Transcript L`orthoptiste et le patient diabétique

L’orthoptiste et le
patient diabétique
URPS ORTHOPTISTE
Céline FIZAINE
Complications oculaires du diabète:
La Rétinopathie Diabétique (RD)
 La rétine est un tissu nerveux, constituée de deux zones : la
macula qui permet la vision centrale et la perception des détails et
la rétine périphérique qui entoure la macula à qui l’on doit la
vision latérale et la perception de l’environnement
 La RD est une des complications liée à l’atteinte des petits
vaisseaux de la rétine (lésions micro-angiopathiques du diabète).
 Les capillaires rétiniens s’altèrent et sont obstrués : des microanévrismes se développent, ce sont les premières lésions
visibles, puis elles aboutissent à un œdème rétinien et
parallèlement à un manque d’oxygène.
 Des complications sont fréquentes, comme une hémorragie intravitréenne ou un décollement de la rétine.
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L’importance de la rétinopathie diabétique
 30 à 40% des diabétiques, soit 800.000 personnes en France, ont
une RD plus ou moins importante.
 La RD est une grave complication du diabète qui touche 50% des
patients diabétiques de type 2.
 En France, la RD est la première cause de cécité avant 65 ans.
 Globalement après 15 ans d’évolution du diabète : environ 2% des
diabétiques sont aveugles et 10% souffrent de déficience visuelle.
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L’importance de la rétinopathie diabétique
 Ainsi, en France : environ 1 000 personnes deviennent aveugles
chaque année du fait de la RD et 5000 malvoyants.
 La RD reste une cause majeure de malvoyance et de cécité en
France car sa prise en charge est souvent trop tardive.
Selon l’OMS :
 La cécité légale est définie par une acuité visuelle corrigée
inférieure à 1/20e.
 la malvoyance pour une acuité visuelle corrigée comprise entre
4/10e et 1/20e, ou un champ visuel compris entre 10 et 20 degrés.
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Le rôle de l’orthoptiste dans le
dépistage de la Rétinopathie
Diabétique
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DECRET DE COMPETENCE ET
NOMENCLATURE DES ACTES
 Art. 4342-5 (du code de santé publique) - Les orthoptistes sont
habilités, sur prescription médicale, à effectuer les actes professionnels
suivants : Rétinographie non mydriatique L'interprétation des
résultats reste de la compétence du médecin prescripteur.
 Une cotation a été validée par la NGAP pour l’acte de rétinophotographie, elle est en attente de validation par l’HAS.
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Dépistage par photographie
du Fond d’œil
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Dépistage par photographie
du Fond d’œil
Cette méthode présente de
nombreux avantages, elle est:
Aussi fiable que l’examen
classique du fond d’œil pratiqué
par un ophtalmologiste.
Moins contraignante pour le
patient : délais de rdv courts,
pas de dilatation de la pupille,
durée relativement courte.
Le matériel de dépistage est
facilement transportable.
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Dépistage par photographie
du Fond d’œil
 Elle économise beaucoup de temps
médical : les ophtalmologistes
peuvent se concentrer sur
l’interprétation des clichés et la prise
en charge des patients dépistés.
 En aucun cas, cet examen ne doit
être considéré comme une méthode
exclusive de dépistage, mais une
alternative supplémentaire
susceptible de l’améliorer.
 Elle constitue une réponse adaptée
aux difficultés à venir liées à la
croissance du nombre des patients
diabétiques et à la diminution des
spécialistes.
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Exemple du dépistage itinérant de la RD en
Bourgogne
Un dépistage itinérant et gratuit,
porté par l'URPS Médecins
Libéraux et financé par l’ARS
montre son efficacité.
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Prévention de la RD
Les complications de la RD sont en grande partie évitables :
• Par un bon équilibre de la glycémie et de la tension artérielle
chez le diabétique.
• Grâce au traitement par laser lorsque les premiers signes de
RD grave apparaissent.
