Transcript Оценка суммарного риска сердечно

И.М. Карамова, главный врач
ГБУЗ РБ БСМП г. Уфа, д.м.н,
профессор
Сердечно-сосудистые заболевания продолжают
оставаться наиболее актуальной проблемой
здравоохранения большинства стран мира, в т.ч.
России.
Экспертами ВОЗ прогнозируется дальнейший
рост
сердечно-сосудистой
заболевамости
и
смертности, как в развитых, так и в
развивающихся странах, обусловленный старением
населения и особенностями образа жизни.
Сердечно-сосудистая медицина в
2025: оценки и приоритеты
ССЗ, которые будут превалировать в последующие годы,
во многом будут отличаться от сегодняшней ситуации.
Вероятно развитие новых эпидемий: фибрилляции
предсердий, дегенеративные заболевания клапанов и
сердечная недостаточность. Значительную часть заболеваний
будут составлять инсульты.
Необходимо
своевременно
оценить
будущие
потребности и соответственно к ним приготовиться…
P. Vardas, President ESC (2012)
Динамика заболеваемости АГ в РФ и РБ
(на 100 тыс. населения)
13915,9
13289,3
12920,6
11911,1
6611,6
РФ
8246,3
8026,6
7120,8
РБ
5556,9
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Динамика заболеваемости АГ, ОИМ, ПИМ в РБ за
2010-2012гг. (на 100 тыс. взрослого населения)
С учетом распространенности АГ среди
взрослого населения (40,8%) в РБ должно
быть 1 286 171 больных с АГ.
По данным статистической формы №
12 за 2012 г. АГ зарегистрирована у 415 453
чел. (32,3% от должного количества).
На “Д” учете состоит 206 926 чел.
(49,8% от числа зарегистрированных и
16,1% от должного числа)
Распространенность АГ среди больных
инсультом в 2011 году, %
ишемические
внутримозг. кровоизлияния
субарахноид. кровоизлияния
недифференц.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
РОССИЯ
Ставрополь
Сахалин
Оренбург
Махачкала
КаменскУральский
Иркутск
Иваново
Воронеж
Белгород
Башкирия
Архангельск
0
По данным территориально-популяционного регистра ОНМК в РБ.
Распространенность факторов риска НИЗ
в Российской Федерации
Избыточное потребление соли
Низкая ФА
Ожирение
Малое потребление фр.,
Курение
Гипер-ХС
АГ
50
40
25
75
39,1
50
38
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Курят 59,8% взрослых мужчин и 9,1% женщин,
имеют АГ 39,9% и 41,1%, гиперхолестериемию 56,9% и 55%,
ожирение 11,8% и 26,5% соответственно
ГНИЦ ПМ
7 основных факторов риска развития
фатальных осложнений ССЗ
 артериальная гипертония –
35,5%;
 гиперхолестеринемия –
23%;
 курение - 17,1%;
 недостаточное потребление
овощей и фруктов - 12,9%;
 избыточная масса тела –
12,5%;
избыточное потребление
алкоголя - 11,9%;
 гиподинамия – 9%.
ГНИЦ ПМ
Принимая во внимание многофакторную
этиологию ССЗ, тесную сопряженность факторов
риска друг с другом, их влияния на здоровье
рассматривается суммарно.
На сегодняшний день общепризнана концепция
суммарного кардиоваскулярного риска.
Суммарный риск – это вероятность развития
связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного
события в течении определенного периода времени
Оценка суммарного риска имеет ключевое
значение для выбора профилактической стратегии и
конкретных вмешательств в формирование ЗОЖ и
отказа от нездоровых поведенческих привычек.
Основная задача первичного здравоохранения –
выявление ФР, оценка степени суммарного риска и
его снижение у лиц с повышенным риском и
пациентам ССЗ, а так же оздоровление образа жизни
с целью сохранения низкого риска у лиц, с низкой
вероятностью развития заболевания.
Шкала SCORE
(10-летний риск смертельных исходов ССЗ в популяции высокого риска)
Степени кардиоваскулярного
риска
Очень высокий риск
риск SCORE ≥ 10
(атеросклероз любой
локализации, перенесенный ИМ,
МИ, АКШ, ТЛБА и др), СД с
поражением органов мишеней,
хроническая болезнь почек)
Умеренный риск
риск SCORE ≥1 и ˃5
Высокий риск
риск SCORE ≥5 и ≤ 10
(значительно повышенные
уровни отдельных ФР)
Низкий риск
риск SCORE ˂1
Показатели смертности населения Республики Башкортостан
за период 2008-2012 г.г. (на 100 тыс. чел )
Общая смертность населения
Смертность от инфаркта миокарда
Смертность от болезней системы
кровообращения
Смертность от инсульта
Сосудистые центры Республики Башкортостан
Взрослое
население РБ
3215,4 тыс. чел.
Уф
а
РСЦ №1 – 1135,9
тыс.
РСЦ №2 – 1109,7
тыс.
