Transcript Кардиогенные (аритмические) синкопы

Кафедра Госпитальной терапии №2
Зав.кафедрой: академик РАМН, профессор Сторожаков Г.И.
Руководитель СНК: асс., к.м.н. Мелехов А.В.
Выполнила: студентка 600А гр.
Махмудова Ю.Г.
Москва 2011
Синкопа (“syn”–«с, вместе»; “koptein” –
«отрезать,
обрывать»)-это
кратковременный
эпизод потери сознания, которое развивается при
критическом падении АД и величины мозгового
кровотока ниже 20 мл на 100 г вещества мозга в
минуту.
Статистика
• Ежегодно от 3 до 6%
госпитализируемых
больных поступают с
диагнозом «синкопальное
состояние»;
• 1/3 – по скорой помощи;
• от 3 до 40% людей в
общей популяции хоть
раз в жизни перенесли
синкопе;
Причины синкопальных состояний
Желудочковая тахикардия
11%
Синдром слабости синусового узла
3%
Брадикардия, атриовентрикулярная блокада II – III ст. 3%
Суправентрикулярная тахикардия
2%
Аортальный стеноз
2%
Эпилепсия
2%
Транзиторная ишемическая атака
2%
Вазовагальный обморок
8%
Ситуационные
обмороки
(при
мочеиспускании, 7%
дефекации, после еды)
Ортостатическая гипотензия
10%
Обморок, спровоцированный приемом лекарств
2%
Расстройства психики
0,7%
Другие причины
6,3%
Неизвестная причина
41%
Кардиогенные обмороки
• Аритмические обмороки- нарушения
сознания на фоне расстройств сердечного
ритма , связанные с быстро возникающим
уменьшением ударного или минутного
объемов.
• Обструктивные обмороки- развиваются
при наличии механических препятствий
наполнению сердца кровью или сердечному
выбросу (т.е. при нарушениях сердечной
гемодинамики).
Аритмические синкопы
• брадиаритмические (АВ- или СА-блокады,
СССУ, остановка СА-узла, частые
блокированные экстрасистолы);
• тахиаритмические (пароксизмы
неустойчивой желудочковой
тахикардии, включая эпизоды фибрилляции
желудочков,
реже — наджелудочковой тахикардии).
Пресинкопальный период
• короткий, с неприятными ощущениями или
болями в области сердца, ощущениями
"остановки", "замирания" сердца или
сердцебиением, несистемным
головокружением, резкой общей слабостью,
потемнением перед глазами, звоном в ушах,
чувством жара в голове, неприятными
ощущениями в эпигастральной области;
• иногда может отсутствовать.
Синкопальный период
•
•
•
•
•
бледность кожных покровов, нередко с акроцианозом, липкий
холодный пот, частое поверхностное дыхание с затрудненным
выдохом;
брадикардия с числом сердечных сокращений 32-48 в минуту;
реже — тахикардия до 150-180 ударов в минуту,
предшествующая развитию асистолии, АД снижается до 90/60
мм рт.ст., затем не определяется.
у большинства больных -диффузная мышечная гипотония, однако
при глубокой потере сознания возможны судороги,
непроизвольное мочеиспускание, прикус языка, что придает им
сходство с эпилептическими припадками;
продолжительность потери сознания обычно 1-2 минуты, реже —
до 3 минут.
Постсинкопальный период
• сознание возвращается сразу и полностью,
приступов амнезии нет;
• продолжительность- от 5 минут до часа,
• резкая общая слабость, диффузная головная
боль, несистемное головокружение, боли и
неприятные ощущения в области сердца;
• Как правило, все синкопе развиваются
стереотипно, часто отмечается их серийность
(по 3-4 подряд при попытке встать после
первого пароксизма в условиях отсутствия
стабилизации сердечного ритма). Частота
синкопальных состояний колеблется от 1-2 в
год до 1-2 в 2-3 месяца.
