Transcript кривые сатурации и пульса

Управление делами Президента Российской Федерации
Клинический санаторий «Барвиха»
ОТДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНЫ СНА
www.sleepnet.ru
тел. (495) 635-69-07, 635-69-08
КОМПЬЮТЕРНАЯ МОНИТОРИНГОВАЯ
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
РАССТРОЙСТВ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ
Д.м.н. Р.В. Бузунов
© Бузунов
Уважаемые коллеги!
Просьба при использовании в своих презентациях
слайдов, помеченных указанным выше значком,
ссылаться на автора.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ЧЕЛОВЕКА
 Общая протяженность сосудов человека около 86 000 км
 Общая площадь легких - около 100 кв. м.
 За сутки человек делает около 20000 вдохов
и вдыхает 10 кубометров воздуха
 Сердце сокращается около 100000 раз и
прокачивает 7 тонн крови
Зачем нужна эта титаническая работа?
Вся эта работа обеспечивает единственный
показатель гомеостаза организма:
насыщение артериальной крови кислородом
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ
ДЫХАНИЯ ВО СНЕ
Распространенность нарушений дыхания во сне
(синдром обструктивного апноэ сна, дыхание ЧейнаСтокса, хроническая альвеолярная гиповентиляция)
составляет около 5-7% в общей взрослой популяции и
достигает 15% у пациентов терапевтического профиля
в стационаре
Jennum P. et al. J. Sleep Res 1992; 1: 240-244
Lavie P. et al. Am. Heart. J.1984; 108: 373-376
Lindberg E. et al. Sleep Med Rev 2000; 4: 411–433
РИСК РАЗВИТИЯ
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
У ПАЦИЕНТОВ
С СОАС
Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E,
Agusti AG.
Long-term cardiovascular outcomes
in men with obstructive sleep
apnoea-hypopnoea with or without
treatment with continuous positive
airway pressure: an observational
study// LANCET, 2005; 16; 365
(9464): 1046-53
ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ В СОПОСТАВИМЫХ ПО
ВОЗРАСТУ ГРУППАХ, США 1965-1998
3.0
Все другие
причины
ИБС
Инсульт
– 59%
– 64%
– 35%
+ 163%
– 7%
1965–1998
1965–1998
1965–1998
1965–1998
1965–1998
Другие ССЗ
ХОБЛ
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
NHLBI/WHO 2002
3-х летняя выживаемость пациентов с
тяжелой ХОБЛ (ОФВ1<50%) составила
51%
Cote CG, Thatcher R, Celli BR, et al.
AM J RESPIR CRIT CARE MED 2003; 167S: A38
Мероприятия, продляющие жизнь
пациенту с тяжелой формой ХОБЛ
- Прекращение курения
- Длительная кислородотерапия
(в среднем на 5 лет)
- Легочная реабилитация
- Редукционная хирургия легких
- Пересадка легких
• Как часто Вы измеряете у своих пациентов
сатурацию?
• Как часто Вы диагностировали бы
артериальную гипертонию, если бы не
измеряли тонометром артериальное
давление?
Пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения
процентного содержания оксигемоглобина в
артериальной крови (SpO2)
В клинической практике предлагается пользоваться
терминами «насыщение артериальной крови
кислородом» или «оксигенация артериальной крови», а
сам параметр SpO2 обозначать термином «сатурация».
ТЕРМИНОЛОГИЯ
SpO2 Сатурация, измеренная неинвазивным методом
SaO2 Сатурация, измеренная в крови лабораторным
методом
PaO2 Парциальное давление кислорода,
растворенного в плазме (около 3% от общего
содержания кислорода)
CaO2 Общее количество кислорода в крови
SaO2+PaO2
ПРИНЦИП РАБОТЫ ПУЛЬСОКСИМЕТРА (1)
Оксигенированный гемоглобин
(НbО2) больше абсорбирует
инфракрасный свет.
Деоксигенированный гемоглобин
(Нb)
больше
абсорбирует
красный свет.
В пульсоксиметре установлены два светодиода, излучающих красный
(600-750 нм) и инфракрасный свет (850-1000 нм). По изменению
соотношения в поглощении красного и инфракрасного света во время
систолы и диастолы пульсоксиметр определяет содержание
оксигенированного гемоглобина в артериальной крови.
ПРИНЦИП РАБОТЫ ПУЛЬСОКСИМЕТРА (2)
Во время систолы отмечается небольшое увеличение
артериального компонента кровотока (пульсовая волна). По
изменению степени поглощения света определяется содержание
оксигенированного гемоглобина в артериальной крови.
