto a complicaciones, resistencia al tratamiento y mortalidad) es peor cuando ambas entidades aparecen comórbidas que cuando lo hacen por separado.
De: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Las personas que tienen a la vez depresión y diabetes tienen una disminución de la salud auto reportada respecto a aquellos con depresión y otra enfermedad crónica (Moussavi et al., Lancet 2007;370:851-858). De: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
El uso de servicios de salud es significativamente mayor en pacientes diabéticos depresivos comparados con diabéticos no-depresivos (US 1996 data). De: Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
El gasto de los servicios de salud es significativamente mayor en pacientes con diabéticos depresivos comparados diabéticos no-depresivos (US 1996 data). De: Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Complicaciones de la depresión y diabetes
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Se ha documentado una depresivos previos y asociación prospectiva entre síntomas posterior aparición de enfermedad coronaria arterial en personas con diabetes (Orchard et al., 2003).
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Se ha encontrado una la asociación prospectiva entre depresión y aparición de retinopatía en niños con diabetes (Kovacs et al., 1995).
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Los síntomas depresivos son más frecuentes en pacientes con problemas macro y microvasculares, como disfunción eréctil y enfermedad de pie diabético, pese a que la dirección causal es controvertida (Thomas et al., 2004).
De: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Población diabética Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992 Población no diabética Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089 Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
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Se ha encontrado una fuerte asociación entre síntomas depresivos (evaluados con la Center for Epidemiological Studies - Depression Scale, CES-D y un aumento de mortalidad en pacientes con diabetes, pero no con pacientes sin diabetes, tras ajustar por factores sociodemográficos y estilo de vida (Zhang et al., Am. J. Epidemiol. 2005;161:652-660). De: Lloyd CE et al. The
epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M,
Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Asociación depresión-diabetes: factores conductuales
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La depresión se asocia con menor actividad física, lo cual incrementa el riesgo de obesidad y consecuentemente el de diabetes tipo 2.
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La depresión se asocia con peor autocuidado (incluyendo toma oral de la medicación, modificaciones de la dieta, ejercicio y monitorización de los niveles sangíneos de glucosa).
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Los problemas emocionales relacionados con la diabetes puede conducir al desarrollo de depresión.
De: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010
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Asociación depresión-diabetes: factores biológicos
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La depresión es un fenotipo que incluye un grupo de trastornos relacionados con el estrés que conducen a una activación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal, una disrregulación del sistema nervioso autónomo y una liberación de citocinas, resultando finalmente en resistencia a la insulina.
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La programación metabólica en el nivel genético y la desnutrición (in utero o en la infancia) puede predisponer tanto para la diabetes como la depresión.
De: Ismail K. Unravelling the pathogenesis of the depression-diabetes link. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Problemas prácticos de la comorbilidad depresión-diabetes I Problema Impacto
• Solapamiento de síntomas de DM y depresión. Los síntomas depresivos pueden parecerse a los síntomas de diabetes • El paciente y el clínico pueden infradetectar la presencia de depresión y atribuirlo a un empeoramiento del cuidado de la diabetes.
• La depresión puede asociarse al inicio o empeoramiento de síntomas físicos • El paciente puede no sentirse comprendido o atendido completamente cuando en sus visitas de control los resultados de la analítica o la exploración con corresponden con sus quejas subjetivas.
• La depresión se asocia frecuentemente con dificultades en el auto-cuidado y en la adherencia al tratamiento de la diabetes.
• • El paciente puede sentirse resignado respecto a su capacidad para realizar cambios. P.ej. “Sé lo que se supone que tengo que hacer pero sigo haciéndolo mal, y no sé por qué”. El clínico puede sentirse desalentado acerca de la capacidad del paciente para realizar cambios relevantes en su cuidado.
De: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Problemas prácticos de la comorbilidad depresión-diabetes II Problema Impacto
• Las personas con sustancias.
depresión pueden intentar regular sus emociones comiendo a consumiendo • Un clínico que no comprenda los síntomas depresivos subyacentes y el intento desesperado del paciente para regular su dolor emocional puede llegar a juzgarlo, debido al estigma y las respuestas asociodas a estas conductas. • Los estresores que interfieren con las estrategias de auto-manejo y que pueden empeorar la diabetes también pueden precipitar o exacerbar la depresión. • El paciente o el clínico pueden atribuir la mala evolución de la diabetes a un descenso del autocuidado debido a una vida ocupada, pero no detectar el incipiente desarrollo de la depresión y sus consecuencias.
• • La depresión puede reducir la capacidad de los pacientes afectados para confiar en los demás y estar satisfechos con la atención sanitaria.
La depresión se asocia frecuentemente con patrones de búsqueda de cambio en ela atención sanitaria y en el seguimiento.
• El paciente puede ser reacio a programar citas, buscar apoyo de los proveedores de salud o colaborar con los profesionales que le atienden.
De: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Problemas prácticos de la comorbilidad depresión-diabetes III Problema Impacto
• La depresión puede estar asociada a un pobre control de la glucosa en sangre, independientemente de las medidas conductuales • Esto puede generar deseperanza, culpa, pérdida de autonomía y sensación de descontrol de la enfermedad y puede afectar a la motivación de los pacientes para adherirse a futuras recomendaciones clínicas. Los clínicos inadvertidos de este problema pueden llegar a culpar al paciente de una situación sobre la que tiene escaso control.
• La depresión está asociada con dificultad para organizar las tareas. • Aquello que ha sido comprendido fácilmente en el pasado puede requerir ser escrito, repetido y comprobado para su comprensión si el paciente está deprimido.
