Transcript Prof. B. Frea - Anatomia dello scavo pelvico femminile

Anatomia
dello
scavo
pelvico
femminile
Prof B.Frea
Dir. Clinica Urologica Università degli
Studi di Udine
… ritorno alle
origini…..
L’ anatomia della pelvi femminile è
tuttora non completamente
conosciuta a causa di numerose
disomogeneità
Vi sono disomogeneità riguardanti
1) la nomenclatura
2) la descrizione anatomica e la
caratterizzazione istologica (legamenti,
aponeurosi, muscoli)
3) la posizione e le relazioni delle
strutture anatomiche
-Legamento : struttura fibrosa che unisce 2
strutture ossee o in certi casi altri organi.
- Aponeurosi : lamina fibrosa propria del
muscolo che ricopre o tendine che puo’
essere sia robusto che sottile
- Fascia : formazione fibrosa che forma
una guaina intorno ad una struttura
muscolare
Per poter comprendere l’ anatomia
della pelvi femminile occorre partire
dall’ embriologia
EMBRIOLOGIA DEL
TRATTO UROGENITALE
FEMMINILE
La conoscenza della embriologia dei
legamenti estrinseci ed intrinseci del
sistema di stabilizzazione del
complesso cervicouretrale riveste una
importanza capitale nel capire i “come”
ed i “perché” della anatomia umana
normale.
Mentre moltissimo è stato scritto
sulla anatomia funzionale di queste
strutture esiste in letteratura un
ampia controversia circa la
comprensione ed integrazione fra
clinica e funzione.
Ci sono tre periodi importanti
nello sviluppo dei tessuti
connettivali della pelvi:
periodo mesenchimale
periodo fibroso
periodo adiposo
H. Fritsch 1993
1° : “periodo mesenchimale”
età gestazionale dalla 9° alla 17° settimana
In questa fase tutte le regioni
pelviche e le zone che diverranno
“spazi” pelvici sono ripiene di
tessuto mesenchimale lasso
indifferenziato
L’unico dato individuabile consiste
nella copertura di alcuni organi da
parte di mesenchima compatto
che poi costituirà il rivestimento
connettivale proprio dell’organo.
2° “periodo fibroso”
età gestazionale dalla 18° alla 25° settimana
Il tessuto fibroso è prevalente ed è
organizzato in sistemi circolari e
semicircolari che coprono il retto, la
vescica, l’uretra ed i cavi peritoneali.
Non sono reperibili formazioni
legamentose di alcun genere, fatta
eccezione per i
legamenti pubovescicali o
pubouretrali.
I rivestimenti propri degli organi
pelvici sono separati gli uni dagli altri e
solo a livello del pavimento pelvico è
possibile individuare qualche punto di
contatto con la fascia endopelvica in
sviluppo.
Gli spazi endopelvici si presentano
ripieni di tessuto mesenchimale in
differenziazione verso il connettivo
lasso.
Feto di 17 settimane
Ematossilina eosina
Azan Tricromica
3° “periodo adiposo”
età gestazionali dalla 25° alla 38° settimana
E’ caratterizzato da uno sviluppo
massivo di tessuto adiposo all’interno
della pelvi che rende difficilmente
visibili le formazioni connettivali
della pelvi.
PERIODO FIBROSO
(2° PERIODO)
SVILUPPO DEL TESSUTO
CONNETTIVO
Questa fase di sviluppo anticipa
quello che sarà l’orientamento di
sviluppo del tessuto connettivo
denso nella pelvi del soggetto
adulto.
All'interno della pelvi femminile,
ben visibili anche nel feto, esistono
due sistemi differenti:
- sistema intrinseco o di
sostegno
- sistema estrinseco o di
stabilizzazione
Questi due sistemi di sostegno e di
stabilizzazione originano dallo
stesso mesenchima indifferenziato
che dalle primissime settimane di
gestazione riempie la pelvi del feto,
ma presentatno tempi di sviluppo
e tappe di maturazione
profondamente diverse.
- sistema intrinseco di sostegno:
si sviluppa in una fase
precocissima della embriologia
del feto;
- sistema estrinseco di
stabilizzazione ha una
evoluzione molto più tardiva e
lenta.
Quindi, già nella vita embrionaria, il sistema
intrinseco di sostegno si presenta formato
da:
- legamenti pubouretrali,
- fascia di rivestimento propria dell'uretra
emanazione dei legamenti pubouterali,
- setto uretrovaginale,
- fasci più caudali dei legamenti pubouretrali
che si portano in contatto diretto con le radici dei corpi
cavernosi andando a costituire poi una emanazione del
sistema di sospensione del clitoride e del legamento
sottopubico.