Переменное поглощение света
Постоянное поглощение света
ПРИНЦИП РАБОТЫ ПУЛЬСОКСИМЕТРА (3)
Сатурация рассчитывается, как соотношение количества
НbО2 к общему количеству гемоглобина, выраженное в
процентах:
SpО2 = (НbО2 / НbО2 + Нb) х 100%
Например, если
кислородом, то:
95
молекул
гемоглобина
SpP2 = (95 / 95 + 5) х 100 = 95%
насыщено
ОГРАНИЧЕНИЯ ПУЛЬСОКСИМЕТРИИ
Пульсоксиметрия является непрямым методом
оценки вентиляции и не дает информации об уровне
pH и PaCO2. Таким образом, не представляется
возможным оценить в полной мере параметры
газообмена
пациента,
в
частности
степень
гиповентиляции и гиперкапнии
ПРИЧИНЫ АРТЕФАКТОВ










Яркий внешний свет
Двигательная активность.
Неправильное расположение датчика.
Периферический вазоспазм (шок, гипотермия, гиповолемия)
Отравление угарным газом
Лак для ногтей
Анемия
Трикуспидальная регургитация
Сердечные аритмии
Снижение точности измерения при сатурации ниже 70%
Возраст, пол, желтуха и кожа темного цвета практически
не влияют на работу пульсоксиметра.
Компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия –
метод длительного мониторирования сатурации и
пульса. Для мониторинга применяются компьютерные
оксиметры, обеспечивающие регистрацию сигнала с
дискретностью раз в несколько секунд (от 1 до 10
секунд). Таким образом, за 8 часов сна компьютерный
пульсоксиметр может выполнить более 28000
измерений и сохранить полученные данные в памяти
прибора
Компьютерный пульсоксиметр
Pulse Ox 7500 (SPO Medical, Израиль)
• Первый в мире компьютерный пульсоксиметр,
работающий на отражающей технологии.
• Используется для мониторинга насыщения крови
кислородом и пульса днем и во время ночного сна.
• Частота регистрации сигнала может задаваться с
интервалом 1, 2, 4 и 10 секунд
• Емкость памяти составляет от 8 до 80 часов (в
зависимости от частоты регистрации сигнала)
• Емкости батарейки хватает до 300 часов работы
(при регистрации раз в 10 секунд)
• Устойчивость к различным видам двигательных
артефактов
• Программа обработки позволяет анализировать кривые
сатурации и пульса. Автоматически формируется отчет.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИРОВАНИЯ
САТУРАЦИИ ВО ВРЕМЯ СНА
(Pulse Ox 7500Ю,SPO Medical, Израиль)
Компьютерная программа автоматически генерирует отчет,
включающий следующие параметры:
 Максимальная, минимальная и средняя сатурация.
 Максимальный, минимальный и средний пульс.
 Количество значимых периодов падения насыщения
крови кислородом (десатураций), отражающих количество
апноэ и гипопноэ.
 Таблицы и диаграммы распределения данных сатурации.
 Кривые сатурации и пульса для визуального анализа за
весь период наблюдения и за любой выбранный интервал
(от 10 секунд на экран).
Здоровый доброволец: итоговые данные
© Бузунов
Здоровый доброволец: кривые сатурации и пульса
© Бузунов
ФРАГМЕНТ ПОЛИСОМНОГРАММЫ ПАЦИЕНТА Г. 40 ЛЕТ,
С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО
АПНОЭ СНА (5-минутная развертка). На кривой SaO2 видны
циклические десатурации, связанные с периодами апноэ.
Десатурации
© Бузунов
Пациент С., 46 лет. СУММАРНЫЙ ОТЧЕТ ПО НОЧНОЙ
ПУЛЬСОКСИМЕТРИИ. Индекс десатураций 39.2, что соответствует
средней степени тяжести СОАС
SpO2
Пульс
© Бузунов
Пациент С., 46 лет. КРИВЫЕ САТУРАЦИИ И ПУЛЬСА ЗА 8 ЧАСОВ
(вверху) и 5 МИНУТ (внизу). На канале SpO2 имеются циклические
десатурации (отмечено стрелками), характерные для периодов апноэ
SpO2
8 часов
Пульс
5 минут
SpO2
Пульс
© Бузунов
Пациент З., 49 лет., СУММАРНЫЙ ОТЧЕТ ПО НОЧНОЙ
ПУЛЬСОКСИМЕТРИИ. За ночь зарегистрировано 519 десатураций
(46 в час), что соответствует тяжелой степени тяжести СОАС
SpO2
Пульс
© Бузунов
Пациент З., 49 лет. КРИВЫЕ САТУРАЦИИ И ПУЛЬСА ЗА 8 ЧАСОВ
(вверху) и 15 МИНУТ (внизу). Циклические десатурации,
сопровождающиеся выраженными колебаниями пульса
© Бузунов
Пациент З., 49 лет. КРИВЫЕ САТУРАЦИИ И ПУЛЬСА ЗА 8 ЧАСОВ
(вверху) и 5 МИНУТ (внизу). Циклические десатурации с
катастрофическим падением сатурации ниже 60%.
© Бузунов
Пациент Ф., 67 лет. СУММАРНЫЙ ОТЧЕТ ПО НОЧНОЙ ПУЛЬСОКСИМЕТРИИ.
