Transcript Flutter atriale

BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI
Iter diagnosico e terapeutico
delle aritmie sopraventricolari
Realizzato con il contributo educazionale di
Concetti base in elettrocardiografia clinica
British Medical Journal 2002
L’onda P
British Medical Journal 2002
L’intervallo PR
British Medical Journal 2002
L’onda R
British Medical Journal 2002
L’onda T
British Medical Journal 2002
L’onda T
Tachicardia sinusale
Flutter atriale
Il blocco di branca destra
CRITERI DIAGNOSTICI
QRS >120 ms
RS-R’ in V1-V2
Onda S profonda e lenta
in I e V5-V6
Il blocco di branca sinistra
CRITERI DIAGNOSTICI
QRS >120 ms
Ampia onda R monofasica
in I, e V5-V6
Onda Q assente in V5-V6
Per una corretta diagnosi di ritmo
• Identificare le onde R e calcolare la frequenza
ventricolare
• Identificare le onde P e calcolare la frequenza
atriale
• Stabilire il rapporto tra onde P e complessi QRS
– Le onde P precedono i complessi QRS?
– Le onde P seguono i complessi QRS?
Cosa sono le aritmie sopraventricolari?
•
•
•
•
Gruppo eterogeneo di aritmie il cui
substrato risiede
Nel nodo del seno
Nel tessuto atriale (ad es. flutter atriale)
Nel nodo atrio-ventricolare (ad es.
tachicardia da rientro nel nodo AV)
Nella presenza di vie di conduzione
accessorie
Le principali TPSV nella pratica clinica
• Flutter atriale
• Tachicardia da rientro nel nodo atrioventricolare
• Tachicardie da rientro atrio-ventricolare
(preeccitazione da via accessoria, sindrome
di WPW)
Flutter atriale
Il substrato del flutter
atriale è un tipico circuito di
macrorientro che coinvolge
tutto l’atrio destro
L’impulso circuita in senso
anti-orario (più
comunemente) oppure
orario intorno all’anello
della tricuspide
Flutter atriale
Il tracciato mostra un tipico
esempio di flutter atriale
L’ECG documenta le
caratteristiche onde a
dente di sega in sede
inferiore che vengono
condotte ai ventricoli con
rapporto variabile
Quando il flutter atriale diventa instabile…
Flutter atriale con conduzione 1:1
Frequenza cardiaca: 240 battiti per minuto
Tachicardia da rientro intranodale
Il substrato delle
tachicardie da rientro nel
nodo atrio-ventricolare è
costituito da un circuito
di rientro che si instaura
tra la via lenta e la via
rapida del nodo atrioventricolare
Tachicardia da rientro intranodale
Il tracciato mostra una
tachicardia a QRS stretto a
frequenza 234 bpm.
La presenza di onde P
retrocondotte negative in
sede inferiore con
intervallo R-P breve è
tipica delle tachicardie da
rientro nel nodo atrioventricolare
La sindrome di Wolff-Parkinson-White
Una via di
conduzione
accessoria in sede
laterale sinistra crea
un “by-pass” del
nodo atrioventricolare
Preeccitazione ventricolare
Normale conduzione AV
Preeccitazione ventricolare
Onda Delta
PR> 120 ms QRS stretto
PR< 120 ms QRS slargato
Preeccitazione ventricolare
Il tracciato ECG in
condizioni basali mostra
la presenza di una via
accessoria manifesta
Caratteristica è la
presenza di PR corto ed
onda delta
Tachicardia da rientro atrio-ventricolare
In seguito ad una extrasistole,
l’impulso elettrico proveniente
dall’atrio non viene condotto
dalla via accesoria ma
esclusivamente dal nodo AV.
Giunto ai ventricoli, l’impuslo
risale lungo la via accessoria
(conduzione retrograda) e
ripercorre in senso
anterogrado il sistema nodohissiano.