Il sistema estrinseco di stabilizzazione si
presenta invece nelle fasi embrionarie
analizzate ancora immaturo e costituito da:
- setto vescicovaginale,
- sistema di sospensione dell'utero,
- future fasce muscolari,
- fascia endopelvica,
- lamine sacrorettouterine,
- lamine pubouterine,
- muscolo elevatore dell'ano e dalle inserzioni di questo
sulla vagina e a livello dell'arco tendineo dell'elevatore
dell'ano e sulle strutture ossee della pelvi.
ANATOMIA CHIRURGICA
DEL PAVIMENTO
PELVICO FEMMINILE
Lo scavo pelvico rappresenta la
porzione inferiore della grande
cavità addomino-pelvica. La pelvi
femminile accoglie gli organi
dell’apparato genitale, le basse vie
urinarie e la parte terminale
dell’intestino.
Le due cavità sono separate
da un piano obliquo che
unisce il margine superiore
del pube all’angolo
vertebro sacrale.
Questo piano viene descritto anche
come
stretto superiore del bacino
Inferiormente la pelvi è delimitata da
un altro piano ad orientamento
irregolare, denominato anche
stretto inferiore della pelvi
che passa dall’apice coccigeo, si
porta verso le tuberosità ischiatiche
e le branche ischio pubiche e
termina verso la parte inferiore della
sinfisi pubica.
La regione anatomica
situata al di sotto dello
stretto inferiore della
pelvi prende il nome di
perineo.
L’apertura inferiore del
piccolo bacino è chiusa dalla
muscolatura striata e dalle
strutture fasciali del
pavimento pelvico.
3 livelli frontali
I 3 “livelli” trasversali
corrispondono anatomicamente a
1.Fascia endopelvica
2.Fascia perineale profonda
3.Fascia perineale superficiale
PELVI OSSEA - COSTITUZIONE
anteriormente:
parte inferiore delle ossa
delle anche: pube, ischio
posteriormente:
sacro, coccige
Legamenti dello scavo
pelvico:
- legamento inguinale
- legamento lacunare
- legamento pettineo
- legamento sacro tuberoso
- legamento sacro iliaco ventrale
- legamento ileo lombare
- legamento di Cooper
- legamento prevertebrale
- legamento sacro spinoso
legamenti vertebro pelvici:
- sacro tuberoso
- sacrospinoso
- ileo lombare
I legamenti sacrospinoso e
sacrotuberoso convergono dalla
grande e piccola incisura
ischiatica dell’osso dell’anca.
LEGAMENTO SACROTUBEROSO
Robustissimo cordone fibroso,
largo e spesso. Origina dalle due
spine iliache posteriori, dai
margini del sacro e del coccige, si
dirige obliquamente in basso e
lateralmente per inserirsi sulle
tuberosità ischiatiche.
I limiti del L. sacrotuberoso non
sono ben netti. Continua con i
piani fibrosi e con l’aponeurosi
dei muscoli limitrofi, si fonde con
il legamento sacro spinoso che è
posto anteriormente.
LEGAMENTO SACRO SPINOSO
E’ posto anteriormente al legamento
sacrotuberoso, ha la forma di una
lamina triangolare, con base diretta in
basso ed inserita sul margine
corrispondente del sacro/coccige e
vertice inserito sulla spina ischiatica. E’
ricoperto dal muscolo pubo coccigeo.
Il legamento sacrospinoso divide lo spazio
delimitato tra il margine posteriore dell’anca
ed il legamento sacrotuberoso in due orfici:
- grande forame ischiatico (superiormente)
- piccolo forame ischiatico (inferiormente)
Quest due orifici stabiliscono una larga
comunicazione fra la cavità pelvica e la
regione glutea.
Attraverso il piccolo forame
ischiatico passano i vasi e nervo
pudendi per dirigersi verso la
fossa ischiorettale.
LEGAMENTO PETTINEO O DI COOPER
E’ localizzato al di sopra della linea
pettinea (cresta ossea che decorre sul
ramo pubico superiore.)
Si inserisce medialmente sul tubercolo
pubico e si dirige lateralmente verso la
linea terminalis (margine inferiore della
fossa iliaca).
LEGAMENTO PREVERTEBRALE
Unisce le superfici anteriori dei
corpi vertebrali lombo-sacrali
- vasi sacrali;
- lamina nervosa presacrale
Muscolo elevatore dell’ano
E’ la più importante
struttura muscolare del
supporto pelvico
Esso è costituito da tre gruppi muscolari:
- M. Pubo coccigeo
- M. Ileo coccigeo
- M. Ischio coccigeo o Coccigeo
Da alcuni autori viene proposta la sua
divisione in due gruppi funzionali:
a) Gruppo
muscoli
b) Gruppo
muscoli
PUBO VISCERALE : formato dai
pubo coccigei
DIAFRAMMATICO: costituito dai
ischio coccigeo e ileo coccigeo.