РСЦ №3 – 968,9
тыс.
РСЦ – 3
ПСО - 9
Динамика смертности населения от ОНМК в зоне
ответственности РСЦ за 2010-2012 гг.
(на 100 тыс. населения)
2010
120
2011
2012
100
99,6
96,2
80
89,1
60
58,9
94,4
40
20
0
97,9
50,4
76,4
60
52,8
53,3
ПСО 1-ГБ г.
Октябрьск
70
ПСО 2-ГБ г.
Белорецк
86,7
ПСО 3- ГКБ
№18 г.Уфа
86,6
г.Уфа
67,7
РБ
Динамика смертности населения от ОИМ в зоне
ответственности РСЦ за 2010 - 2012 гг.
(на 100 тыс. населения)
2010
40
35
2011
36,5
2012
30
25
20
23
22,3
10
5
19,4
19
15
29,8
22,9
14,1
10,9
21
17,5
12,8
17,8
17,5
13,5
0
ПСО 1-ГБ г.
Октябрьск
ПСО 2-ГБ г.
Белорецк
ПСО 3- ГКБ
№18 г.Уфа
г.Уфа
РБ
 За период с 2009 по 2012 годы в Республике Башкортостан
зарегистрировано 33933 больных с ОНМК, 14413 –с ОИМ
 За этот период в Региональном сосудистом центре №1
ГБУЗ РБ БСМП г.Уфа пролечено:
 3525 больных с ОНМК, из них ТИА -12,2%, ИИ-66,1%, ГИ21,7%.
 2118 больных с ОКС, из них с острым инфарктом миокарда
918, из которых у 63,7% -ОИМ с пST
Темп прироста госпитализированных с ОКС и ОНМК в РСЦ №1 (по
сравнению с предшествующим годом)
ОКС
ОНМК
2010
+0,9%
2011
+1,3%
2012
+1,8%
+4,8
+6,5%
+5,9%
Половозрастная структура пролеченных в РСЦ № 1
ГБУЗ РБ БСМП г.Уфа за 2009-2012 годы (%)
Возраст
(лет)
ОНМК
ОКС
всего
м
ж
всего
м
ж
31-40
0
0
0
1,9
100
0
41-50
5,1
66,7
38,4
7,4
66,4
33,6
51-60
23,7
71,4
28,6
41,7
78,4
21,6
61-70
22,0
76,9
23,1
17,3
52,2
47,8
71-80
33,9
70
30
23,8
38,4
61,6
80 и
старше
15,3
33,4
66,4
7,9
33,3
66,7
66,1
33,9
59,5
40,6
Распространенность ФР среди госпитализированных в РСЦ №1
ГБУЗ РБ БСМП больных с ОКС и ОНМК (%) за 2009-2012 г.
ОКС
83,4
40,8
33,8
ОНМК
89,6
53,7
10
Заболевания сердца
15,3
42,7
Мерцательная
аритмия
5,7
18
2 ФР
31,2
31,7
>2 ФР
17,8
19,1
АГ
Дислипидемия
Курение
Распространенность факторов риска в РФ и
РБ по данным диспансеризации 2013 года
РФ
РБ
36,4%
12,7%
АД
40%
15,3%
Дислипидемия
61%
9,2%
37,4%
10,8%
Курение
Избыточная масса тела
В РБ факторы риска выявлены у 61,9%, сочетание более 2 ФР -в 22,5%
Группы здоровья взрослого населения РФ и РБ по
данным диспансеризации и среди госпитализированных
в РСЦ № 1 ГБУЗ РБ БСМ П г.Уфа
1 гр-низкий и средний риск, 2 гр-высокий и очень высокий риск, 3 гр-очень
высокий риск+другие хронические болезни для диспансерного наблюдения
19,5%
78,1%
По данным мониторинга отмечается ежегодное
увеличение числа госпитализированных в РСЦ №1
больных с ОНМК со стенозом брахиоцефальных
артерий 70% и больше. Ни у одного из этой
категории больных на догоспитальном этапе не
проводилась вторичная профилактика статинами.
На догоспитальном этапе не достигнуто
оптимального снижения АД у 75% больных.
 Национальные рекомендации
«Кардиоваскулярная профилактика» , 2011 г.
(разработаны Комитетом экспертов ВНОК и
национальным научным обществом
«Кардиоваскулярная профилактика и
реабилитация»)
 Методические рекомендации (разработаны
ГНИЦ ПМ):
 «Организация
проведения
диспансеризации
и
профилактических
осмотров взрослого населения» (2013 год)
 «Оказание медицинской помощи взрослому
населению в Центрах здоровья» (2012 год)
Как добиться нужного
результата?
