Transcript РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ: интубация трахеи

РЕАНИМАЦИЯ
НОВОРОЖДЕННЫХ: интубация
трахеи, назначение
медикаментов, специальные
ситуации
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
• Наличие мекония в околоплодных водах, вялый
ребенок;
 Необходима продлжительная ИВЛ;
 Не эффективна вентиляция мешком или Тадаптером через маску;
 Необходимо роводить искусственный массаж
сердца;
 Необходимо срочно вводить адреналин;
 Специальные индикации: глубокая
недоношенность, инстилляция сурфактанта,
дифрагмальная грыжа;
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Средства для
интубации трахеи
ar
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Размер клинка ларингоскопа:
Номер 0 для недоношенных
новорожденных;
Номер 1 для доношенных
новорожденных;
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Голосовая
щель
Пищевод
Надгортаннин
Голосовая
Голосовые щель
связки
Пищевод
Анатомия голосовой щели и ее окружающих структур
Надгортанник
Голосовые
связки
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Правильно – хорошо видна
голосовая щель (язык
приподнят клинком
ларингоскопа)
Не прав ильно
Не правильно
Правильное положение ларингоскопа
в руке перед интубацией трахеи
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
• Уложите ребенка в
правильное
положение;
• Продолжайте
давать дышать
свободным
потоком
кислорода;
Подготовка к интубации
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
• Продвигать клинок
по правому краю
языка;
 Отодвинуть язык в
правую сторону
рта;

Продвигать клинок
в глубь до упора в
волекулу;
Язык
Волекула
Надгортанник
Основные ориентиры при введении клинка
ларингоскопа
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
• Приподнять клинок
и открыть
видимость
голосовой щели;
• Избегать
качающихся
движений;
Приподнимая клинок ларингоскопа,
открываем видимость голосовой щели
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Голосовая щель
выглядит как две
полосочки или как
перевернутая буква “V”

Видимость голосовой
щели улучшается при
нажатии на
колцевидный хрящь

Для улучшения
видимости может
понадобиться
отсасывание слизи
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Держите
интубационную трубку в
правой руке

Подождите пока
откроются голосовые
связки

Вставте трубку в
голосовую щель и
продвинте ее до отметки
так, чтобы она
находилась у входа в
голосовую щель
Голосовая щель
Отметка на
эндотрахеальной
трубке
Продвижение эндотрахеальной трубки в голосовую щель
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Интубация трахеи не должна занимать более
20 секунд !!!
20 секунд
При неудачной интубации дать дышать кислородом
и продолжать вентиляцию легких мешком через маску
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
ИНТУБАЦИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПАЛЬЦА
• Прощупывание
указательным пальцем
надгортанника и открытия
голосовой щели является
ориентирами для
введения трубки;
• Метод может быть очень
полезен при синдроме
Pierre Robin, других
анатомических аномалиях
ротовой полости;
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
 Правильное положение интубационной
трубки:

Во время каждого вдоха хорошие движения грудной
клетки;

Дыхание одинаково выслушивается с обеих сторон;

При вентиляции не вздувается желудок;


Во время выдоха на внутренней стенке трубки
образовывается пар;
Можно проследить движения нитки, представленной к
концу эндотрахеальной трубки;
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Голосовые связки
Отметка на
трубке
Бифуркация
трахеи
Правильное положение трубки в трахее
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Глубина введения зндотрахеальной трубки
Глубина введения (см от верхней губы) = масса тела (кг) + 6
Масса тела (кг)
1*
2
3
4
Глубина введения
(см от верхней губы)
7
8
9
10
* Новорожденным с массой тела менее 750 г
интубационную трубку фиксировать у отметки 6 cм
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Правильное положение эндотрахеальной трубки
Не правильное положение трубки (в правом бронхе) –
ателектаз левого легкого
ВВЕДЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОВ
ЧСС < 60 раз в минуту, несмотря
на 30 сек. вентиляции + 30 сек.
вентиляции с наружным массажом
сердца

