Transcript Slide 1
IAM com supra do segmento ST
Dr. Gláucio Galeno R. Carvalho
Epidemiologia e fatores de risco:
Cover Illustration,
The Economist
, Dec 13, 2002
Fisiopatologia:
Parede arterial normal
Túnica adventícia Túnica média Túnica íntima Endotélio Tec.conectivo subendotelial Membrana elástica interna Cél.musc.lisas
Fibras colágenas e elástica Membrana elástica externa
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Evolução da placa aterosclerosa
A ruptura da placa é a causa mais comum de síndromes coronarianas agudas;
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Algumas placas podem romper e cicatrizar silenciosamente, sem causar sintomas;
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Rupturas repetidas da capa fibrosa e trombose podem levar à progressão da placa na ausência de eventos isquêmicos agudos;
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Rupturas silenciosas, cicatrizadas podem representar um mecanismo importante de progressão da placa;
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A prevalência de ruptura cicatrizada não é conhecida.
Desenvolvimento da placa aterosclerótica
Estria gordurosa Normal Placa rica em lipídeos Células espumosas Capa fibrosa Trombo Núcleo lipídico
Composição do Ateroma
Não somente lipídios mas também: • •
Células da Parede Vascular
–
Endotélio
–
Células Musculares Lisas Células inflamatórias
–
Macrófagos
–
Linfócitos T
–
Mastócitos
Macrófagos e “foam cells” estimulando os fatores de crescimento e proteinases
Monocyte
Vessel Lumen
LDL Adhesion Molecules Cytokines Macrophage MCP-1
Endothelium
LDL Intima
Modified LDL Growth Factors Metalloproteinases Foam Cell Cell Proliferation Matrix Degradation Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.
Disfunção endotelial, trombogenicidade e inflamação
Remodelamento de coronárias ateroscleróticas
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A luz do vaso permanece inalterada com placas de até 40%; O remodelamento é o determinante principal da luz do vaso nas lesões estáveis; A hiperlipidemia
ateromatosas; a infiltração de células inflamatórias nas placas Células inflamatórias são importantes no remodelamento por produzir metalloproteinases; A maioria da metaloproteinases na placa origina se das células espumosas e
com redução de lipídios; Agentes hipolipemiantes e antiinflamatórios poderiam reduzir o remodelamento externo.
Ward R et al Circulation 2000;102:1186-1191
Ruptura cicatrizada da placa e morte súbita cardíaca
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Autópsia de 142 vítimas de morte súbita cardíaca;
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61% dos corações tinham rupturas cicatrizadas da placa e estavam associadas com:
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IAM cicatrizado Cardiomegalia Dislipidemia Diabetes
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O estreitamento da luz aumentava com o número de locais de ruptura cicatrizada prévia.
Burke AP et al Circulation.2001;103:934-940
Conceito e diagnóstico:
Estabilidade Da Placa Cél. Musc.lisas Placa Estável ox-LDL Susceptibilidade genética ? infecção reparação inflamação – macrófagos t células Placa instável
Ruptura da placa Principais fatores desencadeantes
Doença coronariana instável agregação de plaquetas no local da ruptura e e erosão 18 adventitia
Anatomia da placa aterosclerótica Intima Lumen Fibrous cap Lipid core Media – T lymphocyte – Macrophage foam cell (tissue factor + ) – “Activated” intimal SMC (HLA-DR + ) – Normal medial SMC
Libby P.
Lancet
. 1996;348:S4-S7.
Characterísticas das Placas Estáveis e Instáveis
Instável Céls Inflamatórias Capa fibrosa fina Poucos SMCs Mais SMCs Estável Presença de células inflamatórias Capa fibrosa espêssa Erosão do Endotélio Macrófagos ativados Endotélio integro Célula Espumosa Libby P. Circulation. 1995;91:2844 2850.
Características da rotura da placa
Lumen area of detail Lipid core Fibrous cap Media Placa vulnerável Placa estável Lumen Lipid core
Libby P.
Circulation.
1995;91:2844-2850.
– T lymphocyte – Macrophage foam cell (tissue factor + ) – “Activated” intimal SMC (HLA-DR + ) – Normal medial SMC
Fatores extrínsecos de vulnerabilidade