Вклад коррекции факторов риска и лечебных мер в
снижении смертности от ССЗ в различных популяциях (%)
Коррекция ФР
Среднее
Польша
Чехия
Канада
Италия
Швеция
Финляндия
Англия
Исландия
Нидерлан…
шотландия
США
Лечение
Неопределенные факторы
56
39
54
5
37
52
9
43
48
5
43
9
55
40
55
5
36
53
23
34
9
24
52
14
73
44
25
46
51
54
2
10
40
9
43
3
Проспективное моделирование на примере
Ивановской области
Моделирование изменения риска и динамики смертности
от ССЗ при трехкомпонентном сценарии профилактики
(снижение популяционного уровня АД, холестерина и
распространенности курения)
Ожидаемая динамика
риска ССЗ
Ожидаемая динамика
смертности от ССЗ
730
-10,8
651,2
Одновременная реализация трех стратегий
профилактики НИЗ как основной залог успеха в РФ
Стратегии
Реализация
Целевая
доля
популяци
и и, %
Вклад в
снижение
смертност
и, %
Время
достижения
эффекта, годы
Доля в
затратах,
%
100
50-55
5-10
10
Популяционная
(в т.ч. низкий и
средний риск)
- Формирование здорового
образа жизни на
межведомственной основе
(программы)
Высокого риска
(высокий и
очень высокий
риск без
доказательных
НИЗ)
-Раннее выявление лиц с
высоким риском коррекции у
них ФР (диспансеризация,
профилактические осмотры)
- Первичная профилактика
20-40
(Запад
15-25%)
20-30
4-5
30
Вторичная
профилактика
(Доказательные
НИЗ)
- Обеспечение стандарта
лечения (лекарства,
интервенция, хирургия)
- Обучение врачей
- Повышение приверженности
пациентов к лечению
- Коррекция ФР
20-30
30
4-5
60
Бойцов С.А.
Государственная программа «Развития здравоохранения» на 2013-2020
годы -основной механизм реализации приоритета профилактики
(распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 №2511-р)
Государственная программа «Развития
здравоохранения»
Популяционная
стратегия
Республиканская программа «развития
здравоохранения»
Популяционная
стратегия
Стратегия высокого
риска
Муниципальная программа «развития
здравоохранения»
Стратегия
высокого риска
Популяционная
стратегия
Распоряжение Правительства РБ
от 30 .04.2013 г. № 515-р
Стратегия
высокого риска
Основные структурные элементы
медицинской профилактики
Региональные программы
профилактики ХНИЗ
Центры медицинской
профилактики
Диспансеризация, помощь по
коррекции ФР
Отделения/кабинеты
медицинской
профилактики
Диспансеризация, помощь по
коррекции ФР
Участковые врачи, врачи
общей
практики/семейные
врачи
Формирование ЗОЖ,
диспансеризация
Центры здоровья
Бойцов С.А.
Основные особенности современной
диспансеризации
Цель – раннее выявление
ХНИЗ и их факторов риска
Широкий охват населения
начиная с 21 года 1 раз в 3
года
Дифференцированный
подход к обследованию с
учетом пола и возраста
Мотивирование к ведению ЗОЖ
и коррекции факторов риска в
процессе диспансеризации
Участковотерриториальный
принцип организации
Медико-экономическое
обоснование методов
Без ущерба для текущей
работы поликлиники
Оплата через ОМС
Двухэтапный механизм
Бойцов С.А.
Маршрутизация пациента и
документооборот при диспансеризации
Центр
здоровья
Отд. мед.
профил.
Участковый
врач
«Д»
кабинет
Врачспециалист
 Новые рекомендации Европейского общества по







артериальной гипертонии и Европейского
общества кардиологов (2013) по прежнему
ключевое значение придают:
- оценке суммарного риска сердечно-сосудистых
осложнений;
-немедикаментозным методам борьбы с
артериальной гипертонией;
-комбинированной антигипертензивной терапии;
К наиболее существенным нововведениям можно
отнести:
- усиление роли амбулаторного суточного
мониторирования АД;
-унифицированные целевые значения АД;
-пересмотр подходов к выбору приоритетных
комбинаций антигипертензивных препаратов.
Вклад не фармакологической терапии и
профилактического консультирования больных
с АГ
Сокращение
потребления алкоголя
на 50%
Понижение МТ на 2-10
кг
Умеренное
повышение ФА
5,7 мм
9-10 мм
рт. ст
рт. ст
Снижение
потребления соли до
100 ммоль/л (1ч. л.)
Управление стрессом
Потребление К+ с
пищей
АД
ГНИЦ ПМ
«Мы изменили качественную
структуру профилактических
осмотров населения, ввели
двухэтапную диспансеризацию.
Самая главная задача - выявить
такие группы населения,
которые нуждаются в профилактическом лечении, и
обеспечить высокую степень приверженности к лечению,
не менее 60%. Мы сейчас концентрируем усилия на том,
чтобы каждый человек, прошедший диспансеризацию,
наблюдался проспективно и, более того, находились под
контролем те основные индикаторные показатели,
которые свидетельствуют о состоянии его здоровья»
Из выступления министра здравоохранения РФ
В.И. Скворцовой на встрече с президентом РФ В.В.
Путиным 17.10.2013 г.