• La depresión puede conducir a una visión más pesimista del futuro.
• Los clínicos pueden tener que ayudar a los pacientes dividiendo las tareas de manejo en pasos que reuieran menos tiempo (p.ej. Reducción de los síntomas físicos).
• La depresión se ascia frecuentemente a la ansiedad • Los clínicos deben considerar la presencia de ansiedad que aumenta la incertidumbre del paciente en la toma de decisiones y una sensación general de temor ante las posibilidades de éxito.
De: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Ensayos de eficacia de las psicoterapias de la depresión en la diabetes
Estudio Lustman et al., 1998 Huang et al., 2002 Intervenciones Evolución Terapia cognitivo-conductual /TCC) + educación en diabetes vs sólo educación en diabetes Mejoría tanto de la depresión como del control glucémico en el grupo TCC vs control Antidiabeticos + educación en diabetes + tratamiento psicológico + relajación y musicoterapia vs sólo antidiabéticos Mejoría tanto de la depresión como del control glucémico en el grupo de tratamiento vs control Li et al., 2003 Lu et al., 2005 Antidiabeticos + educación en diabetes + tratamiento psicológico + vs sólo antidiabéticos Mejoría tanto de la depresión como del control glucémico en el grupo de tratamiento vs control Educación en diabetes y accidente cerebrovascular + tratamiento electromiográfico + tratamiento psicológico vs cuidado habitual Mejoría tanto de la depresión como del control glucémico en el grupo de tratamiento vs control Simson et al., 2008 Psicoterapia de apoyo individual vs cuidado habitual Mejoría tanto de la depresión como del control glucémico en el grupo de apoyo individual vs control
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Ensayos de eficacia de las medicaciones de la depresión en la diabetes
Estudio Lustman et al., 1997 Intervenciones Evolución Entrenamiento Glucometer + nortriptilina vs. placebo Mejoría de la depresión pero no del control glucémico con nortriptilina vs placebo Lustman et al., 2000 Paile-Hyvärinen et al., 2003 Paroxetina vs. placebo Xue et al., 2004 Gülseren et al., 2005 Fluoxetina vs. placebo Paroxetina vs. placebo Fluoxetina vs. paroxetina Paile-Hyvärinen et al., 2007 Paroxetina vs. placebo Mejoría de la depresión pero no del control glucémico con fluoxetina vs placebo Después de una mejoría inicial del grupo de la paroxetina en los primeros 3 meses, no hubo diferencias en ambas medidas al final del seguimiento.
Mejoría de la depresión pero no del control glucémico con paroxetina vs placebo Ambos grupos presentaron mejoría de la depresión pero no del control glucémico.
No se hallaron diferencias ni en la depresión ni en el control glucémico.
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Cuidado de la depresión en pacientes con diabetes: paso 1
Cribaje de:
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Depresión con el Patient Health Questionnaire - 9 (PHQ-9)
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Indefensión / renuncia o sensación de desbordamiento acerca del auto-manejo de la enfermedad
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Ataques de pánico o estrés postraumático comórbidos
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Incapacidad para diferenciar los síntomas de ansiedad y de diabetes (p.ej.
Hipoglucemia)
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Problemas de ingesta asociados
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Ingesta emocional en respuesta a la tristeza / soledad / rabia
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Atracones / conductas purgativas
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Atracones nocturnos
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Cuidado de la depresión en pacientes con diabetes: paso
2
Mejorar el auto-cuidado:
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Explorar la “pérdida de control” en el auto-manejo de la enfermedad
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Explorar la comprensión de la relación bidireccional entre el estrés y un automanejo sub óptimo de la enfermedad y la evolución.
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Definir depresión y cómo se solapa y se diferencia del “estrés”
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Revisar los síntomas de la depresión y cómo estos síntomas pueden solaparase o mimetizar los de la depresión.
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Discutir la amplificación de los síntomas médicos relacionada con la depresión.
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Dividir las tareas en automanejo de la diabetes, la depresión y otras enfermedades
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Ayudar al paciente a priorizar el orden de importancia de las tareas específicas
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Cuidado de la depresión en pacientes con diabetes: paso 3
Apoyo:
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Considerar añadir psicoterapia breve para: Ingesta emocional (terapia cognitivo-conductual) Descompensación de problemas (terapia de resolución de problemas) Aumento de la adherencia terapéutica (entrevista motivacional)
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Cuidado de la depresión en pacientes con diabetes: paso 4
Considerar medicación si:
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Depresión o ansiedad comórbida: ISRS o ISRN
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Disfunción sexual: bupropión o, si ya responde a ISRS, añadir buspirona Neuropatía significativa: elegir bupropión, venlafaxina o duloxetina, debido a su efectividad sobre el dolor neuropático
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
El tratamiento intensificado de la depresión en pacientes con diabetes está asociado con un menor coste del cuidado sanitario durante un periodo de más de 2 años.
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Agradecimientos
Esta sinopsis es parte del programa de la WPA dirigido a resaltar la prevalencia e implicaciones pronósticas de la depresión en personas con enfermedades físicas. Agradecemos el apoyo al programa recibido por parte de la Lugli Foundation, Italian Society of Biological Psychiatry, Eli Lilly y Bristol-Myers Squibb. La WPA agradece al Dr. Andrea Fiorillo de Nápoles (Italia) por su ayuda en la preparación de esta sinopsis.
Traducción al castellano por Dr. Guillermo Lahera Forteza (Madrid, España).