интубация трахеи
или
Если при рождении - асистолия или
ЧСС < 60 раз в минуту и после
интубации и 30 сек. вентиляции с
наружным массажом сердца нет
улучшения
АДРЕНАЛИН
Прямо через
эндотрахеальную
трубку
Через интубационную
трубку
Конектор
интубационной
трубки
Через катетер,
введенный в
эндотрахеальную
трубку
Способы введения адреналина через
эндотрахеальную трубку.
АДРЕНИЛИН
Для введения адреналина во
время реанимации
новорожденного пупочный
катетер ввести в глубуну на 2-4 см
Печень
Пупочная
вена
Пупочная
артерия
Отрезание культи пуповины
для катетеризации пупочной
вены
Правильно
Положение
катетера
пупочной
вены
Не првильно
АДРЕНИЛИН
• Рекомендуемая доза: 0.1-0.3 мл/кг 1:10000
раствора;
• При необходимости можно дозу повторить через
3-5 мин.;
• При неэффективности эндотрахеального
введения повторную дозу можно вводить в/в;
• Если нет ответа после введения адреналина, ещо
раз оценить качество вентиляции, массажа
сердца, стояние интубационной трубки, кочество
введения адреналина;
• Подумать о гиповолемии и глубоком ацидозе;
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОЦК
• Признаки гиповолемии:
– В анамнезе – кровопотеря у матери (или
ребенка);
– Бледность, не смотря на хорошую оксигенацию;
– Слабый пульс (тахикардия или брадикардия);
– Низкое системное давление и недостаточность
периферического кровообращения;
– Отсутствие хорошего ответа на реанимационные
мероприятия;
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОЦК
•
•
•
•
•
Физиологический раствор;
Рингер-лактат;
O (I) Rh (-) кровь;
Доза: 10 мл/кг;
Скорость введения: за 5-10 мин.;
БИКАРБОНАТ НАТРИЯ
• НЕ ИСПОЛЗУЕТСЯ рутинно при проведении
реанимационных мероприятий;
• Предпологаемый или лабораторно
подтвержден глубокий метаболический
ацидоз;
• Можно вводить только тогда, когда
обеспечена эффективная вентиляция
легких(!);
• Доза: 2 ммол/кг (4 мл/кг 4,2% раствора);
• Вводить медленно (!);
• Ни в коем случае не вводить через
эндотрахеальную трубку (!);
НАЛОКСОН
• Не восстанавливается самостоятельное
дыхание, хотя нормализовались
сердечная деятельность и цвет кожных
покровов;
• В течении 4 последних часов перед
рождением ребенка мать получила
наркотические аналгетики;
• Доза: 0,1 мг/кг;
• Лучше всего вводить эдотрахеально или
внутривенно;
ПНЕВМОТОРАКС
• Ухудшение состояния после изначального
улучшения (особенно после ИВЛ и/или наружного
массажа сердца);
• Ассиметричность дыхания в обеих легких;
• Смещение сердечных тонов;
• Плевральная пукция во втором или третьем
межреберье в проекции сосковой линии тонкой
иглой типа “бабочки” и отсасывание воздуха из
плевральной полости;
• Ассиметричность дыхания возможно и при
попадании интубационной трубки в правый
основной бронх!
ПНЕВМОТОРАКС
Воздух в плевральной
полости, сжимающий
легкое
Сжатое правое легкое из-за пневмоторакса
Правосторонный пневмоторакс
ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА
• При подозрении
(дыхательная
недостаточность, запавший
живот, ассиметричность
дыхания, смещение
сердечных тонов и др.) или
пренатально установленной
диафрагмальной грыже:
– Интубировать ребенка как
можно скорее и не
проводить масочную
вентиляцию;
– Ввести орогастральный
разгрузочный зонд в
желудок;
Дифрагмальная грыжа
ЧОМУ МИ ДУМАЄМО, ЩО
ДИТИНА «ПОТРЕБУЄ»
РЕАНІМАЦІЇ?
Ми вирішуємо, оцінюючи
стан немовляти відразу
після народження!
Середні відмінності (95% ДІ) між
клінічним визначенням ЧСС і
даними ЕКГ
Точність клінічного визначення
ЧСС в пологовому залі
Величина
відхилення від
дійсного показника
Аускультація
(n=26)
Пальпація
(n=21)
C. Kamlin et al. Resuscitation 2006; 71: 319
Клінічна оцінка кольору дитини
відразу після народження
% спостерігачів, які вважали, що у
дитини наявний ціаноз
SpO2, що відповідала клінічному
визначенню рожевого кольору
SpO2%
Максимальний рівень SpO2 під
час відео
Зазначено результати перегляду
20 відео
C. Kamlin et al. J Pediatr 2008;152:756
ЧСС ПО мінус ЧСС за даними ЕКГ
Точність пульсоксиметрії (ПО) у
визначенні ЧСС в пологовому
залі
1
2
3
Середня ЧСС
• Якщо ПО показує
ЧСС < 100/хв,
імовірність дійсної брадикардії
становить 83%
• Якщо ПО показує
ЧСС > 100/хв,
імовірність
відсутності
брадикардії
становить 99%
C. Kamlin et al. J Pediatr 2008;152:756
1: + 2 SD (24 уд./хв.); 2: середнє (-2 уд./хв.); 3: - 2 SD (-28 уд./хв.)
Нові рекомендації з реанімації
новонароджених - 2010
• Перехід до наступної реанімаційної процедури після
початкової оцінки стану новонародженого має
відбуватись за підсумками паралельної оцінки 2
життєвих ознак – ЧСС і дихання
• Оксигенацію дитини слід оцінювати за даними
пульсоксиметрії, оскільки візуальна оцінка кольору
недостовірна!
• Потребу призначати додатковий кисень і його
концентрацію визначають за даними
пульсоксиметрії
• Рутинне відсмоктування не рекомендується!
© 2010 American Heart Association, Inc.
J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260
Нові рекомендації з реанімації
новонароджених - 2010
• Наявні наукові дані не доводять і не заперечу-ють
потребу рутинного відсмоктування із трахеї навіть
у новонароджених з дихальною депресією за
наявності меконію
• Початкову ШВЛ доношених новонароджених слід
здійснювати повітрям, а недоношених немовлят –
30% киснем (за відсутності змішувача – також
повітрям)
• Назальні канюлі можна використовувати для
вентиляції легень як альтернативу лицевій масці
© 2010 American Heart Association, Inc.
J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260
Нові рекомендації з реанімації
новонароджених - 2010
• Якщо термінальний стан новонародженого
пов’язаний з серцевими проблемами,
співвідношення між частотою компресій і
вентиляцій може становити 15:2
• Лікувальна гіпотермія показана доношеним і майже
доношеним новонародженим з ознаками помірної
або важкої ГІ енцефалопатії
• У немовлят, які не потребують реанімації, не слід
перетискати пуповину раніше, ніж через 1 хв після
народження
© 2010 American Heart Association, Inc.
J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010)
Недоношені новонароджені
ILCOR: 20062010
• Менший початковий тиск вентиляції (20-25
см Н2О) порівняно з доношеними (30-40 см
Н2О)
• Уникати надмірних рухів грудної клітки
• РЕЕР: може бути корисним за умови
пролонгованої вентиляції імовірно, є
корисним
• СРАР: може бути корисним можливість
використання визначається місцевими
протоколами
© 2010 American Heart Association, Inc.
J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010)
Недоношені новонароджені
ILCOR: 20062010
• Можна використовувати мішки обох типів, а
також Т-системи
• Кисень: недостатньо даних уникати як
гіпероксемії, так і гіпоксемії; повітря за
відсутності змішувача
• Моніторинг: ПО може бути корисною
використовувати ПО, недостатньо даних,
щоб рекомендувати вимірювання ДО
• Гіпотермія: Мати на увазі використовувати
пластикові покриття
© 2010 American Heart Association, Inc.
J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010)
Стабілізація стану в ПЗ
• Недоношені новонароджені з РДС мають проблеми з
підтриманням ФЗЄЛ й аерацією альвеол
• Традиційно більшість вентилюють мішком і маскою
100% киснем (класична модель асфіксії!)
• Чимало інтубують для профілактичного введення
сурфактанту
• Неконтрольований дихальний об’єм
• Пізнє перетискання пуповини може бути корисним
• Уникання гіпотермії і гіпертермії є важливим
European Consensus Guidelines, Neonatology 2010; 97:402
Стабілізація стану в ПЗ –
Європейські рекомендації
• Перетиснути пуповину не раніше 30-45 с після
народження, тримаючи дитину нижче матері [A]
• Контролювати використання кисню за допомогою
змішувача. Використовувати найменшу прийнятну
концентрацію. Розпочинати з 30% і змінювати
залежно від даних ПО. Початкова SpO2 – 40-60%,
50-80% – у віці 5 хв і > 85% – до 10 хв. [В]
• За наявності самостійного дихання – СРАР
щонайменше 5-6 см Н2O (маска або канюлі) [В]
European Consensus Guidelines, Neonatology 2010; 97:402
Змішувач і пульсоксиметр тепер обов’язкове обладнання
пологових приміщень!
Після народження дитини
потрібно…
• Виключити відсмоктувач
• Глибоко вдихнути, уважно дивитись і
слухати – вони рідше народжуються
мертвими, ніж ми думаємо!
• Накласти датчик пульсоксиметра на праве
зап'ястя
• Пригадати нормальні показники ЧСС і SpO2
• «Не робити чогось аби просто зробити –
бути там!» (Alan Jobe)