En conclusion, il semble souhaitable que les orthoptistes libéraux
puissent assurer un dépistage précoce des RD chez tous les patients
diabétiques et s’intégrer ainsi dans un protocole de prise en charge
pluridisciplinaire.
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Complications oculaires du diabète hors
Rétinopathie Diabétique
 Cornée : ulcère, troubles de la cicatrisation
 Réfraction, presbytie plus précoce
 Cristallin : cataracte plus fréquente et précoce
 Accommodation perturbée
 Anomalie du Nerf Optique : oedème papillaire
 Glaucome
 Paralysies oculo-motrices : III / IV / VI
 Anomalie de la vision des couleurs : axe bleu/jaune
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Le rôle de l’orthoptiste dans
les troubles binoculaires du
patient diabétique
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Signes d’Alerte
 Sensation de vision floue, de voile
 Gêne visuelle mal définie
 Diplopie
 Baisse de l’acuité visuelle brutale
 Difficultés de fixation prolongée
 Intolérance brutale et récente à sa correction optique
 Apparition d’une anomalie de la vision des couleurs
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Le bilan et la rééducation
orthoptique
 Les signes d’alerte vont nécessiter la prescription d’un bilan
orthoptique.
 Le rapprochement des signes fonctionnels avec la variation de la
glycémie est intéressant pour faire prendre conscience au patient
diabétique de l’interaction qui les lie.
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Déséquilibre binoculaire
 C’est un dysfonctionnement qui rend
la coopération entre les deux yeux
difficile.
 La rééducation permet de
développer et de renforcer une
vision binoculaire efficace et
endurante afin de maintenir une
vision simple et nette à toutes
distances.
 Le patient diabétique est souvent
atteint d’une grande fatigue visuelle
avec restriction attentionnelle : il
faut donc adapter le rythme de la
rééducation.
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Diplopie
Elle peut être due à :
une paralysie oculomotrice
La décompensation d’une hétérophorie
Des capacités fusionnelles
insuffisantes dans le déséquilibre
binoculaire.
Une rééducation orthoptique est
rapidement mise en place avec:
•une compensation prismatique pour
restaurer la vision binoculaire.
•un filtre ou une occlusion lorsque la
préservation binoculaire n’est pas
envisageable.
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Troubles de
l’accommodation
 L’ instabilité de la glycémie a des
répercussions sur
l’accommodation, ce qui peut
désorganiser l’équilibre sensorimoteur des deux yeux.
 Il est donc important de quantifier
et de contrôler dans le temps
l’amplitude d’accommodation de
façon rigoureuse.
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Malvoyance
 En cas de RD avancée ou de neuropathie
diabétique : la rééducation basse vision
constitue une aide indispensable.
 L’atteinte peut toucher la rétine centrale ou la
rétine périphérique à des degrés plus ou
moins sévères
 Elle est proposée au patient pour travailler la
discrimination visuelle, la coordination oculomanuelle et l’orientation du regard.
 Une aide optique est souvent nécessaire. Elle
est définie en collaboration avec l’opticien.
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Troubles posturaux
Un conflit visuo-proprioceptif peut apparaitre :
La modification des appuis podaux réclame un équilibre binoculaire
et une efficacité visuelle renforcée pour supplanter le trouble
proprioceptif.
A l’inverse, toute fonction visuelle déficiente entraine une moins
bonne capacité à gérer l’espace : vertiges, sensation ébrieuse et
chutes.
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Conclusion
L’orthoptiste occupe une place importante dans le suivi oculaire des
patients diabétiques, tant au niveau du dépistage qu’au niveau des
prises en charges rééducatives
On peut également penser que les orthoptistes ont un rôle à jouer
dans la prévention et l’éducation sanitaire des patients diabétiques
qu’ils sont amenés à voir régulièrement
Aider nos patients à garder une vision la meilleure possible, c’est
leur permettre un maintien à domicile avec une autonomie
satisfaisante, une préservation de leurs activités et de leur plaisir de
vivre
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Céline FIZAINE Merci à Frédérique et Marie-Odile