Нарушения ритма и проводимости,
приводящие к синкопе:
• асимптоматическая синусовая брадикардия (<50
ударов/мин) или синоатриальная блокада;
• бифасцикулярная блокада (комбинация блокады какихлибо ветвей левой ножки – передневерхней и задненижней
– пучка Гиса и блокада правой ножки пучка Гиса);
• другие аномалии АВ проведения (продолжительность
QRS 0,12 с и более);
• АВ блокады (Mобитц I) и другие варианты;
• удлинение интервала QT;
• блокада правой ножки пучка Гиса с элевацией сегмента ST
- в отведениях V1 -V3 (синдром Бругада);
• негативный зубец T в правых грудных отведениях,
эпсилон-волна и поздние потенциалы желудочков;
• врожденная аритмогенная дисплазия правого желудочка;
• Q-инфаркт миокарда.
Брадиаритмии
• обмороки развиваются в случаях острого и
значительного (менее 35 в 1 мин) снижения ЧСС
либо во время асистолии продолжительностью
более 5 с.
1. СССУ
2. СА-блокада
3. АВ-блокады (II и III ст)
СССУ
•
•
•
•
1. Стойкая синусовая брадикардия.
2. Пароксизмы эктопических ритмов (чаще в виде суправентрикулярной
тахикардии, мерцания и трепетания предсердий).
3. Наличие СА-блокады.
4. Синдром тахикардии–брадикардии (возникновение на фоне синусовой
брадикардии приступов суправентрикулярных тахиаритмий).
СА-блокада
Пациентка С., 64 лет, варианты синоатриальной блокады II степени: А СА блокада 2 степени I типа с периодикой Самойлова-Венкебаха; Б – СА блокада
2 степени II типа с проведением 3:2.
III степень СА-блокады( «sinus arrest»)
•
•
остановка синусового узла с образованием паузы 4.048 сек.
отсутствии предсердных зубцов и наличие замещающих сокращений из
дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы
желудочков
АВ-блокада I степени
• 1. Увеличение продолжительности интервала P–
Q(R) преимущественно за счет сегмента P–Q(R),
(больше 0,22 с — при брадикардии или больше 0,18
с — при тахикардии).
• 2. Нормальная продолжительность зубцов Р
и комплексов QRS.
АВ-блокада II степени
• тип I Мобитц, 3:2 . Стрелкой указано выпадение желудочкового
комплекса
• тип II Мобитц с наличием увеличенного интервала P–Q( R ).
АВ- блокада III степени (полная)
• ЭКГ при проксимальной форме АВ-блокады III степени
• ЭКГ при дистальной форме АВ-блокады III степени
Синдром Морганьи–Адамса–Стокса
• асистолия желудочков длится дольше 10–20 с,
• больной теряет сознание,
• развивается судорожный синдром, что
обусловлено гипоксией головного мозга
Суправентрикулярная тахикардия
Желудочковая тахикардия
Полиморфная желудочковая тахикардия типа “пируэт”
(torsade de pointes)
• 1. Частота желудочкового ритма составляет 150–250 в мин, ритм
неправильный с колебаниями интервалов R–R в пределах 0,2–0,3 с.
• 2. Комплексы QRS большой амплитуды, их продолжительность
превышает 0,12 с.
• 3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется
в течение короткого времени.
• 4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, можно наблюдать
разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).
• 5. Вне приступа ЖТ на ЭКГ регистрируется значительное удлинение
интервала Q–Т.
Синдром Бругада
• элевация сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V4),
• с отрицательной волной Т или нормальной геометрией зубца Т,
• признаками блокады правой ножки пучка Гиса.
Трепетание и фибрилляция желудочков
• 1. При трепетании желудочков — частые (до 200–300 в мин)
регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны
трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.
• 2. При фибрилляции (мерцании) желудочков — частые (до 200–
500 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны,
отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.
WPW -синдром
Нарушения ритма и проводимости,
приводящие к синкопе:
• бифасцикулярная блокада (комбинация блокады какихлибо ветвей левой ножки – передневерхней и задненижней
– пучка Гиса и блокада правой ножки пучка Гиса);
• другие аномалии АВ проведения (продолжительность
QRS 0,12 с и более);
• АВ блокады (Mобитц I) и другие варианты;
• асимптоматическая синусовая брадикардия (<50
ударов/мин) или синоатриальная блокада;
• удлинение интервала QT;
• блокада правой ножки пучка Гиса с элевацией сегмента ST
- в отведениях V1 -V3 (синдром Бругада);
• негативный зубец T в правых грудных отведениях,
эпсилон-волна и поздние потенциалы желудочков;
• врожденная аритмогенная дисплазия правого желудочка;
• Q-инфаркт миокарда.
