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Nuevas Tendencias en
Decontaminación Digestiva
Dra Amalia Laborde CIAT /Uruguay 2002
Indicacion de Decontaminación
Digestiva
• Basada en
•
•
•
•
Lógica?
Intuición?
Experiencia clínica ?
Evidencia ?
• Efectividad en reducción de la
biodisponibilidad
• Eficacia Clínica
Manejo inicial del Paciente intoxicado.
Decontaminación Digestiva
• AACT y EAPCCT (1997)
– La administración de Carbón Activado es
una terapia de primera línea para los
pacientes que ingieren dosis
potencialmente tóxica de un agente
absorbible hasta una hora después de la
ingestión
• AACT y EAPCCT Informe (1997)
• El Lavado gástrico no debe realizarse de rutina
sino reservarse a casos potencialmente letales. Su
aplicación no muestra efectividad clínica luego de
una hora
• El Jarabe de Ipeca no debe ser administrado de
rutina en pacientes intoxicados. No hay datos que
soporten un beneficio clínico y dado su
mecanismo de acción debe descartarse como
medida de vaciamiento gástrico en la sala de
emergencia.
AACT y EAPCCT (1997)
Lavado Gástrico
• Máxima efectividad
demostrada en reducción
de biodisponibilidad
• 30% a los 19 minutos
Emesis con J de Ipeca
• eficacia demostrada para
producir emesis
• eficacia demostrada en
disminuir biodisponibilidad
entes de los 30 minutos
• eficacia igual o mayor al
lavado gástrico
• eficacia menor al carbón
activado
Tendencias en la práctica
CARBON ACTIVADO
• Varios ensayos clínicos soportan la
indicación del CA sin vaciamiento
gástrico
( Merigian et al, Bosse el al. Pond.et al)
• Se enfatiza el rol del carbón activado como
única intervención en la gran mayoría de
los casos en niños.
(Burns M Curr Opin Pediatr 2000)
Carbón Activado
Efectividad en la primera hora
• Estudios experimentales en humanos con
dosis no tóxicas de : acetaminofeno,
ampicilina, fluoxetina, pindolol, cimetidina
etc
• Medición de la disminución de la
biodisponibilidad o recuperación de lo
administrado
Carbón Activado
Efectividad solo en la primera hora?
Tiempo
5m 1 h
transcurrido % %
Neuvonen
1984
Yates &
Tomas 2000
Green
2001
Tenenbein
1987
Laine 1996
2 hs 3 hs
%
%
100 34.4
56
22
30.5
7.7
57
23
6.2
Efectividad solo en la primera hora?
• El tiempo transcurrido es inexacto en la mayoría
de las intoxicaciones en niños y en las suicidas
• Cuando la ingestión es repetida ( o prolongada) de
que horario partimos?
• Los modelos experimentales parten de situaciones
de ayuno
• la significación estadística no asegura una
significación clínica ( aunque parece poco probable que
una reducción del 7% altere la evolución clínica)
Tiempo transcurrido entre la ingesta
y la consulta al CIAT / Procedencia
Unidades Hospitales Hospitales Domicilio
Móviles Montevideo Interior
Tempo 48.1min
medio
70%
< 30
5.9 has
3.5 has
3.20 has
38%
<1h
58%
<1h
76%
< 30
N: 250 consultas del 2002.
( Méndez.M, Couto S, Alessandri A)
Carbón Activado
• Basados en esta evidencia , tendencia
futura :
– administración en las primeras 2 horas
– centrarnos en la atención prehospitalaria
• indicación telefónica en domicilio?
• Disponible en domicilio?
• Disponible en farmacias?
• Rol de las emergencia móviles
Administración prehospitalaria
• Indicación = administración exitosa ?
aceptabilidad variable ( colocación de SNG!)
Incumplimiento de la dosis recomendada ?
persiste la necesidad de estimación precisa del
riesgo de depresión de vigilia o convulsiones --
Rol de los Centros de Toxicología
Aceptabilidad / Efectividad
• Formulación de Carbón Super- activado
– superficie de adsorción 2 veces mayor = menor
volumen a administrar
– mas agradable al paladar
– mayor tolerabilidad
» Roberts et al. Acad.Emerg Med 1997
» Cooney D Vet Hum Toxicol 1995
» Burns M Acad Emerg Med 1998
• Alternativa prometedora para la
administración prehospitalaria
AACT y EAPCCT (1997)
Impacto en la practica
• Encuesta de sobre caso hipotético
(Jurlink and McGuigan J Toxicol Clin Toxicol 2000)
– 76 Centros de Toxicología
– 36 combinaciones diferentes de medidas de
decontaminación digestiva
Revisión AAPC/EAPCCT 1997
115 estudios - 43 drogas
•
•
•
•
Estudios bien diseñados pero.....
In vitro
en pocos modelos animales
en voluntarios humanos con agentes de
– baja toxicidad
– bajas dosis
• 3 estudios de casos randomizados
AACT/EAPCCT 1997
• no implica un limite preciso sino .........
una guía racional para el juicio clínico
• tiende a minimizar el riesgo en aquellos
casos con bajo o nulo beneficio clínico
esperado
• define aquellos casos en los que una medida
esta claramente no indicada
• La decontaminación digestiva puede ser
decisiva en el pronóstico de un paciente
• El curso del cuadro clínico ofrece también otras
alternativas terapéuticas
• El único error cierto en el manejo del
intoxicado es la falta de seguimiento del
paciente y ........
y de la evolución de la evidencia
científica para guiar nuestro juicio
clínico