Inserzione dell’elevatore alla
vagina
La vescica mantiene la sua posizione
lateralmente in modo indiretto, mediato dalla
vagina che a sua volta si attacca all’elevatore
dell’ano. Se i supporti vaginali laterali sono
indeboliti e la fascia pelvica è incapace di
tendersi o rotta, è possibile evidenziare il
DIFETTO PARAVAGINALE.
Effetto funzionale della contrazione degli
elevatori in caso di prolasso del pavimento
pelvico
Functional Reconstruction of the urinary tract and gynaeco urology,
R. Turner Worwick, C. Chapple. Blackwell Publisher, 2002
“Esiste una credenza diffusa, ma
anatomicamente erronea, che la contrazione
dei muscoli del pavimento pelvico possa
ripristinare efficacemente la posizione del
sistema collo vescicale - uretra.
I margini muscolari non solo non hanno
contatti diretti con l’uretra, ma non esercitano
nemmeno una forza in direzione tale da
spingere in alto la base vescicale e la cupola
vaginale.”
Nelle condizioni di un accentuato grado di
descensus vescico -uretro – vaginale, molto al
di sotto i margini dello jato urognitale,
qualsiasi “contrattura vaginale” che la
muscolatura pelvica è in grado di generare non
influenza significativamente nè la posizione
del collo vesciale- uretra nè è in grado di
occludere il lume uretrale.
La contrazione del pubo coccigeo non è
in grado di comprimere direttamente il
lume uretrale perché non esistono fasci
muscolari pubo uretrali tra l’uretra e la
parete vaginale.
L’indubbio beneficio che la riabilitazione
del pavimento pelvico ha sull’incontinenza
urinaria è largamente dovuto al fatto che
l’innervazione dell’elevatore è la
medesima che innerva gli elementi striati
dello sfintere uretrale.
Fascia Endopelvica
e arco tendineo della
fascia pelvica
La fascia endopelvica si estende
dalle pareti pelviche laterali in
direzione mediale dove si condensa
al di sopra del diaframma
urogenitale.
I legamenti pubouretrali
rappresentano una forte connessione
al periostio del pube.
La fascia pelvica si fonde con la
fascia periuretrale e connette come
due ali l’uretra all’arco tendineo a
livello dell’inserzione dell’elevatore
sulla fascia otturatoria.
La fascia pelvica rappresenta il più
importante supporto del collo
vescicale e dell’uretra prossimale.
M. Otturatorio interno
M. Elevatore dell’ano
Arco tendineo della
fascia pelvica
Al di sotto dell’arco tendineo
della fascia pelvica è possibile
riconoscere fibre muscolari
appartenenti al muscolo pubo
coccigeo.
Il muscolo elevatore dell’ano è la più
importante struttura attiva di supporto del
pavimento pelvico.
Legamento
Pubouretrale
Si inseriscono a livello della parte
inferiore della faccia posteriore
(endopelvica) della sinfisi pubica.
Anteriormente formano la porzione
anteriore del legamento pubouretrale
che a sua volta continua con il
legamento sospensore del clitoride.
Il legamento pubo uretrale identificato
nello spazio prevescicale rappresenta la
porzione intrapelvica del complesso di
strutture sottopubiche che supportano i due
terzi distali dell’uretra
Il legamento pubouretrale
si divide in tre porzioni
• Prossimale
• Intermedia
• Distale
L’inserzione del legamento
pubo uretrale divide l’uretra
in due porzioni
INTRAPELVICA
Porzione prossimale
(responsabile della
continenza passiva)
EXTRAPELVICA
Porzione distale
(responsabile della
continenza attiva)
Il cedimento del legamento pubo
uretrale è responsabile della
distorsione dell’asse uretrale.
Legamento
Uretropelvico
Strutture del legamento
uretropelvico:
• COMPONENTE ENDOPELVICA
(fascia endopelvica)
• COMPONENTE VAGINALE
(fascia periuretrale)
Formano una connessione tra l’uretra ed il
collo vescicale da un lato e le pareti
pelviche laterali dall’altro.
Sezionati i legamenti
pubo – uretrali si prepara il
legamento trasversale
dell’uretra
Il preparato ex situ dimostra che gli elementi che congiungono
l’uretra alla parete pelvica sono costituiti da più strutture
anatomiche a formare quello che Raz chiama legamento
uretropelvico
Per affrontare efficacemente qualunque
patologia del pavimento pelvico femminile
occorre conoscere appieno e nel dettaglio l’
anatomia sopra descritta e le sue
implicazioni funzionali. L’urologo è una
figura professionale in grado di associare ad
una conoscenza teorica la dimostrazione
pratica in sala operatoria di tali conoscenze.