Диагностика
• лабораторные (клинический анализ крови, глюкоза,
электролиты: калий. натрий, магний, гормоны);
• электрокардиография (позволяет выявить аритмии,
блокады);
• УЗИ сердца (для выявления пороков сердца и
сосудов);
• холтеровское мониторирование ЭКГ (очень
информативно, в идеале делать в течение 2-3 суток);
• электроэнцефалограмма и другие неврологические
обследования;
Тилт-тест (проба с пассивным ортостазом)
• В ходе теста врач с помощью
специального поворотного
стола переводит пациента из
горизонтального в
вертикальное положение. При
этом исключаются активные
движения.
•
Принцип метода
заключается в обнаружении
изменений АД и ритма сердца
во время ортостатической
нагрузки, длительность
которой составляет 45 минут,
если обморок не удается
спровоцировать в более
ранние сроки.
Лечение
• Целями лечения являются предупреждение возобновления
симптомов, улучшение качества жизни и увеличение
продолжительности жизни;
• Кратковременный кардиогенный обморок, как правило, не требует
специфической терапии.
• Если характер аритмии при длительной потере сознания неизвестен
-проводят реанимационные мероприятия, как при остановке сердца,
включая непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию
легких.
• При тахиаритмии- методом выбора лечения служит
электроимпульсная терапия. При невозможности проведения
дефибрилляции пароксизм желудочковой тахикардии возможно
купировать ударом кулака в предсердечную область.
• При брадиаритмии –в/в 0,75-1 мл 0,1% р-ра атропина и начать в/в
капельную инфузию 1 мл 0,02% р-ра изупрела в 100-200мл
изотонического раствора хлорида натрия.
• .
Рекомендации
•
•
•
•
•
•
Дисфункция синусового узла
Постоянная кардиостимуляция ,однако отмечено повторение обмороков
примерно у 20 % пациенов;
Рекомендуются недавно разработанные варианты минимальной
чреспредсердной стимуляции желудочков.
Исключение приема медикаментов, которые могут обострить или
демаскировать предсуществующую склонность к брадикардии, является
важным элементом предотвращения повторения обморочных состояний.
Нарушения атриовентрикулярной проводимости
Методом лечения обмороков, связанных с симптоматичной АВ-блокадой,
является электрокардиостимуляция.
предпочтительнее постоянная правожелудочковая верхушечная ЭКС;
У пациентов, которым ЭКС показана по поводу АВ-блокады и сниженной
фракции выброса левого желудочка, сердечной недостаточности,
удлиненного комплекса QRS, следует рассмотреть возможность
применения двухжелудочкой ЭКС.
Рекомендации
Пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии
• У пациентов с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой
реципрокной тахикардией, атриовентрикулярной реципрокной
тахикардией или типичным трепетанием предсердий, связанным с
обмороками, лечением выбора является катетерная абляция.
• медикаментозная терапия служит в качестве перехода к абляции или
используется при неадекватности абляции.
• Обмороки вследствие тахикардии типа пируэт встречаются довольно
часто и (в случае их приобретенного характера) являются результатом
приема медикаментов, удлиняющих интервал QT. Лечение —
немедленное прекращение приема предположительно причинного
лекарства.
• Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора
показана пациентам с обмороками и сниженной функцией сердца, а
также желудочковой тахикардией или фибрилляцией (предсердий) без
корригируемой причины . Хотя у этих пациентов имплантация ИКД,
как правило, не предотвращает повторения обмороков, она показана
для снижения риска внезапной сердечной смерти.
Это
новейший
кардиостимулятор
от
Medtronic, представленный на
TEDMED
2010,
который
можно
имплантировать
в
сердце с помощью катетера,
после
чего
устройство
закрепляется
в
органе
посредством
миниатюрных
коготков.
•
В
эту
небольшую
электронную
штучку
разработчики
умудрились
вместить не только жизненно
важную электронику, но и
сопутствующие
системы,
позволяющие врачу получать
информацию о работе сердца
на смартфон
Профилактика
• заключается
в
грамотном
лечении
существующей
у
больного патологии и
обучение больного и его
близких
определять
приближение обморока,
правильному поведению
и оказанию доврачебной
помощи.
БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ!!!