L’instaurarsi di questo circuito
è responsabile della
tachicardia
Tachicardia da rientro AV ortodromica
L’ECG documenta una
tachicardia 200 bpm a QRS
stretto
I complessi QRS sono seguiti
da onde P di retroconduzione
con un lungo intervallo R-P,
caratteristico delle tachicardie
da via accessoria
La presenza di un QRS stretto
indica che la tachicardia è di
tipo ortodromico (l’impulso
viene condotto in senso
anterogrado lungo il sistema
nodo-hissiano)
Tachicardia da rientro AV antidromica
L’ECG documenta una
tachicardia 220 bpm da via
accessoria con QRS largo
La presenza di un QRS
largo indica che la
tachicardia è di tipo
antidromico (l’impulso
viene condotto in senso
anterogrado lungo la via
accessoria)
Diagnosi differenziale con adenosina
Tachicardia a QRS
stretto regolare
ADENOSINA E.V.
Frequenza
cardiaca
invariata
• Dose
inefficace
Progressiva
riduzione della
FC
• Tachicardia
sinusale
• Tachicardia
giunzionale
Interruzione
improvvisa
• Rientro
intranodale
• Via
accessoria
Persistenza della
tachicardia ma
con conduzione
variabile
• Flutter atriale
• Tachicardia
atriale
Un esempio di risposta all’adenosina
Onde F di flutter atriale
Adenosina e.v.
TPSV - Gestione clinica in acuto
TACHICARDIA EMODINAMICAMENTE STABILE
QRS LARGO
QRS STRETTO
TPSV
TPSV con
BBS
• Stimolazione vagale
TPSV da via
accessoria
antidromica
TV
• Adenosina e.v.
• Verapamil e.v
Risoluzione
Persistenza
Considera flecainide o
propafenone e.v.
GESTIONE
AHA/ESC DELLE
ARITMIE
VENTRICOLARI
Flutter atriale - Gestione clinica in acuto
FLUTTER ATRIALE
EMODINAMICAMENTE
INSTABILE
INSUFFICIENZA
CARDIACA
SHOCK
IMA
EMODINAMICAMENTE
STABILE
CONTROLLO
DELLA
FREQUENZA
(Ca-antagonisti,
beta-bloccanti)
CARDIOVERSIONE
ELETRICA
Considera terapia antiaritmica
CARDIOVERSIONE
- Elettrica
- Farmacologica
(flecainide,
propafenone, sotalolo,
amiodarone)
- Pacing atriale
ABLAZIONE TRANSCATETERE
Schemi di trattamento in acuto
QRS stretto
• Manovre vagali
• Adenosina
• Verapamil
• Beta-bloccanti
QRS largo
(TPSV+blocco di
branca o preeccitazine)
• Flecainide
• Cardioversione
QRS largo di origine
ignota (possibile TV)
• Amiodarone
• Cardioversione elettrica
La gestione clinica in elezione
ECG ed ECOCARDIOGRAMMA
per escludere cardiopatie
strutturali
Storia clinica di
cardiopalmo
NO
VALUTA
Sincope in anamnesi?
Evidenza ECG di
preeccitazione
ventricolare
NO
SI
SI
Riferire a specialista
aritmologo
Tachicardia
regolare ad
esordio brusco
della durata di
minuti/ore
Riferire a cardiologo
(verosimile FA)
Cardiopalmo
di lunga
durata con
battito
irregolare
Osserva
Saltuaria
sensazione
di battito
irregolare su
base emotiva
Schemi di trattamento in cronico
TPSV da rientro intra-nodale
•
•
•
•
TPSV da via accessoria
(WPW) emodinamicamente
tollerata
• Ablazione trans-catetere
• Flecainide o propafenone
• Amiodarone
• Non trattare con verapamil o diltiazem
Sindrome di WPW con aritmie
emodinamicamente non
tollerate (o FA preeccitata)
Ablazione trans-catetere
Verapamil o diltiazem
Beta-bloccanti
Flecainide o propafenone
• Ablazione trans-catetere
Schemi di trattamento in cronico
FLUTTER ATRIALE
(primo episodio)
• Cardioversione
• Ablazione trans-catetere
FLUTTER ATRIALE
(ricorrente, ben tollerato)
• Ablazione trans-catetere
• Amiodarone, flecainide, propafenone
FLUTTER ATRIALE
(emodinamicamente non
tollerato)
• Ablazione trans-catetere