Тяжелая ночная гипоксемия (средняя сатурация 82%), обусловленная
альвеолярной гиповентиляцией на фоне ХОБЛ и ожирения
SpO2
Пульс
© Бузунов
Пациент Ф., 67 лет. КРИВЫЕ САТУРАЦИИ И ПУЛЬСА ЗА 8 ЧАСОВ
(вверху) и 15 МИНУТ (внизу). На нижнем канале SpO2 отмечается
стабильное снижение сатурации ниже 80% в течение 15 минут.
© Бузунов
Пациент К., 61 год. СУММАРНЫЙ ОТЧЕТ ПО НОЧНОЙ ПУЛЬСОКСИМЕТРИИ
Синдром перекреста: сочетание тяжелой гипоксемии (средняя сатурация 72%) и
тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ сна (индекс десатураций 53 в час).
SpO2
Пульс
© Бузунов
Пациент К., 61 год. В вентиляционную фазу после апноэ сатурация не
восстанавливается до нормы, что указывает на гиповентиляционный
синдром с хронической дыхательной недостаточностью в ночное время.
8 часов
SpO2
Пульс
SpO2
88%
3 мин
83%
75%
Пульс
© Бузунов
Пациент К., 61 год. Эпизод тяжелейшей гипоксемии (сатурация ниже
54% в течение 5 последовательных минут)
SpO2
8 часов
Пульс
5 мин
SpO2
Пульс
© Бузунов
В отделении медицины
сна Клинического
санатория «Барвиха» проведено исследование,
целью которого было изучить целесообразность
использования компьютерной пульсоксиметрии для
скрининга расстройств дыхания во сне у пациентов
санатория
При ряде заболеваний распространенность
нарушений дыхания во сне может достигать 30-50%:
• Ожирение 2 степени и выше (индекс массы тела >35)
• Артериальная гипертония 2 степени и выше
(особенно ночная и утренняя)
• ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1 <50%)
• Сердечная недостаточность 2 степени и выше
• Дыхательная недостаточность 2 степени и выше
• Легочное сердце
• Метаболический синдром Chaouat A. et al // Am. J. Respir. Crit. Care Med
1995; 151: 82-86.
• Пиквикский синдром
Gonçalves S.C. et al //Chest. 2007; 132:1858-1862.
Dealberto M-J. //Chest 1994; 105:1753-1758.
• Гипотиреоз
Wilcox I. et al. // Thorax 1998; 53(Suppl 3): S5-S28.
Материал и методы:
Из общего числа 1575 пациентов, поступивших
в санаторий с апреля 2007 г. по апрель 2008 г.,
было отобрано 378 пациентов (235 мужчин, 143
женщины, средний возраст 59+5.6 лет), у
которых был выставлен хотя бы один из
приведенных
на
предыдущем
слайде
соматических диагнозов
У
378
пациентов
была
проведена
компьютерная пульсоксиметрия в течение
ночного сна (пульсоксиметр Pulse Ox 7500,
SPO Medical, Израиль).
Выявленные нарушения дыхания во сне в
большинстве случаев были подтверждены
проведением полисомнографии или кардиореспираторного мониторинга.
Результаты и обсуждение:
Из 378 обследованных пациентов клинически
значимые нарушения дыхания во сне выявлены у
176 (46.6%).
Из них:
• у 102 (58.0%) выявлен синдром обструктивного
апноэ сна различной степени тяжести
• у 26 (14.8%) хроническая ночная гипоксемия
• у 48 (27.3%) сочетание обоих патологических
состояний.
 При старой технологии скрининга, основанной на
жалобах и анамнезе, ежегодно фиксировалась
первичная выявляемость синдрома обструктивного
апноэ сна в пределах 3-3.5%, хронической ночной
гипоксемии в пределах 2-2.5%.
 При новой технологии скрининга отмечен
двукратных рост первичной выявляемости СОАС –
до 6.8% и хронической ночной гипоксемии – до
4.9%.
 Распространенность
клинически
значимых
нарушений дыхания во сне составила 11.3%
(СОАС – 10,2%, ночная гипоксемия – 7,5%)
Выводы:
• Программа
пульсоксиметрического
скрининга
расстройств дыхания во сне у пациентов с
определенными
соматическими
диагнозами
показала высокую эффективность при минимальных
затратах ресурсов санатория
• Отмечена высокая распространенность клинически
значимых расстройств дыхания во сне у пациентов
санатория
• Программа пульсоксиметрического мониторинга
может быть рекомендована для внедрения в
практическую
работу
санаторно-курортных
учреждений
Отделение медицины сна ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха»
УД Президента РФ предлагает сотрудничество медицинским
учреждениям и врачам в области диагностики и лечения
расстройств дыхания во сне.
На базе отделения проводится цикл усовершенствования врачей
«Диагностика и лечение храпа, апноэ сна и соннозависимой
дыхательной недостаточности»
Контакты:
Бузунов Роман Вячеславович,
заведующий отделением медицины сна,
Заслуженный врач РФ, д.м.н.
тел. раб. (495) 635-69-07, 635-69-08,
тел. моб. (495) 763-33-31
e-mail: [email protected], www